黎 琦 石宏斌 張 勁 廖 兵

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530022))

長期中心靜脈導管與動靜脈內(nèi)瘺在血液透析應(yīng)用中的對比分析

黎 琦 石宏斌 張 勁 廖 兵

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530022))

目的對比長期中心靜脈導管(CVC)與動靜脈內(nèi)瘺(AVF)在血液透析中的臨床使用價值。方法選擇該院帶滌綸套雙腔中心靜脈導管(Bard)(CVC組)與動靜脈內(nèi)瘺透析(AVF組)病人，各40例，觀察兩組血管通路的使用壽命及并發(fā)癥，比較透析前后腎功能，計算Kt/V和尿素下降率來評價透析充分性，觀察兩組病人的血管栓塞和感染的發(fā)生情況。結(jié)果CVC組原發(fā)病以糖尿病腎病、高血壓腎病多見，AVF組以慢性腎炎多見，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。AVF的使用壽命較CVC長(P＜0.01)，障礙率AVF組較CVC組明顯減少(P＜0.05)。血管通路并發(fā)癥:AVF組8例，其中3例AVF血栓形成，1例AVF感染，4例AVF瘢痕硬結(jié);CVC組15例，其中11例為導管相關(guān)性感染(糖尿病腎病7例，非糖尿病腎病4例)，2例導管內(nèi)血栓形成，1例導管外纖維蛋白鞘形成，1例導管壁出現(xiàn)裂縫，導管相關(guān)性感染發(fā)生在導管留置2年以上9例，2年以下2例。兩組病人Kt/V均＞1.2，尿素下降率＞70%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論AVF使用壽命長，感染機會少，為透析血管通路的首選。對于自身血管條件不好不能行AVF的患者，CVC是較好的選擇，預(yù)防導管相關(guān)性感染是導管功能維護的重要條件，CVC組與AVF組比較可達到充分透析。

長期中心靜脈導管;動靜脈內(nèi)瘺;血液透析

肢體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulas，AVF)是最常用且有效的血液透析(hemodialysis，HD)血管通路，但對不能建立AVF的患者，常需要用帶滌綸套的長期血透中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)建立血管通路，但留置時間延長或使用不當均會因管腔阻塞或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染引起導管失功，危及導管的使用和患者的生命。同時，導管會增加再循環(huán)血量，從而降低HD效果。本文通過對比兩類血管通路對HD患者的長期影響，探討其在臨床中的使用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在我院用帶滌綸套雙腔CVC建立血管通路的HD患者(CVV組)和肢體AVF建立血管通路1年以上的HD 患者各40例(AVF組)。血BUN 12.8～58.0 mmol/L，SCr 450～2280 μmol/L，其中男 37例，女 43例，年齡25～85歲。原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病20例，其他6例。

1.2 方法 CVC組用Bard帶滌綸套(CUFF)雙腔導管(14.5Fr×36 cm)，由固定手術(shù)人員采用 Seldinger置管技術(shù)，置管部位均首選右頸內(nèi)靜脈［1］，并在右頸肩部建立弧形皮下隧道，出口位于右鎖骨中外1/3處下方1 cm，CUFF置于距出口2.0～2.5 cm以上的皮下隧道內(nèi)，留置時間1～5年。CVC術(shù)后即可使用，每次HD結(jié)束后用生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL(12 500 U)封管，動靜脈側(cè)各2.0 mL。AVF組按標準術(shù)式在腕部或鼻咽部處行頭靜脈與橈動脈端側(cè)或端端吻合術(shù)。手術(shù)1個月以后使用AVF，之前安置臨時導管 HD治療，AVF使用時間 1～9年。均采用Fresenius 4008S/B透析機，聚砜膜(PS)透析器，有效表面積分別為1.6 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 ml/min，血流量200～250 ml/min，每周透析8～12 h。

1.3 透析充分性評價 透析前后分別采血測定腎功能，根據(jù)Daugirdas 1993年推出的第二代尿素單室模型公式Kt/V= －In(R－0.008t)+(4－3.5×R)×UF/W 和尿素下降率=1－(透析后BUN/透析前BUN×100%)評價透析充分性，觀察血管栓塞和感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包，計量資料±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 80例尿毒癥患者中，AVF和CVC組各為40例，兩組患者年齡、性別、原發(fā)病如表1所示，AVF組患者年齡低于CVC組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。CVC組原發(fā)病以糖尿病腎病、高血壓腎病多見，AVF組原發(fā)病以慢性腎炎多見，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩種血管通路使用壽命和并發(fā)癥比較 AVF的使用壽命較 CVC長(P＜0.01)，AVF的障礙率較 CVC低(P ＜0.05)，見表2。

AVF組40例患者中8例出現(xiàn)血管通路并發(fā)癥致使用障礙(障礙率0.22例數(shù)/1 000工作日)，其中1例AVF感染，3例AVF血栓，4例AVF瘢痕硬結(jié)形成導致透析血流量不足，經(jīng)內(nèi)瘺重建均獲成功。

CVC組40例患者共15例出現(xiàn)血管通路并發(fā)癥致使用障礙(障礙率1.13例數(shù)/1 000工作日)，其中11例導管相關(guān)性感染(CRI)，糖尿病腎病患者(diabetic nephropathy，DN)占7例(導管相關(guān)性菌血癥4例、出口處感染2例、皮下隧道感染1例)，非糖尿病腎病患者占4例(導管相關(guān)性菌血癥1例、出口處感染3例);2例導管內(nèi)血栓，每次透析前需尿激酶溶栓，未發(fā)生導管永久性閉塞;1例導管外纖維蛋白鞘形成拔管;1例導管壁出現(xiàn)裂縫而更換導管。

表2 兩種血管通路使用比較

2.3 CVC組血管通路的感染狀況 本研究中 CVC組11例患者發(fā)生CRI(占27.5%，11/40)，其中20例DN患者的導管共使用5 302個工作日，導管相關(guān)性感染率(感染例次/1 000工作日=7/5 302×1 000)為1.32，20例非糖尿病腎病患者的導管共使用7 954個工作日，導管相關(guān)性感染率(4/7954×1000)0.51，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這些CRI的發(fā)生和導管留置時間相關(guān)，其中9例感染發(fā)生在導管留置2年以上的患者，導管留置2年以下僅2例。11例CRI患者中，導管相關(guān)性菌血癥3例患者拔管，另外8例患者經(jīng)抗生素治療后感染控制，導管繼續(xù)使用。

2.4 兩組透析效果比較 兩組患者的Kt/V值、尿素下降率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 血管通路對患者的影響

3 討論

隨著人口老齡化，以及糖尿病、高血壓、冠心病發(fā)病率的升高，終末期腎病需要維持透析的人數(shù)也逐年增多。血管通路是維持性血液透析尿毒癥患者的生命線，血管通路的功能直接影響透析病人的生存及生活質(zhì)量。目前常用的血管通路有AVF、人造或移植血管、CVC。由于AVF具有安全、血流量穩(wěn)定、使用時間長、感染機會少等優(yōu)點，所以K-DOQI指南推薦以AVF為首選透析血管通路［2］。但內(nèi)瘺手術(shù)后不能立即使用，且受血管條件的影響，并加重心臟負擔以及穿刺疼痛。本AVF組的原發(fā)病以慢性腎炎為主，年齡相對年輕，自身血管條件良好，和CVC組比較其血管通路障礙率低(0.22 vs 1.13)，使用壽命長，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但有些患者自身血管條件差，如本CVC組患者原發(fā)病多為糖尿病或高血壓，且年齡大，動靜脈管腔狹窄，無法行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)或動靜脈內(nèi)瘺閉塞，導致血透難于長期維持。對這部分患者行CVC是較好的選擇。CVC的優(yōu)點是手術(shù)操作不復雜，可提供多部位置管，插管后可立即使用，不需穿刺，減少病人痛苦，無動脈竊血，對血流動力學影響較小，肢體活動不受限制，其Kt/V值在1.2以上，尿素下降率＞70%，可達到充分透析。和AVF組比較，其Kt/V、尿素下降率無統(tǒng)計學差異，沒有因?qū)Ч茉傺h(huán)而降低透析效果。所以對于自身血管條件不良、不能做自體血管造瘺術(shù)和心功能不全不宜造瘺者或準備行腎移植以及預(yù)計患者壽命1～2年的病人，其血管通路可考慮CVC。但CVC不足之處是感染發(fā)生率仍較高。本組導管相關(guān)性感染發(fā)生率27.5%，高于莊凌18%的報道［3］，其主要原因本CVC組患者年齡大，基礎(chǔ)病多為糖尿病腎病。CVC組患者中糖尿病腎病感染機會(7/11)明顯高于非糖尿病腎病(4/11)，增加患者住院日和治療費用，并且更容易發(fā)生危及生命的導管相關(guān)性菌血癥，所以長期留置導管的患者在透析過程當中如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，應(yīng)及時按導管相關(guān)性感染處理，立即采集靜脈血和導管內(nèi)血做血培養(yǎng)。根據(jù)文獻報道［4］，導管相關(guān)性感染的病原菌以革蘭氏陽性球菌為主，所以在等待藥敏結(jié)果的同時經(jīng)驗性選用針對革蘭氏陽性球菌為主的抗生素。此外，導管留置的時間也是導管相關(guān)性感染的主要影響因素之一。本文感染發(fā)生在導管留置2年以上的患者9例，導管留置2年以下僅2例，提示置管時間越久感染機會越大。導管相關(guān)性感染是導管失功的主要原因［5］，因此有效預(yù)防和控制感染是維護導管壽命及功能的重要條件。

AVF和CVC作為維持性透析患者的血管通路均可達到透析充分的效果，臨床治療當中需要根據(jù)患者的具體情況，優(yōu)化選擇適合的血管通路，以減少并發(fā)癥，提高患者的生存及生活質(zhì)量。

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［4］ 吳凌慧，廖益飛，張小如，等.血液透析患者深靜脈長期留置合并導管感染分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2009，21(8):842 －843.

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R 459.5

B

1673-6575(2012)05-0512-03

黎琦(1963～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:血液凈化。

2012-05-09

2012-06-22)