李軍祥，左友波，楊小霖，萬(wàn)勇，涂發(fā)平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637007)

丙泊酚-瑞芬太尼混合劑在支撐喉鏡術(shù)麻醉中的應(yīng)用

李軍祥，左友波，楊小霖，萬(wàn)勇，涂發(fā)平△

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637007)

目的:探討丙泊酚-瑞芬太尼混合劑持續(xù)輸注全身麻醉在支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)中應(yīng)用的安全性和可行性。方法:擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的患者80例，隨機(jī)分成丙泊酚-瑞芬太尼組(P組)和七氟烷組(S組)，每組各40例。兩組患者均采用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，琥珀膽堿1.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后P組持續(xù)輸注丙泊酚-瑞芬太尼混合劑維持麻醉，而S組則吸入七氟烷維持麻醉，維持聽覺誘發(fā)電位(AAI)在20～30。兩組患者在置入支撐喉鏡時(shí)追加琥珀膽堿1 mg/kg。記錄兩組患者的血壓和心率的變化，睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間，離室時(shí)間和拔管期躁動(dòng)及惡心嘔吐的發(fā)生率，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)外科醫(yī)生和患者進(jìn)行滿意度評(píng)分。結(jié)果:兩組患者均具有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，但是P組患者的拔管時(shí)間和離室時(shí)間明顯短于S組(P＜0.05)，拔管期患者躁動(dòng)和惡心嘔吐的發(fā)生率也低于S組(P＜0.05)。P組患者滿意度高于S組(P＜0.05)，但外科醫(yī)生滿意度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:丙泊酚-瑞芬太尼合劑可以安全有效的用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的麻醉，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒迅速，患者和外科醫(yī)生滿意度均較高。

丙泊酚;瑞芬太尼;支撐喉鏡;聲帶息肉

聲帶息肉摘除術(shù)通常在支撐喉鏡下完成，此類手術(shù)具有時(shí)間短，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上應(yīng)用廣泛。但是，該類手術(shù)在氣道內(nèi)操作，應(yīng)激反應(yīng)較大，同時(shí)手術(shù)時(shí)間短，患者中轉(zhuǎn)速度快，這就要求患者既能達(dá)到足夠的麻醉深度，又能快速蘇醒。瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，而丙泊酚是一種超短效的靜脈麻醉藥，兩種藥物代謝迅速，在體內(nèi)無(wú)蓄積。有關(guān)二者復(fù)合用于全憑靜脈麻醉的報(bào)道很多，但是據(jù)我們所知，將兩種藥物混合后持續(xù)輸注用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)麻醉的研究卻很少。本研究通過(guò)瑞芬太尼與丙泊酚混合后持續(xù)輸注用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的麻醉，旨在探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的患者80例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，體重40～75 kg，性別不限。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①有相關(guān)藥物過(guò)敏史;②有嚴(yán)重心肺疾病;③有琥珀膽堿使用禁忌的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法采用Excel軟件進(jìn)行隨機(jī)分成丙泊酚-瑞芬太尼組(P組)和七氟烷組(S組)，每組40例。

1.2.2 丙泊酚-瑞芬太尼混合劑的配制方法

20 mL(200 mg)丙泊酚中加入瑞芬太尼200 μg，使得每1 mL混合液中含有異丙酚10 mg和瑞芬太尼10 μg，充分混勻。

1.2.3 麻醉方法患者入室后開放靜脈通路，輸入乳酸林格氏液10 mL/(kg·h)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，脈搏氧飽和度(SpO2)，無(wú)創(chuàng)血壓(MAP)，呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)和聽覺誘發(fā)電位(AAI)。

①麻醉誘導(dǎo):兩組誘導(dǎo)都采用芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，琥珀膽堿1.5 mg/kg誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失，肌松滿意后行氣管插管，固定氣管導(dǎo)管后機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，頻率為12次/min，維持PetCO2在30～35 mmHg，AAI在20～30。②麻醉維持:氣管插管后，P組使用靜脈泵持續(xù)輸注丙泊酚-瑞芬太尼混合劑，起始速率設(shè)置為，即相當(dāng)于丙泊酚10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.17 μg/(kg·min);S組吸入七氟烷維持，根據(jù)患者生命體征變化和麻醉深度調(diào)整濃度。術(shù)中患者如出現(xiàn)心率低于50次/min，靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg，血壓低于90/60 mmHg則給予麻黃堿5～10 mg。在外科醫(yī)生準(zhǔn)備置入支撐喉鏡時(shí)，追加琥珀膽堿1 mg/kg，以保證肌松效果，聲帶息肉摘除后立即停藥，在S組同時(shí)開大氧流量進(jìn)行“洗肺”。

1.2.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和觀察終點(diǎn)記錄在誘導(dǎo)前，氣管插管后1 min，置入支撐喉鏡后1、2、3 min，手術(shù)結(jié)束時(shí)和拔管時(shí)患者的MAP，心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)變化以及手術(shù)時(shí)間(從開始置入支撐喉鏡到取出支撐喉鏡時(shí)間)，睜眼時(shí)間(從停止給藥到呼之能睜眼時(shí)間)，拔管時(shí)間(從停止給藥到拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間)以及離室時(shí)間(停止給藥到患者離開手術(shù)室的時(shí)間);記錄拔管期患者惡心嘔吐和煩躁的發(fā)生情況;在手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)外科醫(yī)生和患者進(jìn)行滿意度評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法，總分為10分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)的血壓和心率變化

與麻醉誘導(dǎo)前相比，兩組患者在氣管插管后1 min，MAP，HR無(wú)明顯變化(P＞0.05);在置入支撐喉鏡后1 min、2 min，P組的心率有明顯的減慢，(P＜0.05)，而MAP無(wú)顯著性變化(P＞0.05);在置入支撐喉鏡后1 min，S組病人MAP比誘導(dǎo)前和P組病人增高，(P＜0.05)，而HR無(wú)差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血壓和心率的變化

2.3 兩組患者睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間以及離室時(shí)間

兩組患者在睜眼時(shí)間無(wú)明顯差別(P＞0.05)，但P組患者的拔管時(shí)間和離室時(shí)間明顯短于S組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和離室時(shí)間

2.4 術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩，低血壓及拔管期躁動(dòng)

術(shù)中P組分別有6例和1例患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，S組各有1例發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓;術(shù)后S組患者分別有7例出現(xiàn)躁動(dòng)和3例出現(xiàn)惡心嘔吐，P組均無(wú)1例發(fā)生。見表4。

表4 兩組患者在圍術(shù)期的不良反應(yīng)

2.5 外科醫(yī)生和患者的滿意度VAS評(píng)分

P組和S組的外科醫(yī)生滿意度評(píng)分分別為(9.4±0.3)分和(9.5±0.5)分，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但P組的患者滿意度評(píng)分高于S組［(9.6±0.3)分vs.(8.6±0.5)分，P＜0.05)］。

3 討論

盡管支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)是一種“微創(chuàng)”手術(shù)，但是該類手術(shù)是在有豐富神經(jīng)末梢支配的口腔咽喉部操作，患者的應(yīng)激反應(yīng)非常大，而且外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共用患者氣道，氣管內(nèi)插管全麻是針對(duì)這類手術(shù)的一種比較安全的麻醉方法。這類手術(shù)時(shí)間短，要求患者能夠迅速蘇醒。丙泊酚和瑞芬太尼起效快，作用時(shí)間短，患者蘇醒迅速，因此在臨床麻醉中應(yīng)用十分廣泛［1］。瑞芬太尼能有效的減輕傷害性刺激觸發(fā)的由自主神經(jīng)，軀體和腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)引起的應(yīng)激反應(yīng)［2－3］，而且，患者意識(shí)恢復(fù)迅速而完全［4］。國(guó)內(nèi)有醫(yī)生報(bào)道［5］，分別泵注不同劑量的丙泊酚和瑞芬太尼用于支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)取得了較好的效果。盡管如此，有關(guān)丙泊酚-瑞芬太尼合劑使用的安全性和穩(wěn)定性問(wèn)題一直備受關(guān)注，Stewart等［6］證實(shí)了丙泊酚-瑞芬太尼合劑盛裝于20 mL塑料注射器在1 h內(nèi)是穩(wěn)定的。

我們使用了丙泊酚-瑞芬太尼合劑用于支撐喉鏡術(shù)的麻醉，能有效抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者的生命體征均比較平穩(wěn)，無(wú)明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。但是，P組患者在置入喉鏡后1、2、3 min的心率要比同時(shí)點(diǎn)的S組患者低，同時(shí)在P組有6例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩(HR＜50次/min)，而S組只有1例，這可能與丙泊酚對(duì)心臟的抑制作用以及術(shù)中重復(fù)追加琥珀膽堿產(chǎn)生的類似乙酰膽堿作用和瑞芬太尼導(dǎo)致的迷走張力增加有關(guān)。也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7－8］琥珀膽堿導(dǎo)致患者心跳驟停以及術(shù)中使用瑞芬太尼導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的案例。因此，在臨床應(yīng)用時(shí)要注意患者嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生，術(shù)前足夠的抗膽堿藥物，能有效避免術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩。

兩組患者的手術(shù)時(shí)間和睜眼時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是，P組患者的拔管時(shí)間和離室時(shí)間明顯短于S組(P＜0.05)。盡管七氟烷也具有起效快，作用時(shí)間短的特點(diǎn)，但是在蘇醒期患者煩躁以及惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于使用丙泊酚維持組［9－10］。李麗等［11］采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼與吸入七氟烷對(duì)比，發(fā)現(xiàn)使用七氟烷的患者蘇醒和拔管時(shí)間均短于丙泊酚和瑞芬太尼組，這和我們的研究存在一定的差異。我們的研究認(rèn)為，在S組有7例患者出現(xiàn)煩躁和3例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，出于患者安全性考慮，我們延遲了這些患者的拔管，有些患者甚至給予了小劑量的丙泊酚，待患者充分安靜和清醒后拔除氣管導(dǎo)管，這在一定程度可能會(huì)影響患者的拔管時(shí)間和離室時(shí)間。另外，我們的研究采用的是持續(xù)輸注而非靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，盡管AAI值維持在與S組相似的范圍，但是丙泊酚的血漿濃度，尤其是瑞芬太尼的血漿濃度可能低于其他研究設(shè)置的4 μg/L的靶控血漿濃度，因此，蘇醒時(shí)間較短。

在該類手術(shù)中，外科醫(yī)生需要在支撐喉鏡下進(jìn)行操作并且需要調(diào)整位置，因此保證患者的充分肌松就顯得尤為重要，這也是影響外科醫(yī)生評(píng)價(jià)麻醉效果的一個(gè)重要因素。兩組患者均使用琥珀膽堿作為肌松劑，肌松效果確切，但是維持時(shí)間短，反復(fù)追加易導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟驟停。我們?cè)谥萌胫魏礴R前追加1 mg/kg的琥珀膽堿，基本上能滿足手術(shù)的需要，外科醫(yī)生滿意度均較高。

總之，丙泊酚-瑞芬太尼合劑持續(xù)輸注能夠安全有效的用于支撐喉鏡術(shù)麻醉，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒平穩(wěn)，外科醫(yī)生和患者滿意度均較高。但是，對(duì)于那些有竇房結(jié)功能障礙，房室傳導(dǎo)阻滯以及高齡患者，使用時(shí)需特別謹(jǐn)慎。

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Propofol-remifentanil mixture for anesthesia during operation with suspension laryngoscopy

LI Jun-xiang，ZUO You-bo，YANG Xiao-lin，WAN Yong，TU Fa-ping△
(Department of Anesthesiology，the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637007，Sichuan，China)

Objective:To evaluate the the safety and feasibility of a continuous infusion of propofol-remifentanil mixture in general anesthesia during vocal cord polyp surgery with suspension larygoscopy.Methods:Eighty patients scheduled for vocal cord polyp surgery with suspension were randomly allocated into propofol-remifentanil group(group P)and a sevoflurane group(group S)，with forty cases in each.Patients in both groups were induced with fentanyl 3.0 μg/kg，propofol 1.5 mg/kg，and succinylcholine 1.5 mg/kg，The anesthesia was maintained by a propofol-remifentanil mixture in group P and sevoflurane in group S with a auditory evoked potential index(AEPI)of 20～30.When the suspension laryngoscope was inserted，a dose of 1.5 mg/kg succinycholine was added.The data of blood pressure，heart rate，awakening time，extubation time，discharge time and adverse events such as dysphoria，postoperative nausea and vomiting(PONV)were recorded in both groups.The surgeon and patient satisfactions were assessed by a visual analog score(VAS).ResultsPatients in both groups had good hemodynamic stability.However，patients in group P had a shorter extubation and discharge times(P＜0.05)，and the incidence of dysphoria and PONV were lower，(P＜0.05)when compared with group S.Although patients in P group had higher satisfactory scores(P＜0.05)，however，the surgeon satisfactory scores were much the same(P＞0.05).Conclusions:Propofol-remifentanil mixture could be used effectively and safely for anesthesia during vocal cord polyp surgery with suspension，and patients with stable hemodynamics and rapid awakening time，this results in high satisfactory scores for both surgeon and patient.

Propofol;Remifentanil;Suspension laryngoscopy;Vocal cord polyp

1005-3697(2012)04-0376-04

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.019

四川省南充市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目資助(11A0076)

2012-02-28

李軍祥(1981－)，男，湖南邵陽(yáng)人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉和疼痛診療工作。

△通訊作者:涂發(fā)平，dr2002@163.com網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2012-7-80∶29

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.371_018.html

(學(xué)術(shù)編輯:陳斌)