藍雪琴 馬海蘭 梁天龍 何雪明 何文評 陳春曉 陳 光 劉胡玲 楊炯蘭 盧潔瓊(廣西桂平市人民醫(yī)院，桂平市 537200)

臍孔開放性并懸吊式無氣腹腹腔鏡在婦科手術中的應用▲

藍雪琴 馬海蘭 梁天龍 何雪明 何文評 陳春曉 陳 光 劉胡玲 楊炯蘭 盧潔瓊(廣西桂平市人民醫(yī)院，桂平市 537200)

目的探討臍孔開放性并腹壁懸吊式腹腔鏡在婦科手術中的實用性及優(yōu)點。方法腹壁皮下單點懸吊結合應用臍孔開放性進第一穿刺孔行無氣腹腹腔鏡婦科手術108例，與102例有氣腹腹腔鏡手術作對照，比較分析兩種術式的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥和麻醉前、術中血氣分析、心率、平均動脈壓等。結果兩組手術時間、術后腸功能恢復、血氣分析、心率、平均動脈壓等差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，平均出血量、術后住院時間兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論在婦科手術應用臍孔開放性并腹壁懸吊式腹腔鏡安全、實用，值得推廣。

無氣腹;腹腔鏡;婦科手術;臍孔

腹腔鏡技術在婦科手術中已得到廣泛開展應用，但CO2氣腹的并發(fā)癥及操作技術等問題使其受到一定的限制。我院自2009年9月開展了臍孔開放性并腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡技術的臨床研究，至今完成108例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2009年9月至2012年3月我院婦科住院并適用微創(chuàng)手術治療的患者隨機分為氣腹腹腔鏡組及無氣腹腹腔鏡組。無氣腹腹腔鏡組108例，年齡18～58歲，平均36歲;子宮肌瘤23例，其中3例合并卵巢良性腫瘤同時行剝除術;異位妊娠27例，其中2例術后病理證實為黃體破裂;卵巢良性腫瘤58例，其中6例伴原發(fā)不孕行輸卵管造口及鏡下通液術。氣腹腹腔鏡手術102例做對照組，其中子宮肌瘤25例，卵巢良性腫瘤54例，異位妊娠23例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義。

好萊塢槍戰(zhàn)片中，鏡頭：攻堅克難時，通常由A隊（Alfa阿爾法隊）擔當主攻，由B隊（Bravo勇敢者隊）協(xié)助、掩護進攻，或PLAN B方案。最終目的是解決問題。圖書館學研究作為社會科學的一支，既要關注行業(yè)問題，深入開展內(nèi)涵式研究（A面研究）；也要關注社會問題，以圖書館學的學科理論與方法，共同參與、解決日益復雜的社會現(xiàn)實問題，彰顯學科影響力（B面研究）。兩者相輔相成，缺一不可；在以問題為導向的現(xiàn)代社會科學研究范式中，直面學科發(fā)展與突破，B面研究將更為重要。當然，我們也要始終牢記圖書館學學科獨有的理論與方法。

1.2 手術方法 術前置尿管，均采用氣管插管全麻。

1.2.1 無氣腹腹腔鏡組 采用臍孔開放性并腹壁皮下單點懸吊式無氣腹腹腔鏡進行婦科手術。操作步驟:①在臍孔建立腹腔鏡孔。以兩把布巾鉗鉗夾切口兩側皮膚，并向上提拉腹壁，在臍孔窩切開皮膚、皮下、筋膜及腹膜，直徑10 mm穿刺套管針直接進入腹腔，進鏡。②腹壁懸吊。用直徑1.2 mm的克氏鋼針于臍下2 cm處向下沿腹中線皮下潛行約4～5 cm，從恥骨聯(lián)合上約4 cm處穿出腹壁皮膚，用杭州醫(yī)達公司生產(chǎn)的懸吊器械懸吊固定露出皮膚外的克氏鋼針兩端，懸吊起腹壁。③建立下腹部兩側的操作孔。此時，取頭低臀高位，穿刺前在穿刺針鞘外先套一懸吊法腹腔鏡專用塑料套管，在腹腔鏡觀察下穿刺進入腹腔內(nèi)。其余操作同氣腹腹腔鏡手術。但卵巢囊腫在縮減體積后，放下腹壁牽引器，使腹壁放平，將其從trocar孔提出腹壁外，以普通手術器械剝除囊壁后縫合卵巢，然后將其送回盆腔;子宮肌瘤手術，則用穿刺針在肌瘤部位注入縮宮素或垂體后葉素稀釋液，于肌瘤表面用單極電刀切開直至肌瘤包膜，用有齒抓鉗夾持肌瘤，邊分離邊電凝血管，剝出肌瘤，切口用1-0薇蕎可吸收線連續(xù)縫合關閉瘤腔，腔外打結，用右手示指推結入腹腔協(xié)助打結，術畢觸摸病變部位，以明確是否有遺留肌瘤，肌瘤用肌瘤旋切器碎解取出。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥、術后病率及麻醉前、手術開始后15 min以及手術結束的血氣分析、心率、平均動脈壓等。術中出血量以“吸出液總量－沖洗液總量”計算。術后病率指術后24 h連續(xù)兩次相隔4 h體溫超過38℃患者占的百分比。

1.2.2 氣腹腹腔鏡組 切開臍下緣皮膚，veress針穿刺，形成氣腹，腹腔壓力達15 mmHg后進行套管針穿刺，實施手術。手術方法方式同常規(guī)傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡術。

腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡手術組中，2例因過于肥胖視野暴露不清，氣腹組中也有2例因盆腔粘連嚴重而中轉開腹。其余患者手術經(jīng)過順利，無術中副損傷。兩組術后6～12 h下床活動，手術后12 h拔尿管自行排尿。氣腹組發(fā)生皮下氣腫6例，術后季肋部和肩背痛8例，未經(jīng)特殊處理而自行緩解;無氣腹組無皮下氣腫，無季肋部或肩背痛，無血管腸管損傷、心肺功能障礙、氣體栓塞、化學性腹膜炎等。兩組病例均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。無氣腹組手術時間、術后腸功能恢復時間較氣腹組短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，平均出血量兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后住院時間、術后病率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。血氣分析和血流動力學變化的比較:動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、pH值以及心率(HR)、平均動脈壓(MAP/kPa)，在麻醉前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);手術開始后15 min的各項指標和手術結束時的PaCO2、PaO2、pH值、HR兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(#P＜0.05);各組手術開始后15 min和手術結束時與麻醉前比較差異有統(tǒng)計學意義(*P＜0.05);而無氣腹組手術結束時各項指標恢復近麻醉前水平。詳見表2。

懸吊式腹腔鏡在臍孔直視下開放性建立腹腔鏡孔直接進入腹腔，避免了氣腹建立時盲目穿刺引起的血管損傷、腸管穿孔等并發(fā)癥［1］，同時避免了CO2氣腹腹腔內(nèi)壓力產(chǎn)生的并發(fā)癥，如季肋部和肩背痛、氣體栓塞等。本研究氣腹組發(fā)生皮下氣腫6例，術后季肋部和肩背痛8例，無氣腹組無皮下氣腫、季肋部和肩背痛、氣體栓塞等并發(fā)癥。

工程項目數(shù)據(jù)庫的建立必須同時滿足以下兩方面的條件：即管理的方便性和應用的方便性。項目管理數(shù)據(jù)庫的應遵循內(nèi)容清晰，結構簡單的構建原則。

2 結果

針對近年來熱火的“雙十一”、“雙十二”，其他快遞企業(yè)都存在爆倉的可能性，但是SF在這樣的關鍵時刻更應該保證快件的時效，讓顧客對SF的認識提高一個新的層次。除去客觀因素，有的客戶對于公司的產(chǎn)品不夠了解也可能產(chǎn)生歧義，例如：“SF次日”；“SF隔日”等產(chǎn)品，由于官網(wǎng)信息對這些時效產(chǎn)品的定義不夠清晰，容易誤導客戶以為“SF隔日”可能就是寄出快遞隔一天之后就能到達目的地。所以導致客戶對公司的時效不滿意。

表1 兩組患者臨床指標比較 (±s)

表1 兩組患者臨床指標比較 (±s)

組別 n 手術時間(min) 出血量(mL) 肛門排氣時間(h) 術后病率 術后住院時間(d)無氣腹組 108 46.26 ±12.62 126.44 ±103.56 18.58 ±1.62 15/108 4.33 ±0.66氣腹組 102 57.21 ±11.73 143.43 ±85.14 20.74 ±2.57 18/102 4.38 ±0.69 F/χ2 42.261 1.675 53.407 0.199 0.279 P值0.000 0.197 0.000 0.656 0.598

表2 兩組患者MAP、HR、PO2、SaO2、PaCO2、pH相關指標比較 (±s)

表2 兩組患者MAP、HR、PO2、SaO2、PaCO2、pH相關指標比較 (±s)

注:同一組內(nèi)與T0比較，*P＜0.05;不同組間相同時點比較，#P＜0.05。

組別 n MAP(kPa)0 MAP(kPa)1 MAP(kPa)2 HR(次/min)0 HR(次/min)1 HR(次/min)2無氣腹組 108 12.05 ±0.38 10.17 ±1.93* 11.59 ±2.08* 90.27 ±2.36 99.47 ±5.47* 90.74 ±3.12*氣腹組 102 11.96 ±0.38 13.18 ±0.31*# 11.58 ±1.54* 89.31 ±2.12 119.93 ±13.14*# 105.02 ±3.83*#組別 n PO2(kPa)0 PO2(kPa)1 PO2(kPa)2 SaO2(%)0 SaO2(%)1 SaO2(%)2無氣腹組 108 27.24 ±1.72 26.88 ±0.33* 26.95 ±1.67* 96.26 ±2.71 94.17 ±0.90* 96.18 ±2.72*氣腹組 102 27.28 ±1.60 21.33 ±1.48*# 24.51 ±0.46*# 96.22 ±2.63 92.18 ±0.84*# 94.56 ±0.89*組別 n PaCO2(kPa)0 PaCO2(kPa)1 PaCO2(kPa)2 pH0 pH1 pH2無氣腹組 108 4.44 ±0.22 5.32 ±0.197* 4.67 ±0.22* 7.41 ±0.03 7.33 ±0.24* 7.34 ±0.08*氣腹組 102 4.42 ±0.27 6.21 ±0.52*# 5.22 ±0.52*# 7.41 ±0.03 7.25 ±0.03*# 7.26 ±0.03*#

3 討論

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析或重復測量方差分析，所有檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

本研究中無氣腹組手術時間較氣腹組短，平均出血量較氣腹組少，術后腸功能恢復快。分析原因是:無氣腹腹腔鏡手術在脫離人工氣腹的條件進行，腹腔無氣腹，因此器械可自由出入腹腔;手術視野好，能快速吸引電刀產(chǎn)生的煙霧。而氣腹法手術中的漏氣或吸引會影響操作及手術視野，需等待充氣而導致手術暫停，延長了手術時間。無氣腹手術可以使用外科手術器械，操作方便，縫合確切，打結牢靠，止血更完全，減少了術中出血［2～4］;而氣腹腹腔鏡子宮肌瘤剔除術瘤腔縫合困難，縫合方法不利于有效止血，以致出血多，手術時間較長，術后病率發(fā)生率增加。術中止血及關閉子宮切口和殘腔是保證手術成功的關鍵［5］?？p合質(zhì)量十分重要，對術者鏡下縫合技術要求較高，內(nèi)鏡縫合技術需長時間培訓［6］，而懸吊式無氣腹腹腔鏡可以保證良好的縫合質(zhì)量，縫合與打結牢固徹底，完全閉合瘤腔，還可用手指直接觸摸子宮，避免了小肌瘤的遺漏［2］;直接用手指分離一些較復雜的粘連，使操作更便捷安全，手術時間短，出血少，子宮缺損易修復。卵巢囊腫剝除術懸吊式無氣腹腹腔鏡通過放下腹壁牽引器，把殘存卵巢牽出腹壁外，在直視下剝除卵巢包膜，直視下縫合關閉囊腔，與傳統(tǒng)開腹手術一樣直接縫合殘留卵巢組織，減少卵巢熱損傷，保留卵巢功能，避免了在腹腔內(nèi)縫合打結技術不熟練的操作困難［7］。異位妊娠腹腔內(nèi)出血，氣腹腹腔鏡手術吸引等待充氣，無氣腹腹腔鏡手術可放入普通吸引頭，很快吸引出血塊，盡快控制出血部位，縮短了手術時間。無氣腹腹腔鏡手術治療卵巢囊腫和異位妊娠均在直視下進行，治療子宮肌瘤用普通外科手術器械操作更方便，減少了術中出血量，縮短手術時間。

1.規(guī)范管理。礦山企業(yè)要建立礦山規(guī)范開采、環(huán)境保護、安全生產(chǎn)目標責任制，嚴格實施礦山環(huán)境保護和安全生產(chǎn)“三同時”制度，確保責任到位、措施到位和投入到位。要建立健全各項管理制度，完善規(guī)章制度。企業(yè)各類報表齊全，臺賬、檔案資料完整。

CO2是目前人工氣腹的常規(guī)方法，CO2氣腹形成后，隨著腹腔內(nèi)壓的增加，膈肌上抬，運動受限，胸廓擴張后氣道阻力增加，胸腔內(nèi)壓增高，肺順應下降，肺通氣也隨之下降，導致通氣功能受限。另一方面CO2的高度可溶性和腹腔血液之間的壓力梯度可導致CO2吸收迅速增加，CO2氣腹后HR、BP升高，與血中CO2分壓增加甚至高碳酸血癥，間接刺激交感神經(jīng)致循環(huán)中兒茶酚胺升高，腹內(nèi)壓增加引起外周血管床阻力增加，回心血量減少，心血管發(fā)生代償反應有關［8，9］。故手術開始后15 min的各項指標和手術結束時的PaCO2、PaO2、pH值以及HR兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，氣腹組在手術開始后15 min和手術結束時各項指標與麻醉前比較差異均有統(tǒng)計學意義，而懸吊式無氣腹腹腔鏡組變化較氣腹組小，在手術開始后15 min與麻醉前比較差異統(tǒng)計學意義，其原因可能與體位變化有關，即頭低腳高位，回心血量增加，膈肌上抬，造成平均動脈壓下降，心率增快，解除懸吊后恢復近麻醉前水平。無氣腹腹腔鏡技術對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響小，避免了氣腹對受術者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)造成的不良影響，還避免氣腹法可能出現(xiàn)的皮下氣腫、高碳酸血癥、空氣栓塞等并發(fā)癥。

氣腹法腹腔鏡對麻醉的影響比想象的要大得多，氣腹法腹腔鏡對麻醉管理的要求高，而無氣腹腹腔鏡的麻醉與開腹一樣，較安全，使那些本身存在心肺功能障礙、肝腎功能不全，尤其是老年患者和妊娠婦女獲得了微創(chuàng)手術機會［2］。無氣腹腹腔鏡手術作為氣腹腹腔鏡手術的一種補充，彌補了氣腹腹腔鏡的不足。由于無需氣腹器，不需監(jiān)測血中及呼氣中CO2的相關器械，結扎與縫合用通常手術所用的縫線，一次性器械使用少，費用低，有利于在基層醫(yī)院開展［6］。隨著技術的進步，無氣腹腹腔鏡手術在婦科手術中應用將更廣泛。

［1］ 李銀風，劉建華，井坂惠一.婦科懸吊式腹腔鏡手術［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:9－14.

［2］ 唐龍英，章 青，倪 青，等.免氣腹與氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的對比分析［J］.醫(yī)學綜述，2011，17(14):2200 －2201.

［3］ 王 萍，劉建華，李 海.懸吊法與氣腹法腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的比較研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(6):366－368.

［4］ 徐 堅.無氣腹懸吊式腹腔鏡子宮肌瘤剜除術18例分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(3):189.

［5］ 周曉風，張 洪.腹腔鏡巨大子宮肌瘤剔除術148例觀察［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2008，34(6):437 －438.

［6］ 王愛芬，李蔚心，張建亞，等.懸吊式腹腔鏡在子宮肌瘤手術中的臨床應用［J］.實用婦產(chǎn)科雜，2011，27(2):152 －153.

［7］ 劉順濤.腹腔鏡手術有無氣腹治療卵巢囊腫比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(2):104 －105.

［8］ 宋維花.改良懸吊式腹腔鏡在婦科手術中的應用［J］.中國生育健康雜志，2009，20(1):54 －55.

［9］ 劉 鍵，馬 平.婦科腹腔鏡手術人工氣腹對機體的影響及調(diào)整呼吸機參數(shù)的意義［J］.山西醫(yī)藥雜志，2009，38(2):122 －123.

R 713

B

1673-6575(2012)06-0644-03

廣西貴港市科學研究與技術開發(fā)計劃項目(貴科轉09170.02)

藍雪琴(1968～)，女，在職研究生，副主任醫(yī)師，研究方向:婦科微創(chuàng)技術、婦科腫瘤、人類輔助生殖技術。

2012-08-07

2012-10-18)