謝桂生 董保國(guó) 梁 馳 李 霖

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院普外科，南寧市 530031)

開(kāi)放式與腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的比較研究

謝桂生 董保國(guó) 梁 馳 李 霖

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院普外科，南寧市 530031)

目的探討開(kāi)放式全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效及安全性。方法采用隨機(jī)對(duì)照方法，將112例成人腹股溝疝患者分成兩組各56例，分別進(jìn)行開(kāi)放式全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(開(kāi)放式組)和腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP組)，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、疝復(fù)發(fā)率、學(xué)習(xí)曲線、住院費(fèi)用等。結(jié)果開(kāi)放式組除術(shù)后住院時(shí)間比TEP組延長(zhǎng)外(P＜0.001)，其手術(shù)時(shí)間、學(xué)習(xí)曲線和住院費(fèi)用均比TEP組明顯減少(P＜0.001);兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論開(kāi)放式組和TEP組治療成人腹股溝疝同樣安全有效。TEP組住院費(fèi)用高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng);開(kāi)放式彌補(bǔ)了TEP的缺點(diǎn)，住院費(fèi)用低，學(xué)習(xí)曲線短，只要常規(guī)手術(shù)器械，易于學(xué)習(xí)和掌握，具有廣闊的應(yīng)用前景。

腹股溝疝;腹腔鏡;全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)

隨著人們對(duì)腹股溝區(qū)解剖學(xué)的再認(rèn)識(shí)和疝修補(bǔ)材料的快速發(fā)展，使腹股溝疝修補(bǔ)不論是在腔鏡修補(bǔ)領(lǐng)域還是在開(kāi)放式修補(bǔ)方面都有長(zhǎng)足的進(jìn)步。我們采用前瞻性病例對(duì)照的研究方法，對(duì)112例腹股溝疝患者分別行開(kāi)放式全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(開(kāi)放組)和全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP組)，觀察兩種術(shù)式的治療效果及相關(guān)觀察指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為2008年1月至2010年12月由我院普外科收治的符合文獻(xiàn)［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)的成人腹股溝疝患者112例，其中男104例，女8例;年齡29～72歲，平均(48.5±3.5)歲;單側(cè)疝 96 例，雙側(cè)疝 16 例;疝分型［1］:Ⅰ型15例，Ⅱ型31例，Ⅲ型61例，Ⅳ型5例。本組患者均排除外以下情況:①嵌頓疝;②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及不能耐受全麻及手術(shù)者;③腹腔粘連手術(shù)史和膀胱前間隙手術(shù)史;④嚴(yán)重腹水、肥胖及凝血功能障礙;⑤手術(shù)區(qū)域皮膚炎癥。隨機(jī)將患者分為開(kāi)放式組和TEP組各56例，兩組患者性別、年齡、單側(cè)或雙側(cè)疝、疝分型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 2組手術(shù)均采用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的聚丙烯補(bǔ)片。

1.2.1 開(kāi)放式組 32例行局部麻醉，24例連續(xù)硬膜外麻醉。取傳統(tǒng)腹股溝疝切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，直至腹外斜肌腱膜和腹直肌前鞘。切開(kāi)腹直肌前鞘，將腹直肌向內(nèi)側(cè)牽拉，可見(jiàn)腹膜前脂肪和腹橫筋膜。縱行切開(kāi)腹橫筋膜，向外側(cè)分離，將精索從內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端分離6 cm左右。顯露內(nèi)環(huán)、直疝三角、股疝區(qū)、髂外、腹壁下及死亡冠等血管［2，3］。分離顯露疝囊，如為直疝，應(yīng)用鈍性剝離法，將腹膜向頭側(cè)牽拉，將疝囊從直疝三角腹壁缺口入口處剝離下來(lái)，若疝囊遠(yuǎn)端不易被游離，可橫斷疝囊，止血和保持疝囊遠(yuǎn)端的開(kāi)放;如為斜疝，向頭側(cè)牽拉腹膜，采用鈍性加銳性解剖法將疝囊解剖出來(lái)，并從內(nèi)環(huán)處還納入腹腔，高位縫扎疝囊，若疝囊遠(yuǎn)端不易被游離，可橫斷疝囊，止血和保持疝囊遠(yuǎn)端的開(kāi)放。疝囊處理后，在直視下置入、展平大小合適補(bǔ)片［一般為(8～12)cm×(12～14)cm］，完全覆蓋整個(gè)疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán)，即整個(gè)恥骨肌孔，補(bǔ)片無(wú)需固定，間斷逐層縫合切口。

1.2.2 TEP組 手術(shù)步驟大致是:①麻醉成功后，患者取腳高頭低、偏健側(cè)臥位，臍下做一長(zhǎng)約1 cm弧形小切口，深達(dá)腹直肌前鞘在中線切開(kāi)前鞘，將腹直肌向患側(cè)牽拉，用手指在腹直肌下方進(jìn)行分離，進(jìn)入腹膜前間隙。②插入10/11 mm鈍頭鞘，導(dǎo)入腹腔鏡，即可充入二氧化碳?xì)怏w，在臍與恥骨聯(lián)合連線上1/3置入10 mm套管作為主操作孔，下1/3置入5 mm套管。如腹膜前間隙足夠大，亦可將后兩個(gè)套管于臍孔兩側(cè)置入，以便于操作。③腹膜外間隙的分離:在直視下向患側(cè)腹股溝區(qū)作銳性加鈍性的器械分離。④疝囊的剝離與結(jié)扎:疝囊底游離后，將疝囊內(nèi)翻入腹腔內(nèi)或用套扎線將疝囊頸結(jié)扎。若疝囊已進(jìn)入陰囊，則不必將疝囊完全取出，可在頸部結(jié)扎疝囊，以電凝鉤將疝囊切斷，將疝囊體和底部留在腹股溝管內(nèi)。⑤放置補(bǔ)片:剪下大小合適的補(bǔ)片［一般為(8～12)cm×(12～14)cm］繞鉗卷曲，經(jīng)10 mm套管孔送入，充分展開(kāi)，使之足以覆蓋住外側(cè)方的內(nèi)環(huán)口和正中側(cè)的腹股溝三角區(qū)，其上界應(yīng)超過(guò)腹橫肌的弓狀下緣，下界應(yīng)能蓋住易發(fā)股疝的股管內(nèi)口。補(bǔ)片應(yīng)充分嵌入腹膜與腹壁之間，無(wú)需釘合。緩慢放氣后使腹膜前間隙逐步閉合并使補(bǔ)片平整。拔除導(dǎo)管關(guān)閉切口。壓迫術(shù)區(qū)5～10 min，必要時(shí)用腹帶加壓。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、學(xué)習(xí)曲線、住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較 兩組患者均按計(jì)劃順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式者。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、學(xué)習(xí)曲線、住院費(fèi)用等指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 學(xué)習(xí)曲線(d) 住院費(fèi)用(千元)開(kāi)放式組 56 48.6 ±10.2 23.2 ±5.1 6.8 ±2.2 7.2 ±2.5 4.56 ±0.38 TEP 組 56 56.3 ±12.5 22.5 ±5.4 3.6 ±1.5 15.6 ±4.3 6.19 ±0.57 t值 3.571 5 0.705 2 8.993 3 12.637 9 17.805 6 P值0.000 0.482 1 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者的術(shù)后血腫、尿潴留、肺部感染、慢性疼痛、復(fù)發(fā)等發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n(%)］

2.3 隨訪 兩組患者出院后均定期門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均18.5個(gè)月。開(kāi)放式組失訪2例，TEP組失訪3例。兩組均無(wú)復(fù)發(fā)，也未見(jiàn)其他相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

開(kāi)放式組和TEP組的操作空間均在腹膜前間隙內(nèi)，正確認(rèn)識(shí)腹膜前間隙的操作層次及進(jìn)入腹膜前間隙的方法是這兩種術(shù)式成功的關(guān)鍵和保障。腹膜前間隙的分離大致可分恥骨膀胱間隙的分離、Bogros間隙外側(cè)(髂窩間隙)的分離和Bogros間隙內(nèi)側(cè)(疝囊區(qū)域)的分離。在腹膜前間隙分離過(guò)程中，以下幾個(gè)重要結(jié)構(gòu)應(yīng)避免損傷:①死亡冠［3］。是指腹壁下血管的恥骨吻合支與閉孔血管形成的吻合環(huán)，又稱閉孔副血管，一旦損傷此血管環(huán)可造成嚴(yán)重的出血，且止血困難，可導(dǎo)致死亡，故稱為“死亡冠”。②恥骨后靜脈叢。是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支，位于恥骨膀胱間隙的深面，一旦損傷該靜脈叢，止血比較困難。③“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)［4］?！疤弁慈恰蔽挥诰餮艿耐鈧?cè)、髂恥束的下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)股支穿過(guò)。一旦損傷會(huì)出現(xiàn)同側(cè)會(huì)陰區(qū)和股內(nèi)外側(cè)皮膚感覺(jué)異常、慢性疼痛或持續(xù)性疼痛［5］。④“危險(xiǎn)三角”。是指輸精管和精索血管之間的間隙，包含有髂外動(dòng)、靜脈和股神經(jīng)，這是一個(gè)危險(xiǎn)的區(qū)域，損傷后會(huì)引起致命的出血。⑤輸精管和精索血管。輸精管為白色條索狀，跨過(guò)Cooper韌帶進(jìn)入內(nèi)環(huán)口。精索血管從側(cè)方進(jìn)入內(nèi)環(huán)口，輸精管和精索血管匯合后形成精索。分離疝囊時(shí)應(yīng)注意避免其損傷。目前循證醫(yī)學(xué)研究顯示，網(wǎng)片不固定的全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)降低了手術(shù)費(fèi)用，減少了術(shù)后住院時(shí)間，在手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、血清腫和疼痛等方面與網(wǎng)片固定相似［6］。Taylor［7］和戎禎祥等［8］的研究結(jié)果顯示，網(wǎng)片固定組的術(shù)后疼痛人數(shù)明顯多于網(wǎng)片不固定組。本文研究結(jié)果提示，只要分離得當(dāng)、補(bǔ)片大小選擇合理及放置正確、恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理，開(kāi)放式組補(bǔ)片不固定，而使手術(shù)操作更簡(jiǎn)便和減少手術(shù)時(shí)間，TEP組補(bǔ)片不固定更能降低費(fèi)用、減少術(shù)后疼痛等并發(fā)癥而不增加復(fù)發(fā)。

本文研究結(jié)果顯示，開(kāi)放式組除術(shù)后住院時(shí)間比TEP組延長(zhǎng)外(P＜0.001)，其手術(shù)時(shí)間、學(xué)習(xí)曲線和住院費(fèi)用均比TEP組明顯減少(P＜0.001)，兩組術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明開(kāi)放式組和TEP組的術(shù)式治療成人腹股溝疝同樣安全有效。TEP手術(shù)費(fèi)較高，需全麻和氣腹，可能對(duì)患者的呼吸和循環(huán)造成影響，手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)者需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需要腹腔鏡等高精密設(shè)備，從而限制TEP在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用。而開(kāi)放式完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)集TEP的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)其缺點(diǎn)，住院費(fèi)用低，只需常規(guī)手術(shù)器械，經(jīng)過(guò)規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)后，易于掌握，學(xué)習(xí)曲線短，簡(jiǎn)便易推廣，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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Comparative study of open and laparoscopic total extraperitoneal herniorrhaphy

XIE Gui-sheng，DONG Bao-guo，LIANG Chi，LI Lin(Department of General Surgery，No.2 People's Hospital of Nanning，Nanning 530031，Guangxi，China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of open and laparoscopic total extraperitoneal herniorrhaphy.Methods112 adult patients of inguinal hernia were randomly divided into two groups，each of 56 patients:TEP group were repaired with total extraperitoneal herniorrhaphy，and Open group were repaired with open total extraperitoneal herniorrhaphy.The observation indexes included operation time，intraoperative blood loss，postoperative hospital stay，postoperative complications，hernia recurrence rate，the learning curve，and hospitalization expense.ResultsAlthough postoperative hospital stay were longer，operation time，learning curve，hospitalization expense were less in Open group than those in TEP group(P ＜0.001).There was no statistical difference in intraoperative blood loss or postoperative complications between the two group(P ＞0.05).ConclusionTEP and open surgery are equally effective and safe in the treatment of adult inguinal hernia.High costs of hospitalization and long learning curve feature in the TEP group.Open group has the advantages of low costs，short learning cure，needing of conventional operation equipment，and being easy to learn and master，suggesting its broad application.

Inguinal hernia;Laparoscopy;Total extraperitoneal herniorrhaphy

謝桂生(1968～)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向:普外科、微創(chuàng)外科、胃腸外科和疝外科。

R 656.21

A

1673-6575(2012)05-0489-03

2012-05-12

2012-07-03)