趙文新 何 月 嚴(yán) 斌 彭巧玲 段立暉 周國慶 朱小蔚

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科28區(qū)，江蘇 南京 210002)

老年頸動脈粥樣硬化性狹窄與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系國內(nèi)外均有報道，但結(jié)果尚有爭議〔1，2〕。為此，我們采用頸動脈雙源CT血管造影(DSCTA)技術(shù)，對我科老年患者頸動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄進行評估，觀察頸動脈狹窄程度與認(rèn)知功能損害的關(guān)系，探討其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為防治老年人認(rèn)知功能障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月至2011年3月本院神經(jīng)內(nèi)科住院病人，選擇其中因各種原因接受過DSCTA技術(shù)檢查的297例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲;②愿意并能夠配合完成相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)測評量表;③ 病人及病人家屬同意并簽署知情同意書;④未服用抗精神病藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙;②出血性腦血管疾病、動脈瘤、腦血管畸形、顱內(nèi)占位病變;③精神障礙，如精神分裂癥、抑郁、焦慮等;④其他影響認(rèn)知功能和認(rèn)知功能測評的嚴(yán)重疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 頸部血管狹窄的判斷 使用西門子雙源CT掃描，患者取仰臥位，掃描范圍自升主動脈弓部至顱底;常規(guī)頸部平掃后應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)行增強掃描。應(yīng)用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)研究(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)計算頸動脈狹窄率進行評估，本文將頸動脈狹窄分為4個等級：無狹窄、輕度狹窄(0% ～29%)、中度狹窄(30% ～69%)、重度狹窄(70% ～99%)。

1.2.2 認(rèn)知功能的評定方法 總體認(rèn)知功能：簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)對患者進行簡單、全面的認(rèn)知評估。執(zhí)行功能：符號數(shù)字轉(zhuǎn)換模式測驗(SDMT)和連線測驗A〔3〕;詞語流暢性測驗(RVR)〔4〕;數(shù)字廣度測驗(DST)〔4〕，記錄順背和倒背的總數(shù)。記憶力：聽覺詞語延遲測驗：要求被試者讀出10個雙字組成的名詞，延遲5 min后回憶10個詞，評分為回憶詞語的正確數(shù)。視空間和結(jié)構(gòu)能力：積木測驗〔4〕采用紅白方塊積木四塊，讓被測試者根據(jù)提供的6種圖案卡片完成圖形拼裝，完成一個圖案記4分，共24分;畫鐘試驗(CDT)要求被測試者在紙上畫出一個鐘表的表盤，把數(shù)字寫在正確的位置上，并用表針標(biāo)出8：20的位置。采用四分法進行結(jié)果判定，畫出一個完整的圓得1分，12個數(shù)字完全正確得1分，時間數(shù)字位置正確得1分，將指針安置在正確的位置得1分。

1.2.3 一般資料和實驗室檢查 所有入組病人均記錄一般情況，主要包括年齡、性別、左右利手、民族、受教育程度、煙酒嗜好，有無高血壓、糖尿病、高血脂等病史。并于入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血，應(yīng)用美國AC公司研發(fā)的熒光定量法測定血同型半胱氨酸(Hcy);應(yīng)用日本Sysmex公司生產(chǎn)的CHEMIX-180全自動生化儀，采用酶比色法測定尿酸、尿素(UA)、肌酐、血糖、膽固醇、甘油三酯。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以x±s表示，所有數(shù)據(jù)及兩組間數(shù)據(jù)差別顯著性檢驗用方差分析進行處理。

2結(jié)果

2.1 一般資料比較 共納入病例297例，其中男181例，女116例。年齡65～95歲，平均(73±7.57)歲，均為右利手。狹窄組與無狹窄組相比飲酒、吸煙比例略高，高血壓、高血糖、高血脂和Hcy、UA發(fā)病率偏高，見表1。

2.2 DSCTA掃描 表2顯示本文297例患者無狹窄91例;有狹窄206例，其中輕度狹窄83例、中度狹窄72例、重度狹窄51例。其中單純頸總動脈狹窄31例;頸內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)段38例、顱外段116例;頸外動脈狹窄21例;雙側(cè)頸動脈狹窄27例。其發(fā)生率左側(cè)大于右側(cè)。2.3 各組間認(rèn)知功能檢測分?jǐn)?shù)的比較 輕度狹窄組與無狹窄組認(rèn)知功能檢測分?jǐn)?shù)差異無顯著性意義;中度狹窄組在符號數(shù)字轉(zhuǎn)換、言語流暢性、數(shù)字廣度測驗較無狹窄組和輕度狹窄組顯著下降(P＜0.05);重度狹窄組各項認(rèn)知功能檢測分?jǐn)?shù)較無狹窄組和輕度狹窄組均有顯著下降，較中度狹窄組在MMSE、畫鐘測驗、數(shù)字廣度測驗和聽覺詞語延遲顯著下降(P＜0.05)，見表3。

表2 頸動脈狹窄的分布〔n(%)〕

表3 各組間認(rèn)知功能的評定分?jǐn)?shù)比較(x±s)

3討論

目前臨床上判斷頸動脈狹窄一般多習(xí)慣采用頸部血管B超、經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查。多數(shù)人〔5〕認(rèn)為對于頸動脈狹窄和頸內(nèi)動脈閉塞，頸部血管B超和TCD結(jié)果并不可靠，明顯不及數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查結(jié)果精準(zhǔn)。然而DSA操作繁瑣、費用貴、危險性大。我們采用DSCTA判斷頸動脈狹窄，具有微創(chuàng)、安全、費用低、敏感度高的優(yōu)點，與DSA相比，也能直觀顯示血管走行、血流狀態(tài)和測量血管內(nèi)徑，同樣能夠可靠的判斷頸動脈的狹窄程度〔6〕。

多個研究認(rèn)為〔7～9〕頸動脈粥樣硬化性狹窄斑塊栓子脫落形成的腔隙性腦梗死和慢性長期的腦血流低灌注形成的腦白質(zhì)病變，可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、視空間結(jié)構(gòu)功能方面顯著受損，同時表明頸動脈粥樣硬化性狹窄是認(rèn)知功能障礙的一個危險因素〔10〕。本研究結(jié)果說明頸動脈粥樣硬化性狹窄會影響老年患者的認(rèn)知功能，且隨狹窄程度逐漸加重，其機制可能是微小栓子堵塞遠(yuǎn)端血管形成多發(fā)的微小梗死病灶，累及到腦室周圍、內(nèi)囊和半卵圓中心的白質(zhì)，破壞了與執(zhí)行、視空間等功能相關(guān)的額葉-皮質(zhì)下功能環(huán)路，以致表現(xiàn)為額葉和皮質(zhì)下功能受損。另頸動脈狹窄導(dǎo)致腦組織的血流低灌注，腦組織缺血缺氧，葡萄糖利用減少、蛋白質(zhì)合成障礙、腦組織能量代謝異常，造成海馬神經(jīng)元膜磷脂代謝障礙、興奮性氨基酸釋放、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、自由基產(chǎn)生過多，導(dǎo)致海馬膽堿能神經(jīng)元缺失和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性下降，引起腦內(nèi)乙酰膽堿含量減少，形成血管性認(rèn)知功能障礙的病理生理基礎(chǔ)〔11〕。此外頸動脈粥樣硬化的斑塊可使頸動脈壓力和化學(xué)感受器出現(xiàn)低血壓和缺血缺氧的錯誤刺激，造成腦血管自身調(diào)節(jié)功能紊亂，交感神經(jīng)功能亢進，進而引發(fā)血凝增強和炎癥反應(yīng)，促使頸動脈進一步狹窄甚至閉塞〔12〕。

已有研究證實高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂及高Hcy、高UA均為頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素〔13，14〕，并能夠促進頸動脈粥樣硬化性狹窄患者認(rèn)知功能的進一步減退〔11〕。本研究顯示狹窄組較無狹窄組高血壓、高血糖、高血脂和高Hcy、高UA發(fā)病率偏高，飲酒、吸煙比例偏高，說明潛在的血管危險因素能夠促使頸動脈粥樣硬化性狹窄患者的認(rèn)知功能減退。

本研究顯示頸動脈粥樣硬化性狹窄好發(fā)于頸內(nèi)動脈顱外段，且其發(fā)生率左側(cè)大于右側(cè)。這可能是左右兩側(cè)頸動脈的起始結(jié)構(gòu)的不同，導(dǎo)致了兩側(cè)血流動力學(xué)產(chǎn)生了差異所致。因為血管內(nèi)皮的功能、內(nèi)膜的增生、平滑肌的聚集以及血管內(nèi)皮、結(jié)締組織的鏈接等與血管剪切力和血流特征有很大的關(guān)系〔15〕。

頸動脈粥樣硬化性狹窄可引起腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變，是缺血性腦血管病的一個重要危險因素〔16〕，當(dāng)其病變累及到與認(rèn)知功能相關(guān)的腦組織時，患者就會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，甚至?xí)?gòu)成血管性認(rèn)知功能障礙的病理生理基礎(chǔ)，發(fā)生血管性癡呆。然而頸動脈粥樣硬化性狹窄是可以預(yù)防和治療的。根據(jù)本研究所顯示的在頸動脈無狹窄和輕度狹窄時，認(rèn)知功能無損害，只有頸動脈狹窄到了中、重度時才出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的結(jié)果，臨床可以把頸動脈粥樣硬化性狹窄作為早期判斷認(rèn)知功能損害的一個指標(biāo)，在頸動脈粥樣硬化形成的初期，進行早期干預(yù)，則能夠延緩和阻止認(rèn)知功能損害的發(fā)生和發(fā)展，將對認(rèn)知功能損害的防治產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

1 Mao W，Yang J，Wang M，et al.Event-related potential N270 in detecting cognitive impairment in patients with transient ischemic attack〔J〕.J Clin Neurophysiol，2006;23(6)：559.

2 Grunwald IQ，Supprian T，Politi M，et al.Cognitive changes after carotid artery stenosis〔J〕.Neuroradiology，2006;48(5)：319.

3 湯慈美.神經(jīng)心理學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：324-9.

4 王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表〔M〕.深圳：中國友誼出版公司，2005：334-42.

5 Basile AM，Pantoni L，Pracucci G，et al.Age，hypertension，and lacunar stroke are the major determinants of the severity of age-related white matter changes the LADIS(leukoaraiosis and disability in the elderly)study〔J〕.Cerebrovasc Dis，2006;21(5-6)：315.

6 朱紹成，葛英輝，史大鵬，等.頸動脈狹窄36例多層螺旋CT血管造影診斷體會〔J〕.鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2008;43(3)：620-2.

7 Bowler JV，Gorelick PB.Advances in vascular cognitive impairment〔J〕.Stroke，2009;40(5)：315-8.

8 Delano-wood L，Abeles N，Sacco JM，et al.Regional white matter patterns in mild cognitive impairment〔J〕.Stroke，2008;39(3)：749-99.

9 張申寧，李 華，段立暉.代謝綜合征與老年腦白質(zhì)病變的關(guān)系〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生報，2010;23(5)：486-8.

10 孫 濤，王 雁，李 軍.頸動脈狹窄患者認(rèn)知損害的臨床特點研究〔J〕. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2011;19(3)：184-7.

11 Martinic-Popovic I，Lovrencic-Huzjan A，Demarin V.Assessment of subtle cognitive impairment in stroke-free patients with carotid disease〔J〕.Acta Clin Croat，2009;48(3)：231-40.

12 劉振麗，劉國榮，王寶軍.頸動脈狹窄與血管性認(rèn)知功能障礙的關(guān)系研究進展〔J〕. 醫(yī)學(xué)綜述，2010;16(4)：577-9.

13 趙文新，彭巧玲，嚴(yán) 斌，等.老年腦梗死患者血同型半胱氨酸水平與頸動脈狹窄的相關(guān)性研究〔J〕.卒中與神經(jīng)疾病，2010;17(4)：209-11.

14 趙文新，嚴(yán) 斌，彭巧玲，等.老年腦梗死患者血尿酸水平與頸動脈狹窄相關(guān)性的臨床研究〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010;12(2)：177-9.

15 Kim CS，Kiris C，Kwak D，et al.Numerical simulation of loval blood flow in the carotid and cerebral arteries under altered gravity〔J〕.J Biomech Eng，2006;128(2)：194-202.

16 Chmayssani M，F(xiàn)esta JR，Marshall RS.Chronic ischemia and neurocognition〔J〕.Neuroimaging Clin N Am，2007;17(3)：313-24.