徐文俊，王 榮，王 丹，黃 勇，榮效國，何曉飛，白 潔

外傷性顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)間窗對預(yù)后的影響

徐文俊1，王 榮1，王 丹2，黃 勇1，榮效國1，何曉飛1，白 潔3

目的分析外傷性顱骨缺損不同修補(bǔ)時(shí)間窗對預(yù)后的影響。方法回顧性分析顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者72例，按照行顱骨修補(bǔ)的不同時(shí)間分為超早期(4～6周)、早期(7～8周)、常規(guī)期(≥3個(gè)月)3組，比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、神經(jīng)功能改善及生活質(zhì)量的差異。結(jié)果超早期組皮瓣下積血、積液的發(fā)生率(25%、31.25%)，均高于早期組(3.84%、3.84%)及常規(guī)組(3.33%、3.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);超早期、早期組神經(jīng)功能改善與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，生活質(zhì)量評分也顯著高于常規(guī)組(P＜0.05);超早期、早期組術(shù)后精神癥狀改善較常規(guī)組有顯著性差異(P＜0.05)，超早期與早期組之間術(shù)后精神癥狀的改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論外傷性顱骨缺損選擇早期顱骨修補(bǔ)可以顯著降低超早期顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥，較常規(guī)時(shí)間顱骨修補(bǔ)明顯改善神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，提高生活質(zhì)量，臨床效果滿意。

顱腦損傷;外傷性顱骨缺損;顱骨修補(bǔ);預(yù)后

顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后，顱骨缺損區(qū)腦組織處于一種易損狀態(tài)，隨著時(shí)間的延長可能致顱骨缺損區(qū)的腦組織變?yōu)椴豢赡娴膿p傷。顱骨缺損修補(bǔ)恢復(fù)顱腔結(jié)構(gòu)的完整性，對保護(hù)腦組織，防止繼發(fā)性腦損傷尤為重要。一般認(rèn)為顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)應(yīng)在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行［1，2］。筆者回顧性分析三組顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后不同時(shí)間窗修補(bǔ)缺損顱骨的患者，以探討不同時(shí)間窗修補(bǔ)對預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 2009－02至2011－10我院收治外傷性顱骨缺損72例，按去骨瓣減壓術(shù)后再入院行顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間分為三組。超早期組(4～6周)16例:男11例，女5例，年齡16～63歲，平均(38.2±3.5)歲，入院時(shí) GCS評分 7.20 ±2.51。早期組(7～8周)26例:男18例，女8例，年齡14～64歲，平均(38.4 ±3.2)歲，入院時(shí) GCS 評分 7.43 ±2.30。常規(guī)組(≥3個(gè)月)30例:男21例，女9例，年齡17～62歲，平均(38.3±3.4)歲，入院時(shí) GCS評分7.30±2.40。三組患者的一般資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)外傷性顱骨缺損直徑＞3 cm;(2)顱內(nèi)壓不高，無腦積水、腦膨出;(3)去骨瓣減壓術(shù)后無顱內(nèi)及頭皮切口感染;(4)有頭痛、失眠、記憶力下降、情緒不穩(wěn)、敏感多疑、神經(jīng)衰弱、心理恐懼等精神癥狀;(5)去骨瓣減壓術(shù)后無外傷性癲癇;(6)去骨瓣減壓術(shù)后再入院行顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間窗符合分組標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 顱骨修補(bǔ)術(shù) 利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行顱骨三維重建、塑形鈦網(wǎng)并對鈦網(wǎng)進(jìn)行精確的剪切。鈦網(wǎng)均埋于骨窗皮瓣下肌肉外，骨窗緣鈦釘固定。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥;采用格拉斯哥預(yù)后分級(Glasgow outcome score，GOS)與卡氏評分(Karnofsky performance status，KPS)對外傷性顱骨缺損傷后1年預(yù)后情況評價(jià);術(shù)后1年精神癥狀發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件，因數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，故使用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 超早期組皮瓣下積血、積液發(fā)生率顯著高于早期組及常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);早期組與常規(guī)組皮瓣下積血、積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 外傷性顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后各組并發(fā)癥情況(n;%)

2.2 神經(jīng)功能改善及生活質(zhì)量評估情況 傷后1年超早期、早期組神經(jīng)功能改善狀況與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。生活質(zhì)量評估:超早期KPS 評分81.25 ±18.93，早期組83.85 ±17.68，常規(guī)組 65.67 ±20.29，前兩組顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而超早期與早期組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 外傷性顱骨缺損傷后1年神經(jīng)功能GOS評分情況(n;%)

2.3 精神癥狀 術(shù)前各組患者均有精神癥狀;術(shù)后1年精神癥狀:超早期組2例、早期組4例、常規(guī)組18例。術(shù)后精神癥狀改善超早期與早期組間無顯著性差異;超早期、早期組與常規(guī)組比較，精神癥狀顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

在臨床實(shí)踐中，許多顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后的患者在顱骨缺損修補(bǔ)后其神經(jīng)功能有顯著改善［3］，但目前對這方面深層次研究不多。顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者長期顱骨缺損，導(dǎo)致缺損區(qū)腦組織血管功能代償降低，腦脊液、顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)失衡，影響腦組織與血液之間的物質(zhì)交換和新陳代謝，易誘發(fā)氧化應(yīng)激、免疫、細(xì)胞凋亡等機(jī)制發(fā)生，導(dǎo)致減壓區(qū)腦組織軟化灶及去骨瓣減壓術(shù)后患者進(jìn)展性的神經(jīng)功能缺失［4］，因此選擇恰當(dāng)?shù)娘B骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)對阻止繼發(fā)性的腦損害，改善患者的預(yù)后尤為重要。

3.1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥評價(jià) 早期顱骨修補(bǔ)改善了顱內(nèi)壓、腦脊液循環(huán)、腦血液的調(diào)節(jié)功能，避免了腦組織的不可逆性損傷，提高了患者的生存質(zhì)量。顱腦損傷術(shù)后1～3個(gè)月是神經(jīng)功能恢復(fù)最快的時(shí)期，顱骨缺損狀態(tài)嚴(yán)重影響了神經(jīng)功能的正?？祻?fù)，較早行顱骨修補(bǔ)恢復(fù)顱腔結(jié)構(gòu)的完整性對神經(jīng)功能的恢復(fù)有重要的意義。一般認(rèn)為外傷性顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)應(yīng)在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月以后進(jìn)行，也有術(shù)者認(rèn)為在超早期或早期進(jìn)行［5，6］。本研究發(fā)現(xiàn)超早期顱骨修補(bǔ)比早期及常規(guī)顱骨修補(bǔ)皮瓣下積血(25%)、積液(31.25%)的發(fā)生率顯著增高，易產(chǎn)生繼發(fā)性的腦損傷，術(shù)后感染(本組1例)等并發(fā)癥，影響患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)。產(chǎn)生并發(fā)癥的原因:(1)可能與去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)間隔時(shí)間短，腦組織與皮瓣之間的纖維組織脆、嫩，過早手術(shù)可能會加重了腦組織的損害;(2)手術(shù)切口與受損腦組織未恢復(fù)到穩(wěn)定的水平;(3)手術(shù)操作較困難，修補(bǔ)術(shù)中滲血較手術(shù)間隔時(shí)間長的病例要多;(4)超早期顱骨修補(bǔ)術(shù)后引流管留置平均5 d左右，可能皮瓣與腦組織之間新生的毛細(xì)血管豐富，血管結(jié)構(gòu)未穩(wěn)定有關(guān)，常規(guī)及早期顱骨修補(bǔ)的平均拔管時(shí)間為48 h，超早期手術(shù)皮瓣下引流管留置時(shí)間長，增加感染概率，影響術(shù)后恢復(fù)。筆者認(rèn)為，選擇早期顱骨修補(bǔ)可以降低皮瓣下積血、積液、減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 功能改善及生活質(zhì)量評估 外傷性顱骨缺損患者常出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙，其生活質(zhì)量評分明顯減低，Bijlenga等［7］發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓4周以后患者易出現(xiàn)思維遲鈍、言語遲緩、肢體乏力、頭昏不適等癥狀。本研究顯示，顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者的神經(jīng)功能改善及生存質(zhì)量均有一定程度的提高，超早期、早期顱骨修補(bǔ)患者一年預(yù)后評估神經(jīng)功能恢復(fù)、生存質(zhì)量等情況較常規(guī)組有明顯改善，這可能是超早期、早期顱骨修補(bǔ)術(shù)不但改善了顱內(nèi)壓、腦血流及電生理調(diào)節(jié)功能，而且避免了因顱骨修補(bǔ)時(shí)間延長導(dǎo)致腦組織不可逆的損害，極大地提高了患者的生存質(zhì)量。Sakamoto等［8］用CT灌注技術(shù)證明了顱骨修補(bǔ)后腦血流的變化不僅表現(xiàn)在顱骨缺損區(qū)，而且顱骨缺損對側(cè)也有明顯改善。王守臣等［9］用TCD監(jiān)測腦血流量發(fā)現(xiàn)患側(cè)血流速度恢復(fù)正常，說明了血液動(dòng)力學(xué)改變的關(guān)鍵是顱腔密閉性得到恢復(fù)。超早期、早期顱骨修補(bǔ)使顱骨缺損區(qū)腦組織在繼發(fā)性腦損傷前，使受到扭曲的靜脈得到糾正，靜脈回流加快，腦脊液循環(huán)速度加快，腦血流的調(diào)節(jié)功能得到恢復(fù)，同時(shí)修補(bǔ)手術(shù)松解了硬腦膜與骨窗邊緣的粘連、瘢痕，直接解除了腦表面血管的牽拉、扭曲，避免了神經(jīng)功能的進(jìn)一步損害。顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后由于皮瓣、硬腦膜之間的疤痕組織對腦組織直接壓迫刺激作用，加之缺損區(qū)腦組織的損傷易引發(fā)異常放電，發(fā)生外傷性癲癇，通常于減壓術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)。本研究常規(guī)組發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)后1例繼發(fā)性癲癇，其他組未發(fā)現(xiàn)，但病例少，尚不具有代表性。

3.3 精神癥狀改善情況 顱腦缺損患者常出現(xiàn)不同程度的功能障礙，常出現(xiàn)頭痛、失眠、記憶力下降、情緒不穩(wěn)、敏感多疑、神經(jīng)衰弱、心理恐懼等精神癥狀，懼怕受傷部位再次受打擊和震動(dòng)，抑郁、焦慮、恐懼因素明顯高于外傷后非顱骨缺損者。Liang等［10］對23例顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)早期行顱骨修補(bǔ)可明顯改善患者的臨床癥狀及神經(jīng)功能，改善預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)三組顱骨修補(bǔ)術(shù)后頭痛頭昏、抑郁、焦慮、恐懼等精神癥狀較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)，這符合顱腦損傷后恢復(fù)的一般規(guī)律，但超早期、早期組術(shù)后精神癥狀改善與常規(guī)組相比有顯著性差異，超早期、早期組之間術(shù)后精神癥狀改善無顯著性差異，因此早期實(shí)行顱骨修補(bǔ)，既改善了顱內(nèi)壓、腦血流及腦電生理調(diào)節(jié)功能，避免了腦組織不可逆損害，同時(shí)大大改善了患者的心理及精神障礙，提高了生存質(zhì)量。

綜上所述，外傷性顱骨缺損選擇早期顱骨修補(bǔ)可以顯著降低超早期顱骨修補(bǔ)術(shù)后皮瓣下積血、積液、感染等并發(fā)癥，較常規(guī)時(shí)間顱骨修補(bǔ)明顯改善神經(jīng)功能障礙，提高生活質(zhì)量，臨床效果滿意。

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Choice of repair time in treatment of traumatic skull defect and its effect on prognosis of patients

XU Wenjun1，WANG Rong1，WANG Dan2，HUANG Yong1，RONG Xiaoguo1，HE Xiaofei1，and BAI Jie3.1.Department of Neurosurgery，Jiangsu Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Yangzhou 225003，China;2.Department of Geriatrics，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100039，China;3.Department of Geriatrics，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

ObjectiveTo study the prognosis of patients with traumatic skull defect at distinct time points after cranioplasty.Methods Groups of severe craniocerebral trauma patients were classified as super early phase(4－6 w)，early phase(7－8 w)，normal phase(≥3 m)after decompress hemicraniectomy(DCH)before undergoing cranioplasty.Retrospective analysis was made to compare the difference in postoperative complications，neural function and life quality between the groups.Results The incidence of flap hematocele and flap hydrops in super early phase group was significantly higher(25%;31.25%)than in the other groups(3.84%，3.84%;3.33，3.33%)(P ＜0.05).There was significant difference in neural function improvement(P ＜0.01)as well as life quality grade(P ＜0.05)between normal phase group and other groups.Postoperative psychiatric symptoms in super early phase group and early phase group presented a more conspicuous amelioration than in normal phase group(P ＜0.05)，but there was no conspicuous amelioration between super early phase group and early phase group(P ＞0.05).Conclusions Early cranioplasty can significantly reduce postoperative complications，improve life quality and neural function and can produce satisfactory clinical effect.

craniocerebral trauma;traumatic skull defect;cranioplasty;prognosis

R651.11

徐文俊，男，1965年出生。本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。主要從事神經(jīng)外科臨床工作。

1.225003 揚(yáng)州，武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科;2.100039北京，武警總醫(yī)院南二科;3.200433，上海長海醫(yī)院老年科

白 潔，E－mail:baijie0326@163.com

(2012－01－01收稿 2012－06－10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)