田騰正 金美善 孫 鐃 馬智勇 于 寬 安 偉

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長春 130021)

黏液樣小管狀和梭形細胞癌(MTSCC-K)是一種罕見的腎上皮腫瘤。早在1997年，MTSCC-K作為一種特殊類型的腎腫瘤被描述記錄：這種腫瘤由不規(guī)則管狀結構伴黏液樣間質構成〔1，2〕。在2004年，世界衛(wèi)生組織正式將該罕見的病理類型予以命名〔3〕。MTSCC-K是一種預后相對較好的腎臟腫瘤〔4〕。為了進一步了解該腫瘤的病理特點，本文總結分析在我院診治的1例MTSCC-K患者的臨床資料，并復習相關文獻。

1 病例報道

圖1 腎臟增強CT

患者，女性，60歲，因右側腰痛1個月入院。無肉眼血尿病史。查體未見?？脐栃泽w征。實驗室檢查：腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常。影像學檢查：腎臟CT可見右腎下部約6.5 cm×5 cm類圓形低密度腫物，向腎輪廓外突出，邊緣光滑，密度均勻;動脈期強化不明顯;靜脈期可見輕度不均勻強化。見圖1。腹腔及腹膜后淋巴結未見腫大，腹腔臟器未見轉移，胸片未見肺部轉移。臨床診斷為右腎癌，TNM分期為T1bN0M0。治療：行后腹腔鏡右腎根治性切除術，切除范圍包括右腎、腎周脂肪囊及髂血管分叉處以上的輸尿管。因術前未發(fā)現右側腎上腺轉移，術中觀察右側腎上腺形態(tài)、質地正常，給予保留右側腎上腺。病理檢查：剖開大體標本，距腎門1.5 cm處腎被膜下見一腫物，體積7 cm×6 cm×4 cm，包膜完整。腫物切面灰白色、實性、質韌，沒有出血及壞死;腎盂、腎竇及腎周脂肪組織未被侵及。鏡下所見：腫瘤由緊密排列的細長條索或小管結構構成，小管間為淡染黏液樣間質。偶見壞死和泡沫細胞浸潤。黏液樣間質染色為酸性黏液。見圖2。免疫組化：瘤細胞CK7、CK19、EMA、Vimentin、P504s(AMACR)表達陽性，而 CD10 表達陰性。

圖2 病理檢查結果(HE)

2討論

到目前為止，世界范圍內僅約有100例MTSCC-K報道。MTSCC-K發(fā)病年齡分布較廣，最小發(fā)病年齡17歲，最大發(fā)病年齡82歲，平均發(fā)病年齡53歲〔4〕;女性發(fā)病率約為男性的3倍〔5〕。據報道，最大的腫瘤直徑可達17 cm，最小的腫瘤直徑為1.8 cm，平均直徑6 cm;80%的病例發(fā)現病變時處于T1期。大部分患者沒有與該腫瘤相關的臨床癥狀，多數為體檢中偶然發(fā)現，可同時合并腎結石、腎結核、腎單純性囊腫等腎臟良性疾病。在少數病例中，患者可表現為因腫塊壓迫正常腎組織造成的出血、壞死，而導致出現患側的腰部疼痛或血尿。單從影像學資料來看，MTSCC-K很難與其他類型的腎細胞癌相鑒別。

Fine等〔1〕曾經描述過MTSCC-K的組織學類型，將其大體分為兩類，典型的具有豐富的細胞外黏液基質，另一些不具有典型的大量細胞外黏液基質，被稱為“乏黏液”型的MTSCC-K。另外，與MTSCC-K相關的不常見的組織特征包括乳頭狀結構、透明細胞區(qū)、壞死、腺腔樣結構、異位骨或砂粒樣鈣化，神經內分泌分化也有報道〔6〕。

在細胞遺傳學上，MTSCC-K 細胞主要表現為1、4、6、8、13號染色體的單倍體，7、11、16、17號染色體部分或全部的三倍體〔5〕。在MTSCC-K，腫瘤細胞表現出了復雜的免疫表型，包括上皮標志物(CK19、CK7、AE1/AE3)和遠曲小管標志物(EMA、CK19、E-cadherin)等。有相關文獻〔7〕報道了 MTSCC-K細胞與乳頭狀腎細胞癌細胞的部分免疫組化標志物對比，在MTSCC-K細胞，不同免疫標志物的陽性表達率分別為AMACR 93%，CK7 81%，EMA 95%，RCC Ma 7%，CD10 15%，HMWK 15%，c-kit 5%;在乳頭狀腎細胞癌細胞，不同免疫標志物的陽性表達率分別為AMACR 95%，CK7 65%，EMA 88%，RCC Ma 25%，CD10 80%，HMWK 15%，c-kit 18%。AMACR曾經是乳頭狀腎細胞癌的特異性免疫組化標志物，被證實也可以在MTSCC-K細胞中高表達。除了CD10的表達率在兩種腫瘤細胞中明顯不同外，其他免疫組化標志物在兩種腫瘤細胞中具有相似的表達。關于MTSCC-K腫瘤的起源，至今仍無定論，但因CD10在多數病例中表達陰性，其來源于近曲小管的可能性較小。

由于乳頭狀腎細胞癌的發(fā)病率僅次于透明細胞性腎細胞癌，也是相對常見的腎細胞癌的病理類型，且與MTSCC-K具有諸多相似之處。因此，乳頭狀腎細胞癌是MTSCC-K鑒別診斷中最重要的疾病。在免疫組化方面，除了CD10的表達率在兩種腫瘤細胞存在差異外，其余免疫組化表達相似，故兩者鑒別主要依靠病理鏡下所見及核型分析。乳頭狀腎細胞癌細胞不具有細胞外基質，細胞核型分析為7號染色體三倍體或四倍體，17號染色體三倍體，Y染色體缺失〔2〕。其他需要與MTSCCK鑒別的疾病有肉瘤樣分化的乳頭狀腎細胞癌、后腎腺瘤、肉瘤樣腎細胞癌、腎集合管癌等。由于MTSCC-K的臨床癥狀與影像學表現與其他類型的腎癌不具有明顯差異，術前明確診斷存在較大困難。在T2加權像上，該腫瘤密度介于乳頭狀腎細胞癌和透明細胞性腎細胞癌之間;在T1加權像上，該腫瘤密度與正常腎臟組織密度相當，加入對比劑后，強化不明顯。本病例術前行增強CT檢查，表現為右腎下部類圓形低密度腫物，平片所見密度均勻，動脈期強化不明顯，靜脈期可見輕度不均勻強化。上述改變，與文獻報道相似，可為臨床術前診斷MTSCC-K提供參考。此外，文獻曾經有過行細針穿刺活檢診斷該病的報道〔8〕，可借鑒以提高術前診斷率。

總之，MTSCC-K與其他類型的腎細胞癌相比，惡性程度較低，手術行患腎根治性切除術是最佳的治療方式，術后無需其他輔助治療，預后較好。至今只有2例報道出現遠處轉移，沒有與該腫瘤相關的死亡報道。但是，MTSCC-K畢竟為一類腎惡性腫瘤，術后仍需密切隨訪觀察。

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2 Srigley JR，Eble JN，Grignon DJ，et al.Unusual renal cell carcinoma(RCC)with cell change possibly related to the loop of henle〔J〕.Mod Pathol，1999;12：107.

3 Lopez-Belron AL，Scrpelli M，Montironi R，et al.2004 WHO classification of renal tumors of the adults〔J〕.Eur Urol，2006;49：798-805.

4 Grigore A，Toma L，Stoicea M，et al.Rare renal tumor-mucinous tubular and spindle cell carcinoma〔J〕.Rom J Morphol，2012;53(1)：167-71.

5 Fine SW，Argani P，Demarzo AM，et al.Expanding the histologic spectrum of mucinous tubular and spindle cell carcinoma of the kidney〔J〕.Am J Surg Pathol，2006;30(12)：1554-60.

6 Paner GP，Srigley JR，Radhakrishnan A，et al.Immunohistochemical analysis of mucinous tubular and spindle cell carcinoma and papillary renal cell carcinoma of the kidney：significant immunophenotypic overlap warrants diagnostic caution〔J〕.Am J SurgPathol，2006;30(1)：13-9.

7 Noon AP，Smith DJ，Mcandrew P.Magnetic resonance imaging characterization of a mucinous tubular and spindle cell carcinoma of the kidney detected incidentally during an ectopic pregnancy〔J〕.Urology，2010;75(2)：247-8.

8 Deborah A，Debra L，Anil V，et al.Fine needle aspiration biopsy of renal mucinous tubular and spindle cell carcinoma：report of two cases〔J〕.Diagn Cytopathol，2010;38：51-5.