文平凡， 易良杰， 陳 洪， 姚志強

(廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院， 廣東 惠州 516001)

復(fù)雜性尿路感染是指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管反流等解剖和功能上的異常，或在慢性腎臟實質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。而復(fù)雜性尿路感染反復(fù)再發(fā)可導(dǎo)致腎功能進行性減退，所以提高復(fù)雜性尿路感染的臨床療效有著很大的實際意義。近5年筆者應(yīng)用知柏地黃湯加減聯(lián)合左氧氟沙星治療復(fù)雜性尿路感染30例，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例病例均為2006年～2011年間在本院住院及門診治療的復(fù)雜性尿路感染患者，隨機分治療組和對照組各30例。治療組：男6例，女24例；年齡16～71歲，平均年齡44歲；其中慢性腎盂腎炎10例，泌尿系結(jié)石12例，慢性前列腺炎4例，糖尿病腎病3例，多囊腎1例。對照組：男7例，女23例；年齡16～75歲，平均年齡46歲；其中慢性腎盂腎炎11例，泌尿系結(jié)石11例，慢性前列腺炎5例，糖尿病腎病3例。2組差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與病例選擇

1.2.1 病例選擇 ①清潔中段尿定量培養(yǎng)含菌量≥105/mL或膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)陽性，2次同為一菌種，藥敏試驗敏感。②有尿路感染的易感因素：如結(jié)石、梗阻、反流、畸形等尿路結(jié)構(gòu)或功能異常。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和1995年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。氣陰兩虛、膀胱濕熱型：癥見病程遷延，小便澀痛、淋瀝、頻急，遇感冒、勞累、房事等加重，倦怠乏力，腰膝酸軟，小腹墜脹，五心煩熱，舌尖紅，舌苔薄白少津，脈沉弱。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 單純性細菌性感染性膀胱炎。

1.3 觀察項目 ①治療前和治療2周，停藥后第1周、第6周、第3個月和半年后分別作清潔中段尿定量或膀胱穿刺定性尿培養(yǎng)及尿常規(guī)。②主要癥狀治療前后積分；免疫血清IgA、IgG、IgM 及補體C3測定：治療前測定1次，治療療程結(jié)束后測定1次。

2 治療方法

對照組：根據(jù)尿培養(yǎng)藥效試驗結(jié)果，優(yōu)先選擇左氧氟沙星，劑量為0.2 g，bid，po，先連用2周為1個療程，然后用低劑量抑菌療法用藥半年。治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用知柏地黃湯加減治療，組方：熟地15 g，山藥15 g，茯苓10 g，山萸肉15 g，丹皮10 g，知母12 g，黃柏15 g，黃芪15 g，車前子15 g，牛膝10 g，萆薢10 g。用法：日1劑，水煎2次，每日上、下午各服1次。連續(xù)服半年以上。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：治療2周和停藥后第1、6周和3個月、半年后尿培養(yǎng)均陰性，癥狀消失，尿常規(guī)正常；有效：治療2周和停藥后第1、6周和3個月后尿培養(yǎng)陰性，癥狀消失，但停藥半年后尿培養(yǎng)陽性，尿常規(guī)有白細胞；無效：治療后和停藥后尿培養(yǎng)均陽性，癥狀無消失，尿常規(guī)異常。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 n(%)

3.2.2 2組患者治療前后證候積分比較 見表2。

表2 2組患者治療前后證候積分比較

3.2.3 2組治療前后免疫血清IgA、IgG、IgM及補體C3的比較 見表3。

表3 2組患者治療前后免疫血清IgA、IgG、IgM及補體C3比較

4 討論

復(fù)雜性尿路感染是尿路感染中一種特殊的臨床類型，有的學(xué)者將其作為一獨立的分型[1]，是指患者有泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常，如尿路結(jié)石、梗阻、反流或畸形等易感因素而發(fā)生的尿路感染。西醫(yī)對復(fù)雜性尿路感染的治療主要是去除復(fù)雜因素，積極治療原發(fā)病，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌作用較強的藥物，提高機體抵抗力等。雖然近年來抗菌素發(fā)展較快，但復(fù)雜性尿路感染的發(fā)病率復(fù)發(fā)率仍無明顯下降，其癥狀反復(fù)發(fā)作，病情遷延，易于復(fù)發(fā)[2]。而且長期使用抗生素類藥物可使患者免疫力低下，進而增加發(fā)病率及復(fù)發(fā)率，形成惡性循環(huán)。

本病按中醫(yī)辨證屬“淋證—勞淋”范疇，其病因病機古代文獻認為是“腎虛而膀胱熱”。《景岳全書》指出：“淋之為病，小便痛澀滴瀝，欲去不去，欲止不止故也。”《諸病源侯論·淋病諸候》指出：“勞淋者，其狀，尿留莖內(nèi)，數(shù)起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也?！薄爸T淋，由腎虛而膀胱熱故也”。“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而澀，則淋漓不宣”。現(xiàn)代文獻對此認識也基本一致，并認為復(fù)雜性尿路感染多屬正虛邪戀、虛實挾雜之證。由于濕熱之邪反復(fù)侵襲人體，屢傷正氣，導(dǎo)致臟腑功能不斷受損，或正氣不足，機體反復(fù)遭受濕熱病邪的滋擾，濕熱傷及腎氣、腎虛膀胱濕熱不除形成正虛邪實互為因果，病情周而復(fù)始，反復(fù)遷延的不良局面。因此，本法選擇氣陰兩虛、膀胱濕熱之證型為納入標(biāo)準(zhǔn)，抓住本病證候的關(guān)鍵，對臨床有普遍意義。

引起尿路感染最常見的致病菌是革蘭氏陰性菌，其中大腸桿菌占急性尿感的80%～90%，其次是副大腸桿菌，變形桿菌，克雷白桿菌和綠膿桿菌，復(fù)雜性尿路感染多由糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌和綠膿桿菌引起。左氧氟沙星是為氧氟沙星的左旋體，其抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍，具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，對上述復(fù)雜性尿路感染的多種致病菌均有較好的抗菌作用，所以優(yōu)先選擇，如尿培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果不敏感時，才選其它抗菌素。

知柏地黃湯由六味地黃湯加知母、黃柏組成，六味地黃湯中用熟地滋陰補腎為主，輔以山萸肉養(yǎng)肝補腎，山藥健脾益陰，三藥合用三陰并補，君臣相助，滋陰補腎養(yǎng)肝健脾。配以澤瀉清泄腎火并利尿祛濕，丹皮清泄肝火制山萸肉之溫，茯苓健脾利濕助山藥補益脾氣，共為佐使藥，六味合用，滋陰補腎不留邪，清熱利濕不傷正，補中有利，寓利于補。黃芪補氣升陽，利水消腫，意在治本，與六味地黃湯合用，可氣陰并補，現(xiàn)代藥理研究表明六味地黃湯有提高人體的免疫功能和保護肝腎功能的作用[3]。黃芪有增強免疫功能、保肝、改善腎功能、利尿等作用，對于腎病綜合癥、慢性腎炎、急慢性腎功能衰竭等多種腎臟疾患均有一定的療效[4]。方中知母清熱瀉火滋陰；黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；車前子利尿通淋；萆薢利濕祛濁；牛膝利尿通淋，引熱下行，使?jié)駸嵫?jīng)而出，五藥合用，下焦?jié)駸峥沙??？v觀全方，氣陰雙補，濕熱并除，可謂標(biāo)本兼治。結(jié)果顯示，治療組治療后臨床療效明顯提高，臨床癥狀改善明顯，免疫指標(biāo)較前上升，綜合療效明顯優(yōu)于對照組。這可能是本方提高了左氧氟沙星等抗菌素清除膀胱濕熱的抗菌能力，同時提高了機體的免疫能力和減少尿路感染中的細菌對抗菌素的耐藥性等多個環(huán)節(jié)作用的結(jié)果。

總之，本方具有抗菌利尿和提高機體免疫作用，與左氧氟沙星等抗生素配合使用，可起到協(xié)同增效作用，且用藥簡單，便于門診追蹤觀察，醫(yī)療費用低，對復(fù)雜性尿路感染有一定的實用價值，值得臨床推廣。

[1]王鋼.現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[2]陳楠，陳曉農(nóng).復(fù)雜性尿路感染的診斷與治療[J].中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(9)：522～523.

[3]孫傳花，杜毅.六味地黃丸的組方解讀及臨床應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2010，25(9)：1722～1724.

[4]肖敏，樊均明.黃芪在腎臟疾病治療中的作用機制[J].西部醫(yī)學(xué)，2009，21(3)：474～475.