為小患者的胰島素治療減負(fù)

患者男性，13歲

主訴

多飲多尿、乏力6個(gè)月，時(shí)發(fā)低血糖1月。

現(xiàn)病史

患者6個(gè)月前出現(xiàn)多飲多尿、乏力，因肺炎誘發(fā)昏迷被送至急診，診斷為酮癥酸中毒。經(jīng)急救病情好轉(zhuǎn)，收入院行抗體檢測(cè)示胰島素自身抗體和谷氨酸脫羧酶抗體陽性，診斷為1型糖尿病，予以胰島素泵治療。一周后血糖控制平穩(wěn)，改為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案，準(zhǔn)予出院?；颊咭?qū)W習(xí)繁忙，認(rèn)為每天注射多次胰島素不方便且時(shí)有遺忘，空腹血糖波動(dòng)在6.5～7.5mmol/L，睡前血糖波動(dòng)在7.0～7.5mmol/L，要求改變治療方案，當(dāng)前胰島素用量為普通人胰島素早、中、晚餐前8U，甘精胰島素睡前16U，現(xiàn)來院就診。

既往史

否認(rèn)其他重大疾病病史。

家族史

否認(rèn)家族遺傳病史。

個(gè)人史

無煙酒等不良嗜好，學(xué)習(xí)繁忙。

體格檢查

血壓120/80mmHg，脈搏84次/分，身高155cm，體重45kg，體重指數(shù)18.7kg/m2；心、肺、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖6.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%。

病例特點(diǎn)

* 少年1型糖尿病患者，因經(jīng)濟(jì)原因無法采用胰島素泵治療。

* 學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重，基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案依從性較差，擬改為預(yù)混胰島素類似物治療。

治療經(jīng)過

將基礎(chǔ)/餐時(shí)方案改為門冬胰島素30，早18U晚18U早晚餐前即刻注射，教育患者及其家長(zhǎng)如何根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素用量和飲食、運(yùn)動(dòng)方面的注意事項(xiàng)。1月后來院復(fù)查，患者表示對(duì)當(dāng)前治療很滿意。血糖監(jiān)測(cè)記錄及胰島素劑量調(diào)整見表1。

治療心得

對(duì)于1型糖尿病患兒，盡管胰島素泵和基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案最符合生理需求，但是在由于各種原因無法推行時(shí)，預(yù)混胰島素類似物每日2次方案是兼顧有效和安全的適宜選擇之一。不過，臨床醫(yī)生在對(duì)兒童患者使用預(yù)混胰島素類似物治療時(shí)，需要特別強(qiáng)調(diào)患兒及家長(zhǎng)的教育和生活方式管理，特別是為防止低血糖，建議患兒下午可適量加餐。

《兒童及青少年糖尿病的胰島素治療指南（2010年版）》指出，糖尿病患兒的初始胰島素劑量為0.5～1.0U/kg·d，部分緩解期兒童每日胰島素總劑量＜0.5U/kg·d，青春期前兒童（部分緩解期外）通常需要0.7～1.0U/ kg·d，青春期兒童常＞1.0U/kg·d，甚至達(dá)2.0U/kg·d。劑量與以下多種因素有關(guān)，包括年齡、體重、發(fā)育階段、糖尿病病程、注射部位的狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)、日常生活、血糖控制情況及有無合并其他疾病等。正確的劑量為使用后可達(dá)到最好的血糖控制（見表2）而不引起嚴(yán)重低血糖，同時(shí)保證患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。需要特別指出的是，對(duì)糖尿病兒童沒有統(tǒng)一和一致的低血糖定義，一般血糖低于3.3～3.9mmol/L就會(huì)引起反調(diào)節(jié)激素的改變。臨床常用＜3.6mmol/L作為低血糖處理的臨界值。如果發(fā)生不能解釋的低血糖，則需要重新評(píng)價(jià)胰島素治療方案

有證據(jù)表明，相比于短效胰島素，速效胰島素類似物不僅可更好地降低餐后高血糖，而且可減少夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)。門冬胰島素是唯一被我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于2歲以上兒童和青少年糖尿病及妊娠糖尿病患者的速效胰島素類似物制劑；而門冬胰島素30可用于10歲及以上的兒童和青少年。對(duì)于臨床上使用自混胰島素治療的患者，諾和銳30也是一個(gè)適宜的替換選擇?？蓽p少自我抽取的劑量誤差。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

表2 兒童和青少年糖尿病患兒血糖控制目標(biāo)

問題

1 ）對(duì)于青春期和青少年期糖尿病患者（13～19歲），推薦的血糖控制目標(biāo)是：

A. 餐前血糖5.0～7.2mmol/L

B. 睡前/夜間血糖5.0～8.3mmol/L

C. 糖化血紅蛋白＜7.5%

D. 如無過多低血糖發(fā)生，糖化血紅蛋白能達(dá)到7%以下更好

2 ）對(duì)于青少年1型糖尿病患者，可選擇的胰島素方案有：

A.基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案

B.自混胰島素每日2次

C.門冬胰島素30每日2～3次

D.持續(xù)皮下胰島素輸注答案提交截止日期為2013年1月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2013年第2期。

活動(dòng)須知

1 、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2

（郵編：100085）《糖尿病天地·臨床》

編輯部（收）。

2 、每期評(píng)選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名）,獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登，獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。

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