夏邦紅，李兵

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 南川 408400)

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床觀察

夏邦紅，李兵

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 南川 408400)

目的:探討經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素對(duì)腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻療效。方法:對(duì)重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院2003年9月至2011年11月收治的43例腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者，分別經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓聯(lián)合生長(zhǎng)抑素組(治療組)、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合鼻胃管胃腸減壓組(生長(zhǎng)抑素對(duì)照組)、鼻胃管胃腸減壓組(胃管對(duì)照組)保守治療。對(duì)三組的臨床療效進(jìn)行比較。結(jié)果:治療組15例全部經(jīng)保守治療治愈，治療組腹痛緩解時(shí)間明顯短于胃管對(duì)照組和生長(zhǎng)抑素對(duì)照組，三組兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組和生長(zhǎng)抑素對(duì)照組恢復(fù)排氣時(shí)間明顯短于胃管對(duì)照組(P＜0.05)，治療組、生長(zhǎng)抑素對(duì)照組之間恢復(fù)排氣時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:對(duì)于術(shù)后早期炎性腸梗阻可先行鼻胃管胃腸減壓聯(lián)用生長(zhǎng)抑素治療，治療48 h效果不明顯時(shí)則換用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓聯(lián)用生長(zhǎng)抑素治療，對(duì)懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻或者保守治療無(wú)效的患者則應(yīng)行手術(shù)治療。

腸梗阻導(dǎo)管;生長(zhǎng)抑素;術(shù)后腸梗阻

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstrution，EPISBO)是術(shù)后腸梗阻常見(jiàn)的類型之一，一般在腹部手術(shù)后1～3周出現(xiàn)。術(shù)后早期發(fā)生的腸梗阻約占術(shù)后腸梗阻的20%，其中90%是炎性腸梗阻［1］。術(shù)后早期炎性腸梗阻由手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前外傷、腹腔炎癥等多因素引起，最終因腸壁水腫和滲出而出現(xiàn)的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。術(shù)后早期炎性腸梗阻以積極的非手術(shù)治療為主，如果保守治療不積極或處理不當(dāng)會(huì)引起腸瘺、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管引流減壓充分，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌確切。為了探討經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素類似物(奧曲肽)對(duì)腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的療效，我們對(duì)本院2003年9月至2011年11月收治的43例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者進(jìn)行了臨床觀察，取得滿意的療效?，F(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2003年9月至2011年11月收治腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者43例，其中男29例，女14例，年齡21～76歲，平均年齡43歲，男:女比例為2∶1。手術(shù)類型:胃十二指腸穿孔伴彌漫性腹膜炎術(shù)后6例，腹部創(chuàng)傷探查修補(bǔ)術(shù)后7例，結(jié)腸癌根治術(shù)后6例，胃癌根治術(shù)6例，原發(fā)性腸粘連松解術(shù)后5例，直腸癌根治術(shù)后5例，壞疽性闌尾炎穿孔術(shù)后6例，創(chuàng)傷致脾切除術(shù)后2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組43例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者均發(fā)生于術(shù)后4～20 d，表現(xiàn)為手術(shù)后很早出現(xiàn)肛門排氣、排便，少量進(jìn)食后腹部出現(xiàn)不適癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹加重，肛門停止排氣、排便，腹部膨隆、壓痛，腸鳴音減弱或消失，X線腹部平片:腸管擴(kuò)張，可見(jiàn)不同程度的氣液平面。腹部CT掃描可見(jiàn):腸腔積氣、積液，腸袢間隙消失，腸腔擴(kuò)張不勻，以腸腔內(nèi)積液為主，但無(wú)絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。

1.3 病例分組

綜合上述43例腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者所采用的治療方案，分為如下3種:經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓聯(lián)合生長(zhǎng)抑素組(治療組)15例、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合鼻胃管胃腸減壓組(生長(zhǎng)抑素對(duì)照組)14例、鼻胃管胃腸減壓組(胃管對(duì)照組)14例，三組的臨床資料在年齡、性別上具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)措施①禁食，持續(xù)鼻胃管胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡;②全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)支持，液體及電解質(zhì)需要量根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行調(diào)整;③預(yù)防性應(yīng)用抗生素;④鼓勵(lì)患者盡量帶管站立活動(dòng)。

1.4.2 特殊措施①治療組:腸梗阻導(dǎo)管選用日本Create Medic公司生產(chǎn)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管，導(dǎo)管長(zhǎng)300 cm，導(dǎo)絲長(zhǎng)350 cm，含有3腔2囊。將腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻插入食管內(nèi)，經(jīng)口插入胃鏡，邊進(jìn)鏡邊吸引食管、胃內(nèi)滯留液，在胃鏡引導(dǎo)下將腸梗阻導(dǎo)管置入空腸上段，置管盡可能遠(yuǎn)，充好水囊，體外段導(dǎo)管接負(fù)壓吸引器［2］。盡量帶管站立活動(dòng)，使導(dǎo)管在重力作用下更快的向遠(yuǎn)端行進(jìn)。每天經(jīng)管沖洗腸道數(shù)次，間斷加壓吸引，盡量保持引流暢通。腸梗阻導(dǎo)管靠前端導(dǎo)引子的鉆頂及水囊重力作用可邊吸引邊向遠(yuǎn)端行進(jìn)。必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入泛影葡胺造影以明確梗阻情況。同時(shí)使用生長(zhǎng)抑素類似物，奧曲肽0.1 mg皮下注射q8h。②生長(zhǎng)抑素對(duì)照組:使用生長(zhǎng)抑素類似物，奧曲肽0.1 mg皮下注射q8 h。③胃管對(duì)照組:無(wú)其他特殊治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

治療組15例全部經(jīng)保守治療治愈。生長(zhǎng)抑素對(duì)照組、胃管對(duì)照組各有1例中轉(zhuǎn)手術(shù)，余26例經(jīng)保守治療治愈。腸梗阻解除最短時(shí)間3 d。2例中轉(zhuǎn)手術(shù)病例中，1例因發(fā)生絞窄性腸梗阻行粘連松解復(fù)位術(shù)，1例保守治療5周無(wú)效中轉(zhuǎn)開服探查行小腸部分切除術(shù)。上述2例中轉(zhuǎn)手術(shù)患者在最終統(tǒng)計(jì)時(shí)剔出。所有病例出院后隨訪3個(gè)月腸梗阻無(wú)復(fù)發(fā)。治療組腹痛緩解時(shí)間明顯短于胃管對(duì)照組和生長(zhǎng)抑素對(duì)照組，以胃管對(duì)照組腹痛緩解時(shí)間最長(zhǎng)，上述三組兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組和生長(zhǎng)抑素對(duì)照組恢復(fù)排氣時(shí)間明顯短于胃管對(duì)照組(P＜0.05)，治療組與生長(zhǎng)抑素對(duì)照組之間恢復(fù)排氣時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各組腹痛平均緩解時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間，見(jiàn)表1及表2。

表1 各組患者腹痛緩解時(shí)間(±s)

表1 各組患者腹痛緩解時(shí)間(±s)

*:P＜0.05，與Ⅱ生長(zhǎng)抑素對(duì)照組比較;#:P＜0.01，與Ⅲ胃管對(duì)照組比較;△:P＜0.05，與Ⅲ胃管對(duì)照組比較。

n 151313腹痛緩解時(shí)間(h)45.1±10.4*#59.6±15.2△73.0±21.9

表2 各組患者恢復(fù)排氣時(shí)間(±s)

表2 各組患者恢復(fù)排氣時(shí)間(±s)

*:P＜0.05，與Ⅲ胃管對(duì)照組比較。

n 151313恢復(fù)排氣時(shí)間(d)4.2±2.6*4.6±3.1*8.3±4.5

3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻為腹部外科手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，于1998年由黎介壽院士首次提出。術(shù)后早期炎性腸梗阻一般和術(shù)前的腸梗阻及腸粘連病史有關(guān)，多發(fā)生于腹部手術(shù)后2周內(nèi)，是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁充血、水腫、纖維蛋白滲出，導(dǎo)致腸管粘連、腸蠕動(dòng)減緩、腸腔阻塞，出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)［3］。除因腸麻痹以及腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械因素造成外，絕大多數(shù)是由腹腔炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷所引起的機(jī)械性與動(dòng)力性并存的炎癥性腸梗阻，很少發(fā)生絞窄性腸梗阻［4］。腹部手術(shù)中未能徹底清除腹腔內(nèi)的血液、組織液及組織殘余碎屑的殘留物，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和炎性物質(zhì)，進(jìn)而造成無(wú)菌性的炎癥和腸管粘連［5］。腹脹、腹部實(shí)變、腸鳴音減弱或消失是術(shù)后早期炎性腸梗阻的主要表現(xiàn)，腹部CT對(duì)于診斷炎性腸梗阻具有重要意義，CT主要表現(xiàn)為腸壁水腫、增厚，腸腔積氣、積液，腸袢間隙消失，腸腔不均勻擴(kuò)張，腸壁與周圍組織粘連。梗阻腸段在發(fā)病初期出現(xiàn)解剖和功能性改變，繼而發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡［6］。對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻如能及時(shí)診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展并治愈，如果對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足、處理不當(dāng)可以引起腸瘺、感染等并發(fā)癥。

有效減少積聚的小腸液是治療術(shù)后早期炎性腸梗阻成功與否的關(guān)鍵。生長(zhǎng)抑素廣泛存在于胃腸道黏膜細(xì)胞、胰腺D細(xì)胞以及其他神經(jīng)內(nèi)分泌器官中。生長(zhǎng)抑素能顯著抑制肝臟、胰腺、腸、胃等的分泌，可以減少正常分泌量的50%以上［7］。阻斷消化液分泌增加這一腸梗阻重要環(huán)節(jié)后，隨著消化液的不斷吸收，降低腸內(nèi)壓力，改善腸管血運(yùn)，腸梗阻病情好轉(zhuǎn)。如在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上使用生長(zhǎng)抑素，消除饑餓性發(fā)射，可使消化液分泌量減少90%［8］。近年來(lái)，生長(zhǎng)抑素在腸梗阻中的治療作用逐漸受到重視，由于其可以有效地抑制消化液的分泌，因此已被用于晚期惡性腸梗阻的治療［9］。

傳統(tǒng)的胃腸減壓是利用胃管將胃內(nèi)氣體及胃內(nèi)容物引出，從而解決腸管脹滿和阻止腸梗阻惡化。但傳統(tǒng)的鼻胃管長(zhǎng)度較短，常只能減少胃內(nèi)壓和抽吸胃液，不能有效引流小腸內(nèi)液體進(jìn)行減壓，可能導(dǎo)致保守治療時(shí)間延長(zhǎng)或失敗［10］。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管長(zhǎng)度長(zhǎng)，前導(dǎo)子的重力作用和近端腸蠕動(dòng)對(duì)氣囊的推動(dòng)作用下，將導(dǎo)管向小腸遠(yuǎn)端推進(jìn)，可以到達(dá)梗阻部位的近端，直接進(jìn)行吸引減壓，大大增加了腸內(nèi)容物引流效率。

保守治療是治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的主要方法［11］，“積極的保守、耐心的等待”為治療本病的上策，不要急于通過(guò)手術(shù)解除梗阻。由于此時(shí)腸管高度水腫并致密粘連，甚至成腦回狀，剝離時(shí)腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強(qiáng)行剝離，勢(shì)必造成術(shù)后粘連的進(jìn)一步加重，甚至腸瘺的發(fā)生，危及患者的生命［5］。在我們治療的43例患者中，采取保守治療都取得了較好的療效。和常規(guī)的禁食水、胃腸減壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染等治療方法相比，生長(zhǎng)抑素可以明顯縮短術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的腹痛緩解時(shí)間，加快肛門恢復(fù)排氣，生長(zhǎng)抑素聯(lián)用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管效果優(yōu)于單純應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。和生長(zhǎng)抑素對(duì)照組相比，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管并未明顯縮短肛門恢復(fù)排氣時(shí)間，可能和以天為單位計(jì)算不夠精確及樣本量較少有關(guān)。我們認(rèn)為使用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管的缺點(diǎn)為治療費(fèi)用較高，對(duì)于術(shù)后早期炎性腸梗阻可先行鼻胃管胃腸減壓聯(lián)用生長(zhǎng)抑素治療，治療48 h效果不明顯時(shí)則換用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管減壓，對(duì)懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻或者保守治療無(wú)效的患者則應(yīng)行手術(shù)治療。

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Clinical observation of early postoperative inflammatory small bowel obstrution with the therapy of somatostatin and the nasal ileus catheter

XIA Bang-hong，LI Bing
(Department of General Surgery，People's Hospital of Nanchuan District，Chongqing 408400，China)

Objective:To probe into the curative effect of early postoperative inflammatory small bowel obstrutions with the therapy of somatostatin and the nasal ileus catheter.Method:Forty-three cases of early postoperative inflammatory small bowel obstrution，admitted by People's Hospital of Nanchuan District，Chongqing from September 2003 to November 2011，were respectively treated by following conservative treatments.One was group，was treated by combing somatostatin with the nasal ileus catheter decompression;one group(somatostatin control group)，which was treated by combing somatostatin with nasogastric tube decompression;the another was the stomach tube control group，treated by means of a nasogastric tube decompression.Then contrast betweer these three clinic treatments were then assessed.Results:The fifteen cases of the treated group were all cured by way of conservative treatment.The time of abdominal pain remission was significantly shorter than other two groups.Any two of the three groups compare was statistically significant(P＜0.05).It is obviously that treatment group and somatostatin control group was quicker to restore exsufflation than the stomach tube control group(P＜0.05);while no significant difference was found between the treated group and somatostatin control group(P＞0.05).ConclusionsFor early postoperative inflammatory small bowel obstrution，somatostatin and nasogastric tube decompresssion can be first provided as a treatment;Somatostatin and the nasal ileus catheter depression can replace the former if there is no significant effect in 48 h.An operation must be given if the patient may suffer from strangulating intestinal obstruction or if conservative treatment fails.

Ileus catheter;Somatostatin;Postoperative small bowel obstrution

1005-3697(2012)04-0395-04

R656.7

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.024

2012-05-05

夏邦紅(1972－)，男，重慶南川人，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作。E-mail:1456614910@qq.com

時(shí)間:2012-7-80∶29

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.393_026.html

(學(xué)術(shù)編輯:李敬東)