劉會(huì)昭，王松濤，賈維廣，袁 俊，鐘建衛(wèi)

常規(guī)超聲在顱腦占位性病變切除術(shù)中的應(yīng)用

劉會(huì)昭1，王松濤2，賈維廣3，袁 俊4，鐘建衛(wèi)4

常規(guī)超聲;術(shù)中超聲;顱內(nèi)占位性病變

近年來(lái)，術(shù)中超聲在顱腦占位性病變手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可極大地提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)副損傷，縮短手術(shù)時(shí)間。但術(shù)中超聲多需要配備專用設(shè)備或?qū)Ｓ眯g(shù)中探頭，價(jià)格昂貴，且探頭種類(lèi)較少，不同品牌探頭之間無(wú)法兼容，在一定程度上限制了術(shù)中超聲的推廣和應(yīng)用。筆者在沒(méi)有術(shù)中超聲專業(yè)儀器和探頭的情況下，于2009－01至2011－09在顱腦占位性病變切除術(shù)中使用常規(guī)超聲做術(shù)中定位和引導(dǎo)，探討常規(guī)超聲在顱腦占位性病變切除術(shù)中應(yīng)用的可能性和可靠性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)占位性病變手術(shù)患者27例，均在術(shù)前進(jìn)行了CT/MRI檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變。男16例，女11例，平均29.8歲。其中膠質(zhì)瘤22例(單發(fā)病灶21例，多發(fā)病灶1例，共計(jì)病灶24個(gè))，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)1例，腦膿腫3例(單發(fā)病灶2例，多發(fā)病灶1例，共計(jì)病灶5個(gè))，腦囊蟲(chóng)1例。所有患者病灶共計(jì)31個(gè)，以上結(jié)果均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 方法 應(yīng)用國(guó)產(chǎn)邁瑞M5型彩色超聲診斷儀，隨機(jī)配備3C5s型凸振探頭(寬7.2 cm，厚2.5 cm)和7L4s型探頭(寬4.5 cm，厚2.0 cm)，頻率分別為2.5 ～5 MHz和5 ～10 MHz。常規(guī)開(kāi)顱去骨瓣后，探頭表面涂耦合劑，外套無(wú)菌塑料套，先經(jīng)硬膜外對(duì)顱內(nèi)病灶進(jìn)行探查，隨后打開(kāi)硬膜，將探頭直接放置在腦組織表面進(jìn)行探測(cè)，記錄病變部位、大小、病變回聲、邊界與周?chē)[程度、內(nèi)部及周邊血流情況。病灶切除后，殘腔灌注生理鹽水，用術(shù)中超聲了解病變切除程度。

1.3 結(jié)果 所有病變術(shù)中超聲均能清晰顯示，31個(gè)病灶經(jīng)術(shù)中超聲引導(dǎo)均被找到并予以切除。手術(shù)完成后，5例病灶位于大腦凸面者(共計(jì)5個(gè)病灶)因體位關(guān)系，殘腔內(nèi)灌注的生理鹽水無(wú)法存留，導(dǎo)致無(wú)法探查病變切除程度，其余22例病變超聲判斷切除程度與手術(shù)后MRI、CT結(jié)果一致。術(shù)中各種病變的聲像圖特點(diǎn)如下。

膠質(zhì)瘤:聲像圖表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的圓形、橢圓形稍強(qiáng)回聲區(qū)，回聲多不均勻，邊界多不清晰，周邊低回聲水腫帶多見(jiàn)，部分可見(jiàn)壞死液化區(qū)(圖1)。

圖1 膠質(zhì)瘤影像資料

AVM:表現(xiàn)為回聲不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)，邊界欠清晰，相鄰腦組織回聲稍增強(qiáng)。彩色多普勒血流成像(CDFI)表現(xiàn)為五彩鑲嵌的血管團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰。供血?jiǎng)用}多普勒頻譜呈高速低阻型，收縮期與舒張期流速均增高，以舒張期增高明顯，峰值流速130 cm/s，頻譜增寬，不規(guī)整，頻窗消失;RI為0.45(圖2)。

腦膿腫:單發(fā)或多發(fā)的混合回聲區(qū)，液化壞死區(qū)域多呈低或無(wú)回聲，實(shí)性部分多呈稍強(qiáng)回聲或等回聲，多邊界清，形成液化者囊壁較厚，內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，部分可見(jiàn)分隔。周邊多伴有水腫帶，CDFI:周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。

圖2 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形影像資料

腦囊蟲(chóng):位于腦白質(zhì)內(nèi)，距皮層約3.5cm，為單發(fā)的橢圓形囊性結(jié)構(gòu)，大小約1.2 cm×0.9 cm，有完整囊壁，內(nèi)回聲不均勻，囊內(nèi)可探及呈偏強(qiáng)回聲的頭節(jié)，周邊有膠質(zhì)增生，呈稍強(qiáng)回聲。CDFI:周邊可探及條狀血流信號(hào)。

2 討 論

2.1 定位病灶 文獻(xiàn)［1，2］報(bào)道，術(shù)中超聲對(duì)顱內(nèi)占位病灶的發(fā)現(xiàn)率為100%，筆者應(yīng)用常規(guī)超聲進(jìn)行定位，所有病灶均能清晰顯示，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。應(yīng)用超聲進(jìn)行術(shù)中定位，可極大地簡(jiǎn)化探查病灶的過(guò)程，從而有效地縮短了手術(shù)時(shí)間，更重要的是避免了探查造成的不必要的腦組織損傷［1，2］。當(dāng)然，由于常規(guī)超聲的探頭較大，需要有足夠大的骨窗放置探頭進(jìn)行探查，一般骨窗要大于凸振探頭寬度的2/3。對(duì)于一部分骨窗較小的病例，筆者的體會(huì)是，充分利用凸振探頭的凸形優(yōu)勢(shì)，在骨窗內(nèi)注入生理鹽水后，將探頭的一部分凸面放置于硬膜外或腦表面即可達(dá)到比較好的顯示效果。進(jìn)行這種操作時(shí)要注意用棉片或薄紗布保護(hù)好骨窗，防止探查過(guò)程中骨窗邊緣與探頭過(guò)分?jǐn)D壓導(dǎo)致探頭外面的無(wú)菌套損壞而引發(fā)術(shù)后感染。筆者進(jìn)行的27例術(shù)中探查中，有7例骨窗寬度在4.0 cm左右，應(yīng)用以上的操作均準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)病灶，所有患者均未發(fā)生術(shù)后感染。

2.2 確定病灶邊界 本研究22例顱內(nèi)腫瘤在超聲下均呈強(qiáng)或稍強(qiáng)回聲，而周邊受腫瘤壓迫水腫的腦組織均呈等或略低回聲，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道一致，憑借腫瘤與瘤周水腫的回聲差別，可以判斷腫瘤的邊界。但顱內(nèi)惡性腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，實(shí)際的腫瘤邊界較難區(qū)分，借助超聲造影能更加清晰地判斷腫瘤邊界［4］。

文獻(xiàn)［5］報(bào)道，術(shù)中超聲在AVM，特別是皮質(zhì)深部的AVM手術(shù)切除中有著極高的精確性，對(duì)手術(shù)有很大的幫助。應(yīng)用彩色多普勒(CDFI)和能量多普勒(PDI)技術(shù)可以清晰顯示AVM范圍，指導(dǎo)術(shù)者沿AVM邊界分離切除，既出血少，又能減少對(duì)腦組織的損傷。筆者利用常規(guī)超聲觀察的1例AVM手術(shù)，二維圖像對(duì)畸形血管團(tuán)的顯示不滿意，應(yīng)用彩色多普勒血流成像(CDFI)發(fā)現(xiàn)了呈五彩鑲嵌樣的血管團(tuán)，邊界清晰，最后應(yīng)用頻譜多普勒(PW)準(zhǔn)確找到了供血?jiǎng)用}，這對(duì)AVM手術(shù)有很重要的意義，可避免在處理供血?jiǎng)用}前夾閉引流靜脈而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

2.3 監(jiān)測(cè)殘余腫瘤 對(duì)于形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀的腫瘤，手術(shù)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)遺漏，術(shù)中應(yīng)用超聲進(jìn)行探查可發(fā)現(xiàn)這些遺漏部分再進(jìn)行切除。但對(duì)于腫瘤切除后，殘腔邊緣是否有殘余腫瘤仍較難判斷，殘腔邊緣因雙極電凝燒灼造成的壞死組織和微小血栓呈強(qiáng)回聲［1］，且由于手術(shù)殘腔注滿了生理鹽水，聲束后方的瘤周水腫帶回聲會(huì)增強(qiáng)，這些都給利用超聲判斷有無(wú)殘余腫瘤造成了一定困難。對(duì)于AVM，除應(yīng)用彩色多普勒(CDFI)和能量多普勒(PDI)顯示有無(wú)殘留畸形血管團(tuán)外，術(shù)后供血?jiǎng)用}RI值升高也可作為是否有效切除畸形血管團(tuán)的指標(biāo)［6，7］，筆者探查的1例 AVM，術(shù)后供血?jiǎng)用}的 RI值為 0.72。

手術(shù)完成后，在盡量不應(yīng)用止血紗布的情況下，對(duì)手術(shù)殘腔進(jìn)行徹底止血，將殘腔內(nèi)的棉片、明膠海綿等全部取出，防止棉片、明膠海綿、止血紗布等產(chǎn)生的強(qiáng)回聲干擾對(duì)殘余腫瘤的判斷。本研究中，有5例因體位關(guān)系導(dǎo)致殘腔內(nèi)灌注的生理鹽水無(wú)法存留而不能探查，若術(shù)前有針對(duì)性地對(duì)手術(shù)切口及體位進(jìn)行調(diào)整，可以避免此類(lèi)情況發(fā)生。其余22例應(yīng)用常規(guī)超聲進(jìn)行術(shù)后探查，其中3例膠質(zhì)瘤手術(shù)發(fā)現(xiàn)明確殘余腫瘤，指導(dǎo)術(shù)者再次進(jìn)行切除。

綜上所述，在沒(méi)有專用術(shù)中超聲設(shè)備和探頭的情況下，應(yīng)用常規(guī)超聲也可以實(shí)現(xiàn)對(duì)大部分顱腦占位性病變進(jìn)行術(shù)中定位，且圖像清晰，效果滿意，有著重要的應(yīng)用價(jià)值。

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R730.41

劉會(huì)昭，男，1973年出生。碩士，副主任醫(yī)師。主要從事超聲診斷工作和研究。

100027，武警北京總隊(duì)醫(yī)院:1.特檢科，2.醫(yī)務(wù)處，4.外四科;3.100027，武警北京總隊(duì)后勤部衛(wèi)生處

(2012－05－25收稿 2012－09－18修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)