胡祥華 周利民 張文偉

(麗水市中心醫(yī)院,浙江 麗水 323000)

腎細(xì)胞癌是腎臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤,早期癥狀隱匿,發(fā)現(xiàn)時多為中晚期,預(yù)后較差。隨著多層螺旋CT(multi-slice CT,MSCT)檢查的普及,尤其是多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描和三維重建技術(shù)的應(yīng)用,腎細(xì)胞癌術(shù)前診斷準(zhǔn)確率越來越高。本文回顧性分析27例腎細(xì)胞癌的多層螺旋CT表現(xiàn),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年5月～2008年5月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的27例腎細(xì)胞癌患者,其中男15例,女12例,年齡 30～73歲,平均(54±2.4)歲。臨床表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛及腹部包塊11例,無痛性肉眼血尿4例。無癥狀健康體檢時發(fā)現(xiàn)12例。27例腎細(xì)胞癌病理診斷為透明細(xì)胞癌22例,乳頭狀細(xì)胞癌2例,嫌色細(xì)胞癌3例。

1.2 方法 全部病例均作多層螺旋CT平掃和多期增強(qiáng)掃描。使用西門子SOMATOM sensation 4四層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描,掃描參數(shù)為120kV,360mA,準(zhǔn)直2.5mm,重建層厚5.0mm,重建間隔5.0mm。皮質(zhì)期重建層厚3.0mm、重建間隔1.5mm,21例皮髓質(zhì)期原始圖像經(jīng)工作站進(jìn)行多層面重建技術(shù)(multiplanar reconstruction,MPR)。掃描范圍包括兩側(cè)腎臟及病灶,先平掃,然后前臂靜脈高壓注射優(yōu)維顯80～100mL,注射流率3～3.5mL/s。對比劑注射后24～30秒、60～65秒、100～120秒分別進(jìn)行皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期掃描。

2 結(jié) 果

27例腎細(xì)胞癌病灶位于右腎15例,左腎12例。腎臟上極6例,中極11例,下極10例。腫塊最小者約1.2cm×1.3cm×2.0cm,最大者約4.5cm×6.7cm×7.9cm,其中腫塊長徑≤3.0cm者7例,長徑＞3cm者中腫塊突出腎輪廓外12例,位于腎實(shí)質(zhì)僅腎包膜稍隆起8例。其中透明細(xì)胞癌22例,乳頭狀細(xì)胞癌2例,嫌色細(xì)胞癌3例。3種類型腎癌CT平掃腫塊主要表現(xiàn)為等、低或高低混雜密度,CT值11.0～72.0HU。增強(qiáng)掃描CT值,透明細(xì)胞癌皮髓質(zhì)期81.6～123.8HU,實(shí)質(zhì)期69.5～125.0HU,排泄期51.3～89.2HU(圖1～3);乳頭狀癌皮髓質(zhì)期76.1～101.4HU,實(shí)質(zhì)期 68.4～87.3HU,排泄期54.2～79.0HU;嫌色細(xì)胞癌皮髓質(zhì)期 75.0～106.4HU,實(shí)質(zhì)期 65.8～94.2HU,排泄期 54.2～73.5HU。增強(qiáng)掃描各期,透明細(xì)胞癌的CT值均高于乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌。但乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌的CT值在增強(qiáng)掃描各期均無明顯差異。22例透明細(xì)胞癌中13例病灶內(nèi)見囊變壞死的低密度區(qū),1例顯示高密度出血灶,其余病例均為混雜密度。MPR均顯示腫塊位于腎實(shí)質(zhì)(圖2),1例腫塊內(nèi)見鈣化(圖3)。腹主動脈周圍淋巴結(jié)腫大2例。27例腎細(xì)胞癌中,術(shù)前多層螺旋CT診斷正確23例,4例誤診為腎血管平滑肌脂肪瘤。

圖1 左腎透明細(xì)胞癌。(a)平掃腫塊主要表現(xiàn)為等密度(箭)。多期增強(qiáng)掃描:(b)皮質(zhì)期腫塊呈均勻強(qiáng)化,接近腎皮髓質(zhì)強(qiáng)化(箭);(c)實(shí)質(zhì)期腫塊持續(xù)強(qiáng)化,但低于腎皮髓質(zhì)強(qiáng)化(箭);(d)排泄期病灶強(qiáng)化程度明顯下降(箭)。

圖2 左腎透明細(xì)胞癌。(a)增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期腫塊內(nèi)見囊變壞死的低密度區(qū)(箭);(b)冠狀位MPR腫塊與腎皮質(zhì)相連(箭)。

圖3 右腎透明細(xì)胞癌。(a)平掃示腫塊(箭)內(nèi)見結(jié)節(jié)狀鈣化(短箭);(b)囊變壞死、出血區(qū)無強(qiáng)化(箭)。

3 討 論

腎細(xì)胞癌占腎臟原發(fā)性腫瘤的75%～85%,其中男性發(fā)病率較高,以50歲以上患者多見。大多數(shù)為單側(cè)單發(fā),極少數(shù)為雙側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)主要有腎區(qū)疼痛,可有血尿及腹部包塊,少數(shù)臨床上無任何不適癥狀,體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。腎細(xì)胞癌臨床上比較常見的有透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌、多房囊性腎細(xì)胞癌等10種亞型,其中又以透明細(xì)胞癌最常見[1]。本組27例腎細(xì)胞癌中,病理診斷為透明細(xì)胞癌22例,乳頭狀細(xì)胞癌2例,嫌色細(xì)胞癌3例。

臨床上隨著CT、MRI、US的廣泛應(yīng)用,越來越多的腎細(xì)胞癌能在術(shù)前作出正確診斷,尤其是螺旋CT的應(yīng)用[1-2]。腎細(xì)胞癌的強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度對其亞型的鑒別診斷具有重要價值。Kim等[3]研究認(rèn)為強(qiáng)化方式是鑒別腎細(xì)胞癌最有效的參數(shù),尤其是鑒別透明細(xì)胞癌與其他類型,在皮髓質(zhì)期與排泄期透明細(xì)胞癌強(qiáng)化均高于非透明細(xì)胞癌,強(qiáng)化程度皮質(zhì)期超過84HU且排泄期超過44HU的腫瘤多為透明細(xì)胞癌。透明細(xì)胞癌大多血供豐富,血流量大且流速快,所以實(shí)質(zhì)期瘤體強(qiáng)化迅速減退,循環(huán)時間短,便形成富血供腎癌這種“快進(jìn)快退”的表現(xiàn)[4]。因此CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為腫瘤皮質(zhì)期呈明顯均勻強(qiáng)化,CT值可增加40HU,部分病灶強(qiáng)化程度高于腎實(shí)質(zhì)。實(shí)質(zhì)期、腎盂期病灶強(qiáng)化程度明顯下降,與腎皮髓質(zhì)強(qiáng)化形成鮮明對比,呈低密度。透明細(xì)胞癌病理檢查?？梢姵鲅?、壞死,組織學(xué)呈富血管網(wǎng)及小泡狀結(jié)構(gòu),故CT常表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化或周邊強(qiáng)化為主。本組22例透明細(xì)胞癌21例多層螺旋CT表現(xiàn)與此相符。乳頭狀腎癌惡性程度較透明細(xì)胞癌低,但比嫌色細(xì)胞癌高,其起源于近曲小管或遠(yuǎn)曲小管,腫瘤常有出血、壞死、囊變及明顯纖維假包膜,大部分呈乳頭狀結(jié)構(gòu),且血供少[5]。故CT增強(qiáng)掃描呈不均勻或較均勻輕中度強(qiáng)化。其在皮質(zhì)期強(qiáng)化不明顯,而在實(shí)質(zhì)期卻能清楚顯示,所以實(shí)質(zhì)期掃描發(fā)現(xiàn)小病灶的敏感性非常高。本組乳頭狀細(xì)胞癌2例均符合上述表現(xiàn)。嫌色細(xì)胞癌惡性程度較低,腫瘤不易發(fā)生出血壞死及囊變,其內(nèi)質(zhì)地多較均勻,切面均一、無出血壞死、呈實(shí)性生長,故在CT上多表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。本組3例嫌色細(xì)胞癌中2例與此相符。腎細(xì)胞癌主要借助血液循環(huán)轉(zhuǎn)移,很少通過淋巴道轉(zhuǎn)移,因此淋巴結(jié)腫大較少見[6]。本組27例中淋巴結(jié)腫大2例,位于腹主動脈周圍。腎細(xì)胞癌主要需與腎血管平滑肌脂肪瘤、高密度腎囊腫、腎轉(zhuǎn)移瘤、腎盂腎癌相鑒別。腎血管平滑肌脂肪瘤含有血管、平滑肌、脂肪等多種成分,典型者有多層螺旋CT顯示瘤內(nèi)鈣化和脂肪密度而被確診,少數(shù)脂肪含量少而以血管、平滑肌為主者難以與腎細(xì)胞癌鑒別,但腎血管平滑肌脂肪瘤強(qiáng)化較均勻,實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度較腎細(xì)胞癌高,有利于鑒別。另外,唐光健等[6]認(rèn)為“杯口征”與“劈裂征”對于腎血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的鑒別診斷有一定的臨床意義。本組4例誤診為腎血管平滑肌脂肪瘤者是由于腫瘤實(shí)質(zhì)密度較均勻,增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化以實(shí)質(zhì)期明顯。高密度腎囊腫多由于囊腫內(nèi)出血或感染所致。對于高密度腎囊腫,多數(shù)病變不強(qiáng)化是與腎癌的重要鑒別點(diǎn)。MSCT平掃CT值20HU以下考慮囊腫,大于20HU可能為腫瘤[7]。腎轉(zhuǎn)移瘤往往多發(fā),有原發(fā)腫瘤病史,單發(fā)及無原發(fā)腫瘤病史者難以與腎細(xì)胞癌鑒別。病灶邊緣不清、周邊強(qiáng)化明顯有利于腎轉(zhuǎn)移瘤的診斷。腎盂癌病灶大部位于腎盂內(nèi),動脈期強(qiáng)化不明顯、腎盂期顯示充盈缺損及合并腎積水。

多層螺旋CT掃描獲得的原始圖像可在工作站進(jìn)行多種圖像后處理技術(shù),MPR圖像的優(yōu)勢是可任意軸向和角度旋轉(zhuǎn),多方位觀察,MPR冠、矢狀位影像比標(biāo)準(zhǔn)軸位影像更有助于對解剖的理解,能直觀反映腫塊表面、內(nèi)部及其周圍情況,可明顯提高腎細(xì)胞癌的檢出率和定性、定位診斷率。

[1] 徐春玲,周勝利,吳華連,等.螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描在腎細(xì)胞癌亞型診斷中的價值.放射學(xué)實(shí)踐,2008,23(1):54

[2] 程偉中,曾蒙蘇,張沂南,等.螺旋CT對腎細(xì)胞癌亞型的鑒別診斷價值.放射學(xué)實(shí)踐,2008,23(3):289

[3] Kim JK,Kim TK,Ahn H J,et al.Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans.AJR,2002,178(6):1499

[4] 曾清華,張春紅,張宇.螺旋CT多期掃描在診斷小腎癌中的應(yīng)用.放射學(xué)實(shí)踐,2005,20(3):237

[5] 韓希年,彭令榮,劉光華,等.乳頭狀腎細(xì)胞癌的CT和MRI診斷.放射學(xué)實(shí)踐,2005,20(5):401

[6] 唐光健,許燕.腎血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的CT鑒別診斷.中華放射學(xué)雜志,2004,38(10):1090

[7] 古杰洪,莫蕾,王海林.MSCT多期掃描在早期腎癌診斷中的應(yīng)用價值.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,17(8):452