陳桂生

(廣西柳江縣人民醫(yī)院普外科，柳江縣 545100)

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的比較分析

陳桂生

(廣西柳江縣人民醫(yī)院普外科，柳江縣 545100)

胃十二指腸潰瘍穿孔;腹腔鏡;開(kāi)腹;潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，其起病急驟、進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時(shí)可引起急性彌散性腹膜炎、感染性休克等，處理不及時(shí)或不當(dāng)可危及生命。外科手術(shù)仍是胃十二指腸潰瘍穿孔的主要治療方法。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在胃腸外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并在操作性、安全性及有效性等方面逐漸得到認(rèn)可。我們對(duì)2006年4月至2012年3月采用腹腔鏡治療40例十二指腸潰瘍穿孔患者，并與同期行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的42例患者進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將82例胃十二指腸潰瘍穿孔患者隨機(jī)分為腹腔鏡組(40例)和開(kāi)腹手術(shù)組(42例)。腹腔鏡組40例中，男 31例，女 11例;年齡 22～49歲，平均(35.62±7.85)歲;潰瘍穿孔至手術(shù)時(shí)間 1 ～ 48 h，平均(6.31±2.57)h，其中≤24 h 13 例、＞24 h 27 例，胃穿孔23例、十二指腸球部穿孔17例。開(kāi)腹手術(shù)組42例中，男29例，女13例，年齡20～50歲，平均(36.65±9.14)歲;潰瘍穿孔至手術(shù)時(shí)間2～72 h，平均(6.62±3.16)h，其中≤24 h者14例、＞24 h者28例;胃穿孔22例，十二指腸球部穿孔20例。兩組患者在性別、年齡、潰瘍穿孔至手術(shù)時(shí)間、穿孔部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采取氣管插管全麻，術(shù)前常規(guī)留置胃管和導(dǎo)尿管。腹腔鏡組采用四孔法，建立氣腹采取臍下戳孔10 mm，氣腹壓力10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar全面探查腹腔。主操作孔為劍突下或偏

左側(cè)，置入10 mm trocar;副操作孔分別為右鎖骨中線肋緣下3 cm及右腋前線臍上2 cm處，各置入5 mm trocar。先將腔內(nèi)積液用吸引器吸出，分離黏連、牽開(kāi)臟器后找到潰瘍穿孔部位，以2-0可吸收線縫合數(shù)針關(guān)閉穿孔，滿(mǎn)意后用周?chē)缶W(wǎng)膜覆蓋縫合處，必要時(shí)可在穿孔及周?chē)可仙锏鞍啄z粘。然后用大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆、腹腔至沖洗液清潔。放置腹腔引流管自穿孔處引出。解除氣腹后退出trocar，引流管固定，戳孔不縫合或縫合1針。開(kāi)腹手術(shù)組取上腹正中或右上腹直肌約10 cm切口，逐層進(jìn)腹找到穿孔部位，直視下可吸收線全層間斷縫合，穿孔處以大網(wǎng)膜覆蓋，徹底沖洗腹腔后放置引流管，關(guān)腹。兩組術(shù)后均采取禁食、預(yù)防感染、補(bǔ)液、抑酸及持續(xù)維持減壓等相同處理。

1.3 觀察項(xiàng)目 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥等。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較 腹腔鏡組術(shù)后無(wú)1例需鎮(zhèn)痛治療，開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后14例需鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛率為33.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.078，P=0.000)。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛、肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于或低于開(kāi)腹手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)情況比較 (±s)

表1 兩組各觀察指標(biāo)情況比較 (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間(d) 住院天數(shù)(d) 住院總費(fèi)用(元)腹腔鏡組 40 71.36 ±18.24 25.51 ±7.48 2.2 ±1.0 5.93 ±1.468135.62 ±755.29開(kāi)腹組 42 62.48 ±16.72 56.39 ±14.27 3.4 ±1.2 7.88 ±2.15 5924.46 ±619.57 t值 3.267 5.816 3.155 4.916 9.734 P值0.042 0.029 0.044 0.035 0.006

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡組發(fā)生術(shù)后出血、切口感染和腹腔膿腫各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%(3/40);開(kāi)腹手術(shù)組發(fā)生術(shù)后切口感染3例，術(shù)后出血2例，腸梗阻1例，腹腔膿腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.04%(8/42)。開(kāi)腹手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.352，P=0.125)。

3 討論

胃十二指腸潰瘍的發(fā)生主要與各種因素包括胃酸分泌過(guò)多、胃黏膜屏障受損、幽門(mén)螺桿菌感染和神經(jīng)因素等有關(guān)［1］，容易伴發(fā)急性胃十二指腸潰瘍穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)各種治療消化性潰瘍的高效藥物如H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、抗幽門(mén)螺桿菌藥物及胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用，使得大部分消化道潰瘍穿孔手術(shù)患者無(wú)需行胃大部分切除術(shù)，而僅需治療潰瘍的并發(fā)癥［2］。有報(bào)道在潰瘍穿孔時(shí)如均行胃大部分切除或迷走神經(jīng)切斷手術(shù)等徹底性手術(shù)［3］，會(huì)給約30%慢性潰瘍和82%的急性潰瘍的患者帶來(lái)不必要的較大創(chuàng)傷。胃十二指腸潰瘍穿孔發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快，單純縫合修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、病死率低等優(yōu)點(diǎn)而成為主要處理手段［4］，而腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)隨著腔鏡技術(shù)的不斷完善而得到廣泛推廣，微創(chuàng)性是其最吸引人的地方。

除了腹腔鏡手術(shù)共有的禁忌證包括合并休克、明顯腸管擴(kuò)張、嚴(yán)重肺氣腫等以及身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)和胃部癌性穿孔、幽門(mén)梗阻的患者外，幾乎所有胃十二指腸潰瘍穿孔均可行腹腔鏡下潰瘍穿孔術(shù)［5］，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)切口更小、對(duì)內(nèi)環(huán)境影響和打擊輕微、術(shù)后并發(fā)癥更少，在熟練掌握腔鏡操作的情況下，腹腔鏡對(duì)局部術(shù)野的顯示清晰度與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異［6］，甚至更優(yōu)。另外腹腔鏡手術(shù)無(wú)需進(jìn)入腹腔而免除了臟器在空氣中的暴露，因此腸道刺激小、術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組在術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、住院天數(shù)等方面明顯優(yōu)于同期開(kāi)腹手術(shù)組(P ＜0.05)，與劉強(qiáng)等［7，8］報(bào)道一致，但腹腔鏡組手術(shù)耗時(shí)比開(kāi)腹手術(shù)組更長(zhǎng)(P＜0.05)，可能與我們?cè)陂_(kāi)展該手術(shù)初期的操作嫻熟不足有關(guān)。

總之，在遵循適應(yīng)證和掌握手術(shù)技巧的前提下，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)可取得與開(kāi)腹手術(shù)相同的治療效果，且更體現(xiàn)微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，同時(shí)腔鏡手術(shù)要求術(shù)者對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況有一定的預(yù)測(cè)能力，這需要對(duì)腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的充分了解以及長(zhǎng)期的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。

［1］ 李 升.腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的研究進(jìn)展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(5):456 －458.

［2］ 沈 葉，顧建萍，周聯(lián)明，等.腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(14):1890 －1891.

［3］ Busic Z，Servis D，Slisuric F，et al.Laparoscopic repair of perforated peptic duodenal ulcer［J］.Coll Antropol，2010，34(1):279 －281.

［4］ 石一峰，何永越，萬(wàn)德炎，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)36 例的體會(huì)［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2010，10(2):92 －93.

［5］ 楊演清，林木青，余 強(qiáng)，等.腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(1):57 －58.

［6］ 陳銳鋒，王芝鈞，鐘隆柱，等.腹腔鏡與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效比較［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，10(1):29－30.

［7］ 劉 強(qiáng)，羅海平，楊興龍，等.腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床觀察［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，30(14):2912 －2915.

［8］ 王 慶，崔恒官，徐偉強(qiáng)，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的比較研究［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17(5):665－666.

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2012-06-20)