邱雅敏，黃祥英，張長(zhǎng)川，劉玉琴

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 643000)

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床。95%的異位妊娠發(fā)生在輸卵管，常規(guī)的治療方法是保守治療和開腹手術(shù)治療,對(duì)術(shù)后有生育要求的患者多采用保留生育功能手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)診斷與治療異位妊娠安全、有效。本文選取四川省自貢市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2006年6月至2009年8月期間收治的102例異位妊娠患者進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院婦產(chǎn)科手術(shù)治療的102例異位妊娠患者，均有停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、腹痛等癥狀。手術(shù)前通過體征、血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrop，HCG)水平、尿HCG水平及盆腔B超等診斷為異位妊娠，術(shù)后病理檢查支持術(shù)前診斷。102例異位妊娠患者隨機(jī)分為兩組,腹腔鏡組53例(其中，有人工流產(chǎn)史者17例；經(jīng)產(chǎn)婦32例,未產(chǎn)婦21例)。開腹組49例(其中，有人工流產(chǎn)史者17例；經(jīng)產(chǎn)婦30例,未產(chǎn)婦19例)。術(shù)前兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)前兩組患者一般情況比較

1.2手術(shù)方法 手術(shù)方法的選擇根據(jù)患者的生育要求、輸卵管妊娠部位和破裂程度、對(duì)側(cè)輸卵管情況及盆腔粘連程度等綜合考慮。所有患者均行盆腔粘連分解術(shù)、對(duì)側(cè)輸卵管整形術(shù)及其他相關(guān)病灶處理。

表2 兩組患者手術(shù)方式比較(n)

1.2.1腹腔鏡組具體手術(shù)方法 患者在全麻下,采用Olympus電視腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。(1)輸卵管開窗術(shù)34例:用單極電凝于輸卵管破口或輸卵管系膜腫塊最薄無(wú)血管處縱行電凝固后切開約1.5 cm左右，清除孕囊，雙極電凝止血,局部用生理鹽水沖洗,創(chuàng)緣不縫合；(2)輸卵管切除術(shù)4例：用雙極電凝鉗沿輸卵管峽部切斷輸卵管及其系膜或用套圈法子妊娠部位的輸卵管近子宮側(cè)連續(xù)套扎2～3次,在套扎上方1 cm處剪除輸卵管,電凝止血，及時(shí)處理切除物[1]；(3)輸卵管傘端妊娠物取出術(shù)13例，因妊娠部位靠近傘端,可向傘端擠壓輸卵管，用組織鉗沿著輸卵管將孕囊從傘端擠出,電凝止血,沖洗管腔，術(shù)后應(yīng)用生理鹽水沖洗盆腔,吸凈血塊,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素防感染。

1.2.2開腹組患者具體手術(shù)方法 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。(1)輸卵管切除術(shù)6例，沿著輸卵管系膜切斷，縫扎，殘端包埋;(2)保留輸卵管者43例，采用切開輸卵管取胚術(shù)和經(jīng)傘端妊娠物取出術(shù),術(shù)后盆腔沖洗同腹腔鏡手術(shù)組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過對(duì)比可以看出,腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛率、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱例數(shù)、住院時(shí)間等方面明顯低于開腹組(P<0.05)，見表3。術(shù)后并發(fā)癥情況：開腹組切口脂肪液化1例。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生肩背疼痛1例,術(shù)后1 d恢復(fù)；術(shù)后持續(xù)性異位妊娠1例,肌內(nèi)注射甲氨蝶吟(MTX)后血HCG水平下降至正常。兩組患者在術(shù)后一般情況良好且血HCG水平呈下降趨勢(shì)，允許出院,院外門診隨訪監(jiān)測(cè)血HCG水平直至正常。

表3 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討 論

在臨床上,腹腔鏡治療異位妊娠應(yīng)用廣泛,且優(yōu)勢(shì)明顯。(1)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快、進(jìn)腹時(shí)間快、可迅速吸收腹腔積血,術(shù)野相對(duì)寬闊,在屏幕下能將輸卵管放大2～3倍，使暴露更加清楚，操作更于簡(jiǎn)便，可明確快速地找到出血點(diǎn)進(jìn)行止血,更徹底地清除管腔內(nèi)殘留的絨毛,并且管腔切緣的內(nèi)凝血可避免開腹手術(shù)時(shí)縫扎止血引起縫扎部位輸卵管的狹窄。(2)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少、疼痛輕,且更有利于以后生育，患者術(shù)后留置尿管時(shí)間短,能盡早下床活動(dòng),同時(shí)因其在完全封閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行操作,避免了臟器在空氣中暴露及手套,紗布對(duì)組織的損傷[2],且內(nèi)凝器止血使創(chuàng)面形成了痂面,大大降低了輸卵管周圍發(fā)生粘連概率,保證了管腔的通暢,有效地防止術(shù)后腸粘連和減少不孕癥的發(fā)生;且腔鏡放大作用能發(fā)現(xiàn)開腹不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶并同時(shí)手術(shù)，如子宮內(nèi)膜異位灶,卵巢與輸卵管間薄性粘連以及卵巢表面的薄膜包裹,從而解除了上述原因引起的不孕。此外術(shù)中給予盆腔沖洗改變生殖內(nèi)環(huán)境,使不育不利因素也得到及時(shí)診治。有報(bào)道稱腹腔鏡術(shù)后患側(cè)輸卵管的通暢率達(dá)90%～94%[3]。陳友國(guó)等[4]研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡術(shù)后宮內(nèi)妊娠率為63%與開腹手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯,且發(fā)生再次異位妊娠的概率更低,這對(duì)于有生育要求婦女尤為有利。

另外一方面，持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)是腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠一個(gè)常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率為3%～20%[5]。實(shí)施保留輸卵管的手術(shù)，即使手術(shù)再精細(xì)也不可能去除所有滋養(yǎng)葉細(xì)胞。文獻(xiàn)報(bào)道,異位妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞種植于輸卵管管壁肌層甚至漿膜層，或在妊娠早期,滋養(yǎng)細(xì)胞與輸卵管種植面無(wú)明顯分界面,致使胚胎剝離困難;在多數(shù)情況下,殘留的少量滋養(yǎng)葉細(xì)胞多能自行壞死吸收，但還有少數(shù)病例殘留的滋養(yǎng)葉細(xì)胞仍能持續(xù)存活，引起持續(xù)性異位妊娠[6];本組52例患者有1例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠,術(shù)后肌內(nèi)注射氨甲蝶吟或口服米非司酮后,血HCG下降至正常。Graczykowski等[7]提出異位妊娠保守性手術(shù)加預(yù)防性應(yīng)用MTX 能顯著降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。

腹腔鏡治療輸卵管妊娠是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證[8]，其使輸卵管的保留成為可能，為今后生育創(chuàng)造有利條件，更適合有生育要求患者。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，兩大特色即微損傷和保留輸卵管的功能，在異位妊娠手術(shù)時(shí)最能充分體現(xiàn)，故異位妊娠手術(shù)治療可首選腹腔鏡。

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