袁明武 張 明 潘 江

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第四附院骨科，柳州市 545005;2北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京市 100020)

鋼纜+鎖定鋼板系統(tǒng)治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后Vancouver B1型假體周圍骨折

袁明武1張 明1潘 江2

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第四附院骨科，柳州市 545005;2北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京市 100020)

鋼纜;鎖定鋼板系統(tǒng);全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);Vancouver B1型;假體周圍骨折

在我國(guó)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的病人逐漸增長(zhǎng)，隨著術(shù)后患者活動(dòng)量的增加，生存期的延長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折發(fā)生的可能性隨之增加，處理困難，易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，THA術(shù)后假體周圍骨折已經(jīng)成為歐洲全髖翻修的第三大原因［1］，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道THA術(shù)后并發(fā)假體周圍骨折發(fā)生率為 0.1% ～21%［2］。我院從 2006年 3月至2010年12月對(duì) 6例 THA術(shù)后并發(fā)假體周圍骨折(Vancouver分型B1型，假體未松動(dòng))采用鋼纜+鎖定鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2010年12月我科行THA手術(shù)病例約400例，共出現(xiàn)6例THA術(shù)后Vancouver分型B1型假體周圍骨折患者，使用的均是生物型假體，假體未松動(dòng)，應(yīng)用鋼纜 +鎖定鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定(Zimmer提供)。Vancouver分型:A型為大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子骨折;B型為假體范圍內(nèi)的骨折:B1型假體未松動(dòng)，B2型有假體松動(dòng)無(wú)骨量丟失，B3型假體松動(dòng)并骨量丟失明顯;C型為假體以遠(yuǎn)骨折。本組所選病例為B1型?；颊咂骄挲g67歲(51～70歲)，男性2例，女性4例。全部為新鮮骨折，手術(shù)距受傷時(shí)間平均5 d(2～12 d)，骨折外因?yàn)樽孕兴?例、重度骨質(zhì)疏松1例。手術(shù)均采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。平均手術(shù)時(shí)間80 min(70～90 min)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d和預(yù)防VTE藥物2周。所有獲訪患者分別于手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行復(fù)查隨訪，每次復(fù)查均拍患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片以了解骨折愈合情況和內(nèi)固定物位置。最終隨訪時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)Harris評(píng)分問(wèn)卷對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)應(yīng)用VAS(visual analog scale)評(píng)分法(0為完全不痛，10為嚴(yán)重疼痛)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況?？傮w滿意度根據(jù)HSS評(píng)分:75以上為優(yōu)，50～75為良，50以下為差。

1.2 手術(shù)方法 病人取聯(lián)合麻醉或全麻，仰臥位，臀部墊高，取股骨上段外側(cè)入路，切開(kāi)闊筋膜，直接劈開(kāi)股外側(cè)肌，暴露骨折端，檢查假體是否松動(dòng)，持骨器維持復(fù)位，置入已連接鋼纜的鎖定鋼板(鋼板長(zhǎng)度以超過(guò)假體遠(yuǎn)端2個(gè)股骨直徑為宜)，遠(yuǎn)端螺釘雙皮質(zhì)骨固定，近端單皮質(zhì)+鋼纜固定，用C臂復(fù)查位置好即可置管引流關(guān)閉傷口。如固定牢固，術(shù)后盡早開(kāi)始在有限負(fù)重下行功能鍛煉，麻醉清醒后即指導(dǎo)病人開(kāi)始包括踝泵、肌肉等長(zhǎng)收縮、髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)等功能鍛煉。術(shù)后第二天拔除引流，鼓勵(lì)拄雙拐下地，穿彈力梯度襪預(yù)防血栓形成，抗炎3 d，抗凝2周。術(shù)后復(fù)查X線有骨痂生成即可逐漸過(guò)度到完全負(fù)重。

2 結(jié)果

手術(shù)切口長(zhǎng) 20～30 cm，平均 22 cm;術(shù)中失血量150～400 mL，平均 200mL;平均手術(shù)時(shí)間 80min(70～90 min)。骨折均在術(shù)后8～12周內(nèi)初步愈合。術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍見(jiàn)表1?；颊咦罱K隨訪時(shí)未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合以及假體松動(dòng)。6例隨訪3～15個(gè)月，平均隨訪6個(gè)月，功能恢復(fù)依據(jù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分達(dá)80.6～96.5，優(yōu)良率 90%，VAS 評(píng)分平均為1.26±0.13(0 ～2.5)。見(jiàn)表2。

表1 THA假體周圍骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

表2 THA假體周圍骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

典型病例:患者，男，65歲，既往患左下肢小兒麻痹，左股骨頸骨折THA術(shù)后10個(gè)月，左髖摔傷致股骨假體周圍骨折(Vancouver分型B1型)，傷后5 d在聯(lián)合麻醉下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，使用Zimmer的鋼纜+鎖定鋼板系統(tǒng)。

3 討論

3.1 發(fā)病概況及原因 THA術(shù)后假體周圍骨折在臨床上頗具挑戰(zhàn)性，骨折的發(fā)生率各家的報(bào)道不一。最大樣本報(bào)道的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率為1%，翻修術(shù)后為4%。另有文獻(xiàn)報(bào)道初次THA中行骨水泥型固定的發(fā)病率為 0.1% ～1%，生物型固定的 5.4%［3～5］。目前普遍認(rèn)為股骨假體周圍骨折的發(fā)生率與多種因素有關(guān)，較公認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、創(chuàng)傷、固定方式、假體松動(dòng)、翻修、骨溶解、術(shù)前疾病、骨質(zhì)疏松、假體類型和手術(shù)技術(shù)等有關(guān)［6］。筆者認(rèn)為骨折與股骨假體內(nèi)在應(yīng)力集中關(guān)系密切，本文所引用的典型病例既往患左下肢小兒麻痹，THA術(shù)后側(cè)位片顯示假體遠(yuǎn)端與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸，應(yīng)力集中傳導(dǎo)，再加上患肢廢用性的骨質(zhì)疏松，輕微外力即可導(dǎo)致骨折。最常見(jiàn)的假體周圍骨折原因是微小的表面創(chuàng)傷，骨折88%由此引起，大的創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折僅為8%。未發(fā)現(xiàn)的骨溶解是另外一個(gè)危險(xiǎn)因素。骨折發(fā)生后處理困難，當(dāng)然最好是預(yù)防其發(fā)生，筆者認(rèn)為假體遠(yuǎn)端中置游離放置是較理想的。

3.2 處理的難點(diǎn)及常用方法 治療難度較大在于:①多數(shù)病人為高齡者，基礎(chǔ)病多，骨折愈合能力差;②固定困難，不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方式難以有效固定，甚至導(dǎo)致假體松動(dòng)而需使用翻修假體，帶來(lái)翻修可能引起的問(wèn)題，治療常用方法包括:普通的鋼板螺釘固定、單純鋼絲或鋼纜環(huán)扎固定、鋼板鋼纜固定及異體皮質(zhì)骨表面移植環(huán)扎固定等。普通鋼板螺釘?shù)牟蛔阒幨墙寺葆斝璐┻^(guò)骨水泥，這容易使假體周圍骨水泥套的整體穩(wěn)定性受到影響，發(fā)生假體下沉;如果是非骨水泥固定的假體，則假體與骨皮質(zhì)之間結(jié)合緊密，沒(méi)有足夠的空間容納螺釘，或因局部骨質(zhì)量差、骨質(zhì)疏松、螺釘不能與骨緊密咬合，達(dá)不到固定要求。單純鋼絲或鋼纜環(huán)扎固定除單獨(dú)用于A型骨折或預(yù)防性應(yīng)用外，多與其他方法相結(jié)合，如鋼板、異體皮質(zhì)骨等，其單獨(dú)應(yīng)用的固定效果差［7］。有人使用多塊異體皮質(zhì)骨作為生物鋼板對(duì)骨折移植環(huán)扎固定或記憶鋼板環(huán)抱固定，這不失為一個(gè)有效的解決方案，但皮質(zhì)骨及環(huán)抱器的植入需廣泛剝離軟組織，局部血運(yùn)受破壞，影響骨折愈合［8］，皮質(zhì)骨移植適用于骨量缺失明顯的病人，對(duì)Vancouver分型B1型無(wú)此必要。筆者之所以選用鋼板鋼纜固定系統(tǒng)，其可取之處在于其遠(yuǎn)端用雙側(cè)皮質(zhì)骨螺釘固定，近端假體周圍用鋼纜固定，既不對(duì)骨水泥套造成損害，也不要求局部質(zhì)量及容納螺釘?shù)目臻g，而且覆蓋假體尖端，避免出現(xiàn)應(yīng)力集中區(qū)，近端鋼纜穿過(guò)鋼板并有專項(xiàng)工具緊縮，固定可靠，不會(huì)滑動(dòng)。Dennis等［9，10］報(bào)道鋼板、近端線纜和遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)螺釘，較雙側(cè)皮質(zhì)骨條植骨加線纜固定堅(jiān)強(qiáng)。Duncan等［11］報(bào)道采用鋼板鋼纜固定的方法治療股骨假體周圍骨折也取得了優(yōu)良的臨床治療效果，骨折達(dá)到或接近100%的愈合。

總之THA術(shù)后假體周圍骨折的處理難度較大，但正確評(píng)估骨折類型、選擇合理方案，能夠使患者達(dá)到無(wú)痛、關(guān)節(jié)功能良好、活動(dòng)范圍可滿足的要求。本文病例數(shù)不多，未討論Vancouver分型B2～B3型的治療方法，病例的后期療效還需長(zhǎng)期的隨訪觀察。

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