楊洪斌 李秋梅

放射治療是治療鼻咽癌的首選方法，在放射治療中其咽鼓管、中耳等各結構都會罹受射線的傷害， 因此放療可引起耳部尤其是中耳的損傷， 以分泌性中耳炎(secretory otitis media,SOM)發(fā)病率最高，可產(chǎn)生嚴重的耳鳴、耳聾、耳悶塞感等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎與放療前腫瘤機械壓迫、咽鼓管管腔阻塞導致分泌性中耳炎的發(fā)病機理有別[1]。放療前沒有分泌性中耳炎的鼻咽癌患者, 在放療后分泌性中耳炎的發(fā)生率超過了50%[2]。因此，為減少鼻咽癌患者放射性耳部并發(fā)癥的發(fā)生，本研究對2005年1月至2009年12月放療前沒有分泌性中耳炎的28例鼻咽癌患者進行臨床干預，獲得很好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1病例納入及排除標準 納入標準：①組織病理確診的鼻咽癌患者；②年齡在23～70 歲；③放療前沒有耳鳴、耳部阻塞感或悶脹感、聽力下降等分泌性中耳炎的臨床癥狀；④檢查鼓膜沒有明顯內(nèi)陷、混濁或慢性充血,沒有鼓室積液征；⑤鼓室導抗圖為A型；⑥CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎的表現(xiàn)；⑦外周血象、肝腎功能正常，心電圖正常；⑧患者知情同意；⑨無遠處轉移。排除標準:①有嚴重心、肝、腎等器官疾病或者糖尿??；②放療前即有分泌性中耳炎的表現(xiàn)者；③預計不能完成計劃者。

1.2病例分組方法 56例患者分為對照組、試驗組，每組28例，兩組患者臨床資料見表1。TNM分期采用2008年廣州標準[3]。兩組患者年齡、鼻咽部原發(fā)腫瘤部位、大小、侵犯范圍、CT影像范圍等比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組病例臨床資料(例)

1.3治療方法

1.3.1對照組 原發(fā)灶腫瘤均采用6MV2 X 線照射,常規(guī)分割,用適形擋鉛技術同中心照射,頸部采用X線和電子線照射,原發(fā)灶和頸淋巴結轉移灶的劑量7 000～7 400 cGy/ 35～37 f,頸部預防劑量5 000 cGy/25 f 。

1.3.2試驗組 放射治療方案同對照組，在放療開始時行丙酸氟替卡松噴鼻劑噴鼻，每日早晨一次，每次兩噴；善邦通鼻腔洗劑(成都善邦生物科技有限公司生產(chǎn))沖洗鼻腔，每日兩次，同時口服桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3 g，每日二次，羅紅霉素50 mg，每日一次，從放療開始連續(xù)用藥至放療結束后3個月止。同時每周行鼻竇內(nèi)窺鏡檢查清理鼻腔痂殼。

1.4臨床觀察指標及SOM診斷標準 在放療前和放療結束后3個月分別觀察并記錄下列情況：①耳部癥狀，包括耳鳴、耳悶塞感及聽力情況等；②鼓膜檢查；③純音測聽；④聲導抗檢查；⑤放療后3個月鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻咽部。純音測聽采用MADSEN 聽力計，聲導抗測試采用MADSEN 中耳分析儀。聲導抗檢查鼓室導抗圖為B 型或C型、純音測聽為傳導性或混合性聾、耳鏡檢查有鼓室積液者診斷為分泌性中耳炎。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行χ2、等級資料的秩和檢驗和t檢驗。

2 結果

放療后對照組發(fā)生分泌性中耳炎16例(57.14%，16/28)；試驗組發(fā)生分泌性中耳炎6例(21.42%，6/28)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組18例32耳、試驗組10例16耳出現(xiàn)耳鳴；對照組20例35耳、試驗組9例14耳出現(xiàn)耳悶塞感，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。放療前試驗組氣導聽閾均值為7.5 ±2.0 dB HL ,對照組為8.3±4.0 dB HL,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；放療結束后3月試驗組氣導聽閾均值為25.5±3.0 dB HL ,與對照組(40.3±5.0 dB HL)相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組患者放療后3個月行鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻咽部均未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

鼻咽癌患者放射治療后并發(fā)分泌性中耳炎的發(fā)生率極高，而且難治，可能與以下因素有關[4]：①主要是神經(jīng)源性腭帆張肌和腭帆提肌麻痹,咽鼓管開放障礙；②鼻咽部、咽鼓管黏膜充血水腫、鼓室內(nèi)積液；③局部組織纖維化，腺體萎縮、鼻咽部干痂附著等影響咽鼓管功能；④電離輻射損傷中耳血管及淋巴管內(nèi)皮,導致組織液滲出增加及淋巴回流障礙；⑤電離輻射損傷咽鼓管軟骨,咽鼓管的彈性變差,功能障礙而導致中耳壓力不平衡。盡管為了減少耳部的受照射量, 有學者進行了一些探討, 但對咽鼓管始終沒有達到根本的保護作用[5]。對于放療后SOM的治療，多年來一直在臨床上廣泛開展的鼓膜置管術， 因其導致長期頑固性耳漏和遠期聽功能損害遭到了越來越多的質(zhì)疑[6]。Skinner 等[7]發(fā)現(xiàn)鼓膜置管術治療放療后SOM，其頑固性耳漏的發(fā)生率高達68%。龔樹生[8]認為經(jīng)咽鼓管逆行插管鼓室內(nèi)注藥、通氣治療可能影響咽鼓管固有的清潔、引流及防御功能， 并有可能對咽鼓管特別是其峽部造成機械性損傷， 其臨床推廣還有待進一步的隨訪觀察。

丙酸氟替卡松(fluticasone propionate, FP，輔舒良)是新一代局部應用類固醇藥物，研究證明，局部應用類固醇激素對防治輻射引起的皮炎有較好的療效[9]。朱新華等[10]研究表明， FP對豚鼠鼻黏膜輻射有一定的防護作用。本研究運用FP保護鼻咽部及咽鼓管黏膜的功能，以減輕放射線導致的鼻咽部黏膜損傷和水腫。善幫通鼻腔洗劑由魚腥草、黃芩、黃芪、荊芥等組成,能有效清理鼻腔、鼻咽腔的脫落壞死組織、滲液、血痂和其它分泌物。桉檸蒎腸溶軟膠囊由桃金娘科桉屬和蕓香科桔屬及松科松屬植物的提取物所組成，主要成份為桉油精、檸檬烯及α-蒎烯。試驗結果表明，其能使小鼠氣管分泌量增加，改善氣管黏膜纖毛運動，促進呼吸道腺體的分泌作用，并使粘液移動速度增加，有助痰液排出，并具有抗炎作用，能通過減輕支氣管黏膜腫脹而起到舒張支氣管作用[11,12]。本研究根據(jù)其藥理作用以減輕咽鼓管的水腫、有利于腺體分泌、纖毛運動從而改善咽鼓管功能。另外，鼻內(nèi)鏡下清除鼻咽部表面分泌物與痂皮,可以擴張咽鼓管,改善咽鼓管的通氣功能。由于放療后全身和局部防御能力減弱,體內(nèi)條件致病菌導致細菌大量繁殖,沿咽鼓管進入中耳腔,此時的SOM可為化膿性炎癥[13]，因此強調(diào)聯(lián)合應用抗生素治療。有報道在動物實驗中應用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可加快纖毛擺動率,加快黏膜纖毛的傳輸,促進分泌物的排泄,減少杯狀細胞的分泌[14]；Takeoka等[15]認為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能抑制生物膜的形成，調(diào)節(jié)免疫，增強吞噬細胞的吞噬作用，增強抗炎活性；宋巖[16]試驗結果表明,長期低劑量口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對不能耐受手術或不能手術的慢性鼻竇炎患者具有較好療效，并推薦小劑量(常規(guī)抗菌劑量的1/2)長期口服，療程不少于12周，故本研究選用羅紅霉素低劑量長時間口服以預防或減少放療后鼻咽部炎癥的發(fā)生。

本研究對鼻咽癌放療患者聯(lián)合運用上述方法后發(fā)現(xiàn)放療后分泌性中耳炎發(fā)生率明顯降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，在并發(fā)的分泌性中耳炎患者中其耳鳴、耳悶塞感等癥狀輕、聽力下降程度較小，有較好的防治效果。

4 參考文獻

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