劉正武 陳 進(jìn)* 王 潔 鄭 靈 李冀櫻 何 曉

(1廣西南寧市第二人民醫(yī)院口腔科，南寧市 530031;2廣西南寧市茅橋中心醫(yī)院口腔科，南寧市 530023)

負(fù)壓引流裝置在下頜骨大型囊性病變開窗減壓治療中的應(yīng)用▲

劉正武1陳 進(jìn)1*王 潔1鄭 靈2李冀櫻1何 曉1

(1廣西南寧市第二人民醫(yī)院口腔科，南寧市 530031;2廣西南寧市茅橋中心醫(yī)院口腔科，南寧市 530023)

目的探討負(fù)壓引流裝置在下頜骨大型囊性病變開窗減壓治療中的應(yīng)用效果。方法采用自行研發(fā)的純鈦金屬引流管外連硅膠導(dǎo)尿管接負(fù)壓袋，對12例下頜骨大型囊性病變行開窗負(fù)壓引流治療，觀察患者局部舒適度、開窗口通暢度、局部反應(yīng)及療效指標(biāo)。結(jié)果12例中除2例因患者未能堅(jiān)持外接負(fù)壓引流袋進(jìn)行負(fù)壓治療，而直接改用鈦金屬引流管維持開窗口減壓治療外，其余10例均能維持佩戴6個(gè)月以上，未出現(xiàn)鈦金屬管脫落現(xiàn)象。開窗口管徑及通暢度維持良好，患者主訴舒適度可，局部炎性反應(yīng)輕，囊腔容積縮小明顯，均已完成二期手術(shù)，療效確切。結(jié)論本研究采用的鈦金屬負(fù)壓引流裝置具有生物相容性好、局部異物反應(yīng)輕、開窗口維持便利、療程縮短等優(yōu)點(diǎn)，療效確切，值得推廣應(yīng)用。

開窗減壓術(shù);負(fù)壓引流;頜骨;囊性病變

頜骨大型囊性病變是指直徑＞3.5 cm的病變。臨床上頜骨大型囊性病變以牙源性角化囊性瘤和囊性成釉細(xì)胞瘤最為常見。頜骨大型囊性病變早期多無明顯癥狀，患者常以面部膨隆畸形為主訴，后可伴發(fā)感染，出現(xiàn)疼痛、下唇麻木等癥狀。特別是發(fā)生在下頜角升支部的病變，傳統(tǒng)的治療方法如刮治術(shù)及截骨術(shù)創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)及發(fā)生病理性骨折。目前對該類疾病的治療主要采用一期的開窗減壓術(shù)及二期局限病灶刮除術(shù)結(jié)合的保守性、功能性治療。該治療方法創(chuàng)傷性較小，療效確切，最大程度保留了患區(qū)累及的牙齒以及神經(jīng)感覺功能。其缺點(diǎn)是治療時(shí)間較長，通常要超過一年，對依從性較差的患者難以堅(jiān)持。特別是引流口維持及護(hù)理較煩瑣，容易閉合、堵塞，常需重新開窗，給患者帶來諸多不便及痛苦。本研究針對口內(nèi)引流口維護(hù)不便、療程過長的問題，制作了帶固定支架的鈦金屬引流管，并在12例下頜骨良性大型囊性病變患者中應(yīng)用，初步顯示該裝置具有固位性好、局部舒適度好、開窗口通暢度維持理想、局部排斥炎性反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，且病變療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年7月至2012年6月，我院口腔科收治了12例下頜骨大型囊性病變患者，病變部位均在下頜角升支部。其中男性8例，女性4例，最大年齡40歲，最小年齡18歲，平均年齡22.5歲。12例中7例為左側(cè)，5例為右側(cè)。所有病例均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，其中包括8例角化囊性瘤，3例單囊型成釉細(xì)胞瘤，1例含牙囊腫。病例資料詳見表1。

表1 12例患者基本情況

1.2 負(fù)壓引流裝置 本研究采用的負(fù)壓引流裝置為自行研發(fā)的鈦金屬引流管(委托廣西南寧市一笑堂口腔器械有限責(zé)任公司定做)，鈦固定螺釘(浙江寧波慈北醫(yī)療器械有限公司)，該引流管外連兒童硅膠導(dǎo)尿管接負(fù)壓袋組成(如圖1～2)。其中鈦金屬管為管徑為5 mm、長10 mm，略帶彎曲弧度，引流管口兩側(cè)帶兩翼方便固定。外接硅膠導(dǎo)尿管(尺寸10CH/FR，江西3L醫(yī)用制品集團(tuán)有限公司)及負(fù)壓引流袋(常州曉春醫(yī)療器材有限公司)，該裝置利用硅膠導(dǎo)尿管外徑與鈦金屬管內(nèi)徑一致，導(dǎo)尿管頭部置入鈦金屬管內(nèi)后氣囊給予充氣，適量利用氣壓囊使導(dǎo)尿管固定在鈦金屬管內(nèi)，外接負(fù)壓引流袋產(chǎn)生負(fù)壓，達(dá)到持續(xù)負(fù)壓引流作用。

圖1 鈦金屬負(fù)壓管

圖2 外接導(dǎo)尿管負(fù)壓袋

1.3 治療方法 所有患者在治療前均簽署知情同意書。局部麻醉下在囊性病變頜骨最膨隆區(qū)即磨牙后墊區(qū)牙槽嵴頂表面切開黏膜(如有阻生第三磨牙則拔除利用拔牙窩)，翻瓣，磨除部分骨質(zhì)，形成1 cm的創(chuàng)口，同時(shí)剪除1 cm的囊壁組織并送病理檢查。大量雙氧水、生理鹽水交替沖洗干凈囊腔后，將鈦金屬管腳部伸入囊腔內(nèi)使囊腔與外界相通，兩側(cè)翼塑形使之與骨面貼合后，置入并以鈦螺釘固定在囊腔周圍骨質(zhì)上，連接硅膠導(dǎo)尿管及負(fù)壓吸引袋，調(diào)試密合度及通暢性，最后縫合創(chuàng)口?；颊咝g(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，教導(dǎo)患者及其家屬正確經(jīng)鈦金屬管沖洗囊腔，外接導(dǎo)尿管、負(fù)壓引流袋以及護(hù)理方法。白天僅以鈦金屬管維持囊腔與外界相通減壓治療，夜間外接導(dǎo)尿管及負(fù)壓引流袋，保證負(fù)壓引流治療時(shí)間不少于每晚8 h，每月復(fù)診1次，不適隨診。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者主訴舒適度、口內(nèi)開窗口局部情況(有無紅腫、堵塞、固定裝置脫落移位等)、囊腔容積變化情況，以及X光片評價(jià)局部骨質(zhì)形成情況(每3個(gè)月1次)等。

2 結(jié)果

12例患者中除2例因患者未能堅(jiān)持夜間外接負(fù)壓引流袋進(jìn)行負(fù)壓治療，治療全程直接通過鈦金屬引流管維持開窗口減壓治療外，其余10例均能按醫(yī)囑白天以鈦金屬管維持囊腔與外界相通減壓治療，夜間外接導(dǎo)尿管及負(fù)壓袋保證負(fù)壓引流治療時(shí)間不少于每晚8 h，維持佩戴6個(gè)月以上。部分因囊腔縮小明顯于9個(gè)月時(shí)行二期局部刮治術(shù)，囊腔縮小較慢者于15個(gè)月后行二期局部刮治術(shù)，開窗減壓聯(lián)合負(fù)壓吸引平均治療周期為9.9個(gè)月，單純開窗減壓治療周期平均14個(gè)月。患者開始訴輕微異物感，后逐步適應(yīng)。部分患者開始時(shí)有局部炎性反應(yīng)，經(jīng)局部沖洗劑清潔后癥狀消失。所有病例未出現(xiàn)鈦金屬管脫落現(xiàn)象。開窗口管徑及通暢度維持良好，患者經(jīng)開窗術(shù)治療囊腔容積縮小明顯(表2)，均已完成二期手術(shù)，療效確切(典型病例見圖3～7)。

表2 治療期間囊腔變化情況

圖3 植入鈦金屬引流管

圖4 連接導(dǎo)尿管

圖5 外接負(fù)壓引流袋

圖6 角化囊腫術(shù)前

圖7 9個(gè)月二期刮治術(shù)后

3 討論

開窗引流治療頜骨病變最早由美國醫(yī)生Wine報(bào)道，至今已有30余年的歷史［1］。國內(nèi)外學(xué)者的大量研究顯示，其療效確切，治療時(shí)間約1年余［2～5］。開窗引流術(shù)即是通過外科手術(shù)的方法，在頜骨囊性病變最突出部位，切除部分黏膜及骨壁，使囊腔與外界相通。對比傳統(tǒng)治療方法，開窗引流術(shù)有明顯特點(diǎn)。

目前，對巨大型頜骨囊性病變的治療通常為直接手術(shù)刮除并移植自體骨和開窗負(fù)壓引流縮小囊腔后再行手術(shù)兩種方式，直接手術(shù)刮出對患者的風(fēng)險(xiǎn)較大，易導(dǎo)致頜骨骨折，且復(fù)發(fā)率高。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，角化囊性瘤的復(fù)發(fā)率為17%～56%;刮治術(shù)治療成釉細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率甚至高達(dá)50% ～90%［6，7］。若病變范圍較大還需自身異位骨的移植，無疑加重了手術(shù)的創(chuàng)傷。近年來，開窗引流的應(yīng)用逐漸被臨床醫(yī)生接受，大大減輕了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷。其原理是通過引流囊腔內(nèi)的液體，減小囊腔內(nèi)囊液對囊壁的壓力，利用負(fù)壓引流器使囊腔內(nèi)形成負(fù)壓，頜骨在張力作用下形成新生骨速度加快，囊腔逐漸縮小。該方法療效得到了廣大臨床醫(yī)生的肯定，但至目前為止，開窗引流術(shù)缺少一種理想的裝置，不同臨床醫(yī)生選用了不同的辦法。如用橡皮管固定在黏膜上，通過橡皮管插入負(fù)壓引流管，也有用導(dǎo)尿管直接插入瘺道口進(jìn)行負(fù)壓引流，但這些方法都有明顯的缺點(diǎn)。橡皮管長期放置于口腔內(nèi)容易老化，并且由于難以清潔容易導(dǎo)致感染。而導(dǎo)尿管十分不便，其固定作用較差，產(chǎn)生負(fù)壓的效果不理想，且取出后容易導(dǎo)致食物掉入囊腔，難以清潔，導(dǎo)致感染。而且，以上方式都不可避免地出現(xiàn)開窗口堵塞，需重新手術(shù)開窗造口，加大了患者痛苦。

為了解決引流口容易堵塞閉合、導(dǎo)致感染和食物掉入囊腔以及患者操作繁瑣等問題，本課題組設(shè)計(jì)了一種鈦金屬材料制作的負(fù)壓引流管，可用鈦釘固定于頜骨表面，從而提供了一種可固定的操作簡單的裝置。臨床應(yīng)用初步結(jié)果表明，患者主訴舒適度良好，對患者日常工作生活的影響小，且開窗口管徑維持良好。該裝置可以產(chǎn)生理想的負(fù)壓效果，方便患者自行操作，進(jìn)食時(shí)在金屬管口蓋上專門的螺帽可防止食物殘?jiān)羧肽仪唬３帜仪坏那鍧?，大大減小了感染的幾率。通過外接導(dǎo)尿管及負(fù)壓引流袋聯(lián)合負(fù)壓吸引加速了囊腔縮小和頜骨修復(fù)，既縮短了單純開窗減壓的治療時(shí)間，又可避免廣泛切除帶來的頜面部畸形和重要解剖結(jié)構(gòu)損害，也可最大限度地保存累及的牙齒及其活力，臨床療效顯著。

本裝置在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，其伸入囊腔內(nèi)的部分因角度問題而對其最大引流效果產(chǎn)生影響，同時(shí)隨著治療的進(jìn)展，最后伸入囊腔內(nèi)的金屬腳卻限制了囊腔的進(jìn)一步縮小;另一方面，鈦金屬成本較高，制作不便。這些都是本裝置在臨床應(yīng)用中需要解決的問題。我們的方向是利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/輔助制造(computer aided design，CAD/computer aided manufacturing，CAM)和快速原型技術(shù)(rapid prototyping，RP)，設(shè)計(jì)制作出個(gè)體化的負(fù)壓引流裝置，根據(jù)螺旋CT掃描得到頜骨大型囊腫病變區(qū)的三維坐標(biāo)信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后形成三維數(shù)字模型，三維信息經(jīng)快速成型機(jī)轉(zhuǎn)化為個(gè)體化的引流管裝置。這將為患者的治療提供更舒適、更貼合、引流更好的治療效果。同時(shí)我們將尋求生物相容性更好、更軟化的材料制作出個(gè)體化的負(fù)壓引流裝置。

［1］ Motamedi MH，Talesh KT.Management of extensive dentigerous cysts［J］.Br Dent J，2005，198(4):203 －206.

［2］ Pogrel AN.Decompression and marsupialization as definitive treatment for keratocysts-a partial retraction［J］.J Oral Maxillofac Surg，2007，64(2):362 －363.

［3］ Bodneri，Bar-Ziv J.Characteristics of bone formation following marsupialization of jaw cysts［J］.Dentomaxillofacial Radiology，1998，27(3):166－171.

［4］ 胡永杰，李思毅，張陳平.開窗減壓術(shù)治療下頜骨大型囊性病變的臨床研究［J］.口腔頜面外科雜志，2005，15(4):352 －356.

［5］ 胡振宇，曹之強(qiáng)，黃 煒.頜骨囊腫開窗術(shù)的臨床效果評價(jià)［J］.口腔頜面外科雜志，2006，16(2):150 －152.

［6］ Hamada Y，Yamada H，Hamada A，et al.Simultaneous paresthesia of the lingual nerve and inferior alveolar nerve caused by a radicular cyst［J］.J Endod，2005，31(10):764 － 766.

［7］ Morgan TA，Burton CC，Qian F.A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst［J］.J Oral Maxillofac Surg，2005，63(5):635－639.

R 782.6

B

1673-6575(2012)05-0495-04

南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(201003045C-4)

劉正武(1974～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向:頜面部創(chuàng)傷、腫瘤。*

2012-05-07

2012-06-28)