朱紅艷 宋文立 張中喜 陳文良 賀小春 陶勁松

精確放療已經(jīng)成為放射治療的1種常規(guī)技術(shù)。盆腹部體位固定因患者身體體重、腹式呼吸過重、餐后時(shí)間不一、膀胱充盈度、皮下脂肪、大面積皮膚牽拉等及重復(fù)擺位等造成擺位誤差較多，重復(fù)性差。我們采用瓦里安電子射野影像系統(tǒng)對(duì)30例盆腹腔腫瘤患者治療前正側(cè)位驗(yàn)證影像與CT定位影像重建的DRR影像進(jìn)行比較，分析擺位誤差，進(jìn)一步改進(jìn)、規(guī)范擺位技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例中直腸癌9例，宮頸癌12例，前列腺癌4例，膀胱癌3例，腹膜后轉(zhuǎn)移癌2例。年齡39～45歲。

1.2 方法

1.2.1 體位固定 均采用熱塑體模固定，在模擬機(jī)下大致確定患者的治療中心，并記錄患者腫瘤部位前后、左右和頭足方向的運(yùn)動(dòng)情況，以便醫(yī)師勾畫PTV。

1.2.2 圖像獲取 患者行CT定位后通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將斷層圖像傳輸?shù)接?jì)劃系統(tǒng)，計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)與治療方案同中心的位置驗(yàn)證計(jì)劃，生成正側(cè)位的DRR圖像，通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至瓦里安電子射野影像系統(tǒng)。

1.3 擺位誤差的數(shù)據(jù)分析

對(duì)30例盆腹腔腫瘤放射治療的患者進(jìn)行擺位誤差的測(cè)定，采用瓦里安電子射野影像系統(tǒng)對(duì)30例盆腹腔腫瘤患者治療前正側(cè)位驗(yàn)證影像與CT定位影像重建的DRR影像進(jìn)行比較，并且對(duì)患者的前后、左右和頭足方向誤差進(jìn)行測(cè)量。方向確定為左右X，前后Y及頭足Z的方向,每周測(cè)1次，所有患者總次數(shù)均在4次以上。

2 結(jié)果

盆腹腔腫瘤擺位誤差主要發(fā)生在X和Z軸方向上，盆腹腔腫瘤患者擺位平均偏差小于3 mm，完全能夠滿足精確放射治療要求的精度，結(jié)果見表1。

表1 盆腹腔腫瘤擺位誤差(mm)

3 討論

調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對(duì)患者體位重復(fù)性、擺位精確度提出了更高的要求，體位誤差不僅會(huì)導(dǎo)致部分靶區(qū)因得不到足夠劑量而降低腫瘤局部控制率，還可能使得高劑量區(qū)移到鄰近正常器官區(qū)域內(nèi)，造成嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥[1]。據(jù)1999年文獻(xiàn)報(bào)道，有50%的射野擺位誤差超過了5 mm[2]。即使是精確放療，在實(shí)施過程中，仍不可避免的存在擺位誤差，甚至嚴(yán)重錯(cuò)誤[3]。影響盆腹腔腫瘤放療擺位誤差的因素有很多，我們必須采取相應(yīng)的擺位誤差糾正措施，進(jìn)一步提高盆腹腔腫瘤放療的精確性。

對(duì)30例盆腹腔腫瘤擺位精度進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)在X、Z軸方向平均誤差還有待減少，X方向最大誤差為7 mm，Y軸最大誤差為4.2 mm，Z軸最大誤差為6 mm。最大誤差發(fā)生在肥胖和知識(shí)相對(duì)缺乏的患者中(身體扭曲、皮膚牽拉、過度呼氣)。因此應(yīng)該：定期把實(shí)際測(cè)量誤差結(jié)果報(bào)告醫(yī)師、物理師，供勾畫PTV參考，使PTV設(shè)計(jì)時(shí)更加接近CTV；對(duì)肥胖者，加大驗(yàn)證頻度，每次治療前驗(yàn)證；應(yīng)用主動(dòng)呼吸控制技術(shù)，減少腫瘤隨身體長軸運(yùn)動(dòng)； 患者直腸和膀胱的充盈度也對(duì)擺位精度有影響，患者在定位和治療時(shí)應(yīng)盡量保證相近的直腸和膀胱的充盈度[4]；雙上肢抱頭使用固定裝置，激光定位點(diǎn)完全對(duì)準(zhǔn)；體膜、體表標(biāo)記線不能太粗且清晰；加速器、定位模擬機(jī)和激光燈系統(tǒng)的誤差保持在允許范圍內(nèi)；少數(shù)患者在治療期間急劇消瘦，在軀體和體模之間留存較大間隙，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師溝通，進(jìn)行重新固定、定位；每次重復(fù)擺位床腳一定為零，保證體架中心、體模中心、體表中心一致。另外,工作人員責(zé)任心、技術(shù)熟練程度也對(duì)擺位誤差有較大影響。

定位、做體模時(shí)特別注意：嚴(yán)禁體膜重復(fù)使用；首次定位一定跟患者提前說明情緒放松、平靜呼吸、體位重復(fù)、身體無扭曲、皮膚無牽拉的重要性、要點(diǎn)。患者仰臥于體架中心，之后患者空抬一下臀部，以糾正移位過程中對(duì)皮膚的牽拉；三維激光燈縱行線索與體架中線、體模中線、人體中線一致；體模冷卻后取下體模，擦干皮膚及體模水分，重新扣上體模以糾正初次制模時(shí)對(duì)皮膚牽拉，在體模上標(biāo)記左、右、中心3個(gè)十字線及在體模的上下界皮膚上做標(biāo)記，再次取下體模，患者不動(dòng)，在皮膚上標(biāo)記左、右、中心3個(gè)十字線，使皮膚、體模雙重十字線。

放療技師是適形計(jì)劃的執(zhí)行者，應(yīng)對(duì)擺位過程的每一步驟和細(xì)節(jié)都要了然于胸，專業(yè)、快速、準(zhǔn)確完成工作任務(wù)，盡量減少擺位誤差，減少對(duì)患者不必要的損傷。

[1]游愛敏，王秀玲，林院生.不同部位腫瘤放療體位重復(fù)性分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2010，25(4)：391.

[2]胡逸明.腫瘤放射物理學(xué)〔M〕.北京：原子能出版社，1999:456～466.

[3]白蘭蘭，田煥茹，姚 婷，等.胸部腫瘤三維適形放療擺位的重復(fù)性研究〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(9)：1759.

[4]Alunad S ,VlachakiM T,Tcslow TN,et al.Inpact of sctup unccrtainty in the dosimetry of prostate and surrounding tissues in prostate cancer patient treated with peaoock/MRT 〔J〕.Med Dosim,2005,30(1):1.