王慶淮

我們對(duì)我科2006～2010年治療的84例食管癌患者，手術(shù)后采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，其治療的臨床效果有明顯的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年至2010年收治的84例患者中男性56例，女性28例，年齡31～71歲，平均為53.6歲。84例隨機(jī)分為2組，其中A組為雙胃管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)及引流減壓；B組為單胃管，腸外營(yíng)養(yǎng)(PN),2組在性別、年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病等方面情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

經(jīng)左胸切口或左胸、頸部切口并在胸腔內(nèi)或頸部采用手工吻合。A組一條胃管置入到空腸上段，另一條置入胃體內(nèi)。第2天則應(yīng)用NS 250 ml滴入，并同時(shí)口服NS 10 ml和亞甲藍(lán)液2 ml，無(wú)吻合口瘺，開(kāi)始從空腸引流管內(nèi)滴入安素粉或瑞素或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液每日1 500～3 000 ml；B組胃管接負(fù)壓瓶，手術(shù)后禁食，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后第6天檢查若未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄、吻合瘺，則A、B組均予以撥除胃管及胸腔閉式引流管，進(jìn)流質(zhì)飲食。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

84例圍手術(shù)期的生化測(cè)定、營(yíng)養(yǎng)狀況、住院費(fèi)用、并發(fā)癥等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1、2。

表1 各組患者生化測(cè)定等變化指標(biāo)對(duì)比

表2 各組患者并發(fā)癥等指標(biāo)對(duì)比(例)

3 討論

食管癌患者由于術(shù)前有不同程度吞咽困難、攝食量明顯減少，腫瘤本身的大量消耗等因素，多伴有營(yíng)養(yǎng)不良。食管癌手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，加重了營(yíng)養(yǎng)缺乏，因此食管癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持治療,對(duì)患者手術(shù)后體能恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生極其重要[1]。患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持是否有效的重要指標(biāo)之一。食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良，血清白蛋白及血紅蛋白是營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，而氮平衡測(cè)定能反映出機(jī)體對(duì)體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗情況[2]。食管、賁門癌患者術(shù)后放置營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可預(yù)防并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝,較符合生理狀態(tài),有利于蛋白質(zhì)的合成和調(diào)節(jié),并且能提供體內(nèi)所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[3]，有利于肌力的恢復(fù),加速吻合口愈合,促進(jìn)更快地合成內(nèi)臟蛋白,刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,保持黏膜的化學(xué)屏障; 減少應(yīng)激性胃腸道出血的發(fā)生率。

目前根據(jù)營(yíng)養(yǎng)供給途徑可分為腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)。腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)途徑并發(fā)癥的比較、腸功能恢復(fù)的時(shí)間以及各種營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明，食管癌患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，從腸內(nèi)途徑給予較腸外效果好，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始愈早愈好[4]。

食管癌術(shù)后常規(guī)禁食1周以上，大量Matter分析證明：長(zhǎng)時(shí)間禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)易出現(xiàn)靜脈炎、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、氮負(fù)平衡等并發(fā)癥，并且費(fèi)用也較高，其患者本身高代謝、高分解等因素，將直接影響胃腸道代謝和免疫功能的調(diào)節(jié),發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥,從而影響治療的效果。胃管在空腸上段距離吻合口端遠(yuǎn),不會(huì)對(duì)吻合口產(chǎn)生影響,腸管蠕動(dòng)促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，胃體內(nèi)的胃管使殘留在胃內(nèi)的胃腸液、食管的分泌物得到有效排空,形成一種循環(huán)的作用，滴入含有碳水化合物的安素粉或瑞素或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等物質(zhì)，進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，使胃腸功能早期得到恢復(fù)，從而使處于高分解代謝的患者得到明顯的改善，接近了人體的正常代謝狀態(tài)?？漳c上段食物的直接刺激加速了腸道的活動(dòng)，增加胃腸黏膜的血流，從而改變了長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致胃腸黏膜缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響，減少了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高人體的免疫功能，促進(jìn)吻合口愈合。食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既為腸道提供了營(yíng)養(yǎng)素,又不加重腸道負(fù)擔(dān),還可明顯減少靜脈補(bǔ)液量,從而減輕心肺負(fù)荷,減少食管癌術(shù)后呼吸、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥[5]，也減少了住院費(fèi)用。目前，對(duì)于病情允許的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被推薦為營(yíng)養(yǎng)的首選營(yíng)養(yǎng)支持手段[6]。

目前我們應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)管為普通胃管，與三腔喂養(yǎng)管相比具有的優(yōu)點(diǎn)：①喂養(yǎng)管為一般的胃管，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，并發(fā)癥少；②放置喂養(yǎng)管方法簡(jiǎn)單，術(shù)中經(jīng)隔肌切口引導(dǎo)喂養(yǎng)管通過(guò)幽門至空腸上段；③喂養(yǎng)管與胃管在同一鼻孔，利于術(shù)后另一鼻孔吸氧；④早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少液體的輸入，電解質(zhì)易于調(diào)控，可減少血漿、白蛋白等血液制品的使用；⑤防止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)吻合口，可以減少吻合口水腫；⑥符合人體生理狀態(tài)，維持正常的人體代謝、腸道功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間早；⑦雙胃管既能夠起到引流作用，又能夠?yàn)槟c道提供營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)解決了營(yíng)養(yǎng)及引流兩大問(wèn)題。腸內(nèi)雙胃管營(yíng)養(yǎng)治療是目前實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療比較理想的方法，能夠早期提供最接近于正常營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)液，空腸上段的營(yíng)養(yǎng)管，起到1種刺激各種消化道激素分泌，維持腸道正常運(yùn)行，維持腸道黏膜屏障、維持胃腸道正常結(jié)構(gòu)和生理功能。

在早期EN會(huì)出現(xiàn)如下的并發(fā)癥：胃腸不適，如反復(fù)惡心、嘔吐、返酸，電解質(zhì)紊亂，胃腸滯留、精神焦慮等情況，亦有報(bào)道出現(xiàn)誤吸、窒息等事件，這些并發(fā)癥處理相對(duì)容易。我們遵循從少到多，從稀到稠，個(gè)體化治療原則，必要時(shí)加用胃復(fù)安、紅霉素等胃腸動(dòng)力劑，取得了很好的效果，但要注意保持胃管喂養(yǎng)的通暢，每天涂拭利多卡因、石蠟油潤(rùn)滑鼻腔黏膜，從而減少因胃管的留置，胃管壓迫鼻黏膜而產(chǎn)生皮膚潰瘍，減少患者鼻腔和咽部的不舒感，保持胃管周圍皮膚清潔和干燥,預(yù)防誤吸。術(shù)后大量的靜脈輸液不僅增加患者的心理負(fù)擔(dān)，也增加了潛在的院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，易引起代謝紊亂、靜脈炎等。而且大量的靜脈補(bǔ)液增加循環(huán)血量，加重患者心臟的負(fù)擔(dān)，易引起心臟并發(fā)癥甚至心力衰竭。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的不再是單純的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),更重要的是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)與功能,提高治療效果[7]。

EN與PN相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性、維持腸道機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障功能、防止細(xì)菌易位的發(fā)生；②營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理有利于蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)；③刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，胃腸蠕動(dòng)，減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生；④在同樣熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用EN患者體重的增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于PN；⑤促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；⑥技術(shù)操作與監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單并發(fā)癥少、費(fèi)用低[8]。有資料證明食管癌術(shù)后患者血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前清蛋白濃度進(jìn)行比較，經(jīng)過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持后，血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前清蛋白比值以及血、尿、便常規(guī)，血清鉀、鈉、氯、鈣、磷，肝、腎功能，血脂等[9]，各項(xiàng)指標(biāo)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)具有優(yōu)點(diǎn)。

總之食管癌術(shù)后留置雙胃管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)及引流解決了食管癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)與引流的問(wèn)題，一方面可以當(dāng)作靜脈通道應(yīng)用，應(yīng)用一些口服藥；一方面可以作引流管應(yīng)用，起到引流作用，符合正常生理狀態(tài)，是目前實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療最理想的方法。

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