楊稀月 黃格朗 陶宗欣

(廣西貴港市人民醫(yī)院超聲科，貴港市 537100)

正常肘管的高頻超聲檢測及臨床意義

楊稀月 黃格朗 陶宗欣

(廣西貴港市人民醫(yī)院超聲科，貴港市 537100)

目的研究正常健康人肘管內(nèi)部結(jié)構(gòu)組織高頻超聲的回聲表現(xiàn)，建立正常人肘管相關(guān)結(jié)構(gòu)超聲測量的參考值范圍。方法對130例受試者行肘管高頻超聲檢查。分別于伸肘位及屈肘位觀察尺神經(jīng)和弓狀韌帶的形態(tài)、大小、解剖關(guān)系及回聲表現(xiàn);屈肘時觀察尺神經(jīng)與肱骨內(nèi)上髁的關(guān)系;分別測量伸肘位時弓狀韌帶的厚度、肘管的寬度和深度，并測量不同肘位下尺神經(jīng)的橫截面積。結(jié)果①高頻超聲能橫向和縱向顯示尺神經(jīng)和弓狀韌帶。②尺神經(jīng)達到或超過肱骨內(nèi)上髁的頂點，本研究尺神經(jīng)脫位的發(fā)生率為8.5%(11/130)。③伸肘位及屈肘位肱骨內(nèi)上髁處尺神經(jīng)的橫截面積分別為(6.68 ±1.57)mm2、(5.60 ± 1.45)mm2;弓狀韌帶的厚度為(1.14 ±0.26)mm;肘管的寬度及深度分別為(7.66±1.30)mm、(17.69±2.81)mm。結(jié)論高頻超聲能清楚顯示肘管內(nèi)尺神經(jīng)及弓狀韌帶的形態(tài)、大小及其解剖關(guān)系，并能測量尺神經(jīng)及相關(guān)結(jié)構(gòu)的徑線。

解剖;肘管;高頻超聲

目前，高頻超聲在國外已被視為評價尺神經(jīng)病變的一種重要的方法。而國內(nèi)對肘管的高頻超聲檢查報道很少，特別是高頻超聲對正常肘管解剖的系統(tǒng)研究尚未見報道。本研究旨在通過對130例正常健康人肘管進行高頻超聲檢查，研究其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和組織回聲，并測量其重要結(jié)構(gòu)的參數(shù)，以期為臨床提供一組正常肘管相關(guān)指標(biāo)的參考數(shù)據(jù)，為今后進一步研究肘管及診斷肘管綜合征等疾病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取志愿者 130名，其中男 60例，女70 例，年齡(36.3 ±11.1)歲，其中男性(37.7 ±12.5)歲，女性(32.1±9.13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):雙手發(fā)育對稱;無外傷、風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，無手腕痛及上肢麻木、糖尿病、腎病及腹透、血透病史。

1.2 儀器 超聲儀器為百勝 Technos MPX-DU6、百勝Technos MPX-DU8、GE-LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～14 MHz。

1.3 測量方法 采用直接檢查法，受檢者局部涂適量超聲耦合劑，分別采取肘關(guān)節(jié)伸直位和肘關(guān)節(jié)屈曲位，將探頭置于尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)上髁間進行肘管的橫向掃查，以及將探頭旋轉(zhuǎn)90°進行肘管的縱向掃查，并配合肘關(guān)節(jié)運動進行實時動態(tài)檢查。在縱切面上掃查時，受檢者的肘關(guān)節(jié)充分外展，觀察尺神經(jīng)的回聲及其走行特點。在橫切面上掃查時，受檢者的肘關(guān)節(jié)分別充分外展及屈曲90°。肘關(guān)節(jié)外展時，于肱骨內(nèi)上髁水平處分別測量弓狀韌帶的厚度、肘管的深度及寬度。肘管的深度是指尺神經(jīng)溝最深處與肱骨內(nèi)上髁和肱骨滑車最高點連線平面的垂直距離;寬度指肱骨內(nèi)上髁和肱骨滑車最高點連線的距離。用超聲儀內(nèi)的橢圓形測量軟件，測量不同肘位下肱骨內(nèi)上髁水平處尺神經(jīng)的橫截面積。肘關(guān)節(jié)屈曲時觀察并記錄尺神經(jīng)與肱骨內(nèi)上髁的關(guān)系，并按Childress［1］的方法將尺神經(jīng)分為兩型，Ⅰ型(非脫位型):尺神經(jīng)向前內(nèi)側(cè)移位，但是未超過肱骨內(nèi)上髁的頂點;Ⅱ型(脫位型):尺神經(jīng)移位范圍達到或超過肱骨內(nèi)上髁的頂點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS 13.0軟件對所測數(shù)據(jù)結(jié)果行一般性描述性統(tǒng)計分析，分別求得各指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

本研究對130例(260個)肘管結(jié)構(gòu)行高頻超聲檢查，在縱、橫斷面上均獲得了滿意的聲像圖。肘管的超聲聲像圖有多種表現(xiàn)。

2.1 肘關(guān)節(jié)伸直位時肘管縱向掃查 尺神經(jīng)(ulnar nerve，UN)顯示為邊界較清晰的中等偏低回聲，其內(nèi)可見多條相互平行的細線條狀結(jié)構(gòu)回聲，尺神經(jīng)鞘呈偏強回聲。見圖1。

圖1 肘管縱切圖

2.2 肘關(guān)節(jié)伸直位時肘管橫向掃查 可顯示尺骨鷹嘴(olecranon，OLE)和肱骨內(nèi)上髁(medial epicondyle，ME)回聲標(biāo)志以及二者之間的解剖結(jié)構(gòu)回聲，于皮下位于尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)上髁間的粗厚膜狀稍強回聲結(jié)構(gòu)是纖維膜(帶)，為尺神經(jīng)的支持帶即弓狀韌帶(arcuate ligaments，AL)，構(gòu)成尺神經(jīng)溝的底。尺神經(jīng)顯示為類圓形或橢圓形的中等偏低回聲結(jié)構(gòu)，開大增益放大圖像可見神經(jīng)纖維橫斷面的點狀回聲。尺神經(jīng)位置偏于肱骨內(nèi)上髁側(cè)。見圖2。

圖2 伸肘位肘管橫切面圖

2.3 肘關(guān)節(jié)屈曲位時肘管橫向掃查 尺神經(jīng)不同程度地向前內(nèi)側(cè)移位，接近肱骨內(nèi)上髁，部分尺神經(jīng)達到或超過肱骨內(nèi)上髁的頂點。見圖3、圖4。

圖3 屈肘位肘管橫切面圖，尺神經(jīng)向前內(nèi)側(cè)移位，但其移位范圍未超過肱骨內(nèi)上髁

圖4 尺神經(jīng)移位范圍達到肱骨內(nèi)上髁頂點，為尺神經(jīng)脫位。

2.4 肘管各主要結(jié)構(gòu)的超聲測值 伸肘位尺神經(jīng)橫截面積為(6.68±1.57)mm2;屈肘位尺神經(jīng)橫截面積為(5.60 ±1.45)mm2;弓狀韌帶厚度為(1.14 ± 0.26)mm;肘管深度為(7.66 ±1.30)mm;肘管深度為(17.69 ±2.81)mm。

3 討論

肘管綜合征(cubital tunnel syndrome，CTS)是最常見的尺神經(jīng)卡壓綜合征，同時也是僅次于腕管綜合征的第二大外周神經(jīng)卡壓綜合征。肘管的各種結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常均可使尺神經(jīng)受到卡壓，但其主要病因為:①肱骨內(nèi)上髁骨折或骨質(zhì)增生;②局部炎癥;③尺神經(jīng)溝經(jīng)常觸及硬物、摩擦;④頻繁過度屈伸肘關(guān)節(jié)，弓狀韌帶可壓迫尺神經(jīng);⑤習(xí)慣性尺神經(jīng)脫位［2］。正常肘管結(jié)構(gòu)的聲學(xué)解剖圖是超聲診斷肘管疾病的基礎(chǔ)。本研究及國內(nèi)外文獻初步結(jié)果顯示，高頻超聲能清楚分辨肘管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，并能發(fā)現(xiàn)CTS的一些病因。本研究對造成正常伸屈位肘管進行了相關(guān)的超聲解剖學(xué)研究，為今后進一步研究該疾病提供參考依據(jù)。

3.1 弓狀韌帶的觀測及臨床意義 弓狀韌帶構(gòu)成肘管的后壁，為底朝上、尖朝下的纖維束或腱膜，厚約1 mm［2］，弓狀腱膜束縛是肘管綜合征常見的病因肘管，三壁靠骨，僅后壁是腱膜。在正常屈肘狀態(tài)下，尺神經(jīng)及其血管幾乎占據(jù)整個管腔，當(dāng)弓狀腱膜稍有增生和攣縮時即可產(chǎn)生對尺神經(jīng)的束縛。因此正常弓狀韌帶厚度的測量對發(fā)現(xiàn)肘管綜合征的病因占有較重要的地位。以往超聲對肘管病變的研究大多數(shù)以觀察尺神經(jīng)為主，很少注意到弓狀韌帶的形態(tài)及結(jié)構(gòu)的改變，目前尚無文獻報道該韌帶的超聲測值。正常弓狀韌帶呈規(guī)則帶狀的稍強回聲，病變時可表現(xiàn)回聲不均勻、增厚，常與病變的尺神經(jīng)界限不清［3］。本組研究130例受檢者(260個)的弓狀韌帶均得到顯示，其厚度為(1.14±0.26)mm。對于肘管綜合征的患者，若術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)弓狀韌帶增厚，則可輔助臨床醫(yī)生選擇手術(shù)方案。

3.2 肘管深度及寬度的觀測及臨床意義 肘管是在尺神經(jīng)溝的基礎(chǔ)上形成的骨性纖維管，部分人的尺神經(jīng)溝尤其淺窄，決定了肘管缺乏伸展性，使尺神經(jīng)在肘管內(nèi)更易受壓而損傷。余資江等［4］認(rèn)為，肘管淺窄的形態(tài)特點也應(yīng)是肘管綜合征在周圍神經(jīng)嵌壓征中其發(fā)病率高的原因之一。他們對40側(cè)成人尸體肘管的深度及寬度進行了測量，測值分別為(0.25 ±0.56)cm 和(1.39 ±0.18)cm。彭峰等［5］對100側(cè)成人尸體肘部的尺神經(jīng)進行了解剖觀察，測得肘管的深度為(7.1 ±0.14)mm。楊運平等［6］則測得肘管中斷的平均深度為(5.2±1.1)mm。筆者認(rèn)為造成各學(xué)者間研究結(jié)果不一致的原因是其測量標(biāo)準(zhǔn)的不同。目前，國內(nèi)外尚無有關(guān)肘管的深度及其寬度的超聲測值文獻報道。本研究采用尺神經(jīng)溝最深處與肱骨內(nèi)上髁和肱骨滑車最高點連線平面的垂直距離作為肘管的深度、肱骨內(nèi)上髁和肱骨滑車最高點連線的距離作為肘管的寬度這一標(biāo)準(zhǔn)，測得肘管的平均深度及寬度分別為 (7.66±1.30)mm 和(17.68±2.81)mm。可為今后超聲在肘管綜合征中的應(yīng)用上提供新的測量標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 尺神經(jīng)脫位的觀測及其臨床意義 尺神經(jīng)脫位是引起肘部尺神經(jīng)卡壓的原因之一。屈肘時尺神經(jīng)有向前滑脫的趨勢，在部分正常人中可出現(xiàn)尺神經(jīng)脫位。M.Okamoto等［7］指出，尺神經(jīng)的高活動性是導(dǎo)致其產(chǎn)生慢性炎癥的基礎(chǔ)。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，尺神經(jīng)脫位的發(fā)生率為8.9% ～16%［1，5，7］，本組研究發(fā)生率為8.5%。因此，通過超聲動態(tài)檢查可以診斷尺神經(jīng)脫位，并為其進一步治療提供更充分的影像學(xué)依據(jù)。

3.4 不同肘位下尺神經(jīng)橫截面積的觀測及其臨床意義在生理情況下，肘管的大小隨肘關(guān)節(jié)的屈伸而不同。本研究分別于肘關(guān)節(jié)充分外展位及屈肘90°下測量尺神經(jīng)的橫截面積，其值分別為 (0.067±0.016)cm 和(0.056±0.015)cm，屈肘位下尺神經(jīng)的大小明顯小于外展位下尺神經(jīng)的大小(P＜0.05)，表明屈肘時尺神經(jīng)受壓變小，印證了某些學(xué)者提出的頻繁過度屈伸肘關(guān)節(jié)可引起肘管綜合征這一觀點［11～13］。尺神經(jīng)卡壓傷的超聲表現(xiàn)主要為肘管處神經(jīng)橫截面積的增大，本研究對尺神經(jīng)的大小進行了較大樣本的測量，為超聲診斷肘管綜合征提供了較為準(zhǔn)確的參考值。

高頻超聲是一種無創(chuàng)、安全、可重復(fù)的肘管內(nèi)尺神經(jīng)的成像技術(shù)，可以為臨床和電生理診斷CTS提供許多幫助。目前，超聲檢查還沒有常規(guī)應(yīng)用于對這些周圍神經(jīng)病變的檢查中，其主要原因為多數(shù)超聲檢查醫(yī)生和臨床醫(yī)生還未意識到超聲在顯示四肢周圍神經(jīng)及其病變中的臨床應(yīng)用價值。高檔彩色超聲儀及高頻超聲技術(shù)的應(yīng)用，使得超聲可清晰顯示四肢軟組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、周圍神經(jīng)與其周圍軟組織結(jié)構(gòu)的差異，為超聲顯示周圍神經(jīng)提供了組織學(xué)基礎(chǔ)，并有助于神經(jīng)的迅速定位。因此，高頻超聲有望成為顯示四肢周圍神經(jīng)及其病變的重要檢查手段。

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High-frequency ultrasound study of the cubital tunnel:normal measurement and clinical implication

YANG Xi-yue，HUANG Ge-lang，TAO Zong-xin(Department of Ultrasound，Guigang People's Hospital，537100，Guangxi，China)

ObjectiveTo study the ultrasonic appearances of the internal structures of normal cubital tunnel with high-resolution ultrasonography in order to establish the normal reference ranges of ultrasonic measurement of normal cubital tunnel.MethodsHigh-frequency ultrasonography examinations wereperformed on 260 normal cubital tunnels of 130 cases，focusing on the ultrasonic appearance，shape，size and anatomic relationship of the ulnar nerve and the arcuate ligament when the elbow were extending or flexing.With the elbow flexing，the relationship between ulnar nerve and the medial epicondyle were observed，with the elbow extending，cross section areas of ulnar nerve，thickness of arcuate ligament，width and height of the cubital tunnel were measured.Cross section area of different elbow movement were measured too.Results1.High-frequency ultrasound can clearly depicted the ulnar nerve and the arcuate ligament on both transverse and sagittal planes.2.Incidence rate of ulnar nerve dislocation was 8.7%(11/130).3.Cross section areas of ulnar nerve at the point of humeral epicondyle was 6.68 ± 1.57mm2 when the elbow was extension，and 5.60 ± 1.45mm2when the elbow was flexion.The thickness of the arcuate ligament was 1.14 ±0.26 mm，the width and the height of the cubital tunnel was 7.66 ±1.30mm and 17.69 ±2.81mm，respectively.Conclusions High-frequency ultrasonography depicts clearly the configuration，dimension and anatomical relationship of the ulnar nerve and arcuate ligament of the cubital tunnel，and can enable accurate measurement of these structures.

Anatomy，Cubital tunnel，High-frequency ultrasonography

R 445.1

A

1673-6575(2012)05-0465-04

楊稀月(1983～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:腹部超聲。

2012-05-09

2012-06-20)

·綜 述·