翟 旭 邱建武 王 眾 (遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

急性重度顱腦損傷患者常存在顯著的神經(jīng)系統(tǒng)病理征，出現(xiàn)一系列的病理生理改變〔1〕。尤其是老年病人，癥狀更為嚴(yán)重，傷后在很短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)許多危重并發(fā)癥。如何在顱腦損傷的早期對(duì)患者進(jìn)行積極的干預(yù)，防止進(jìn)一步加重顱腦損傷，顯得尤為迫切。本文擬探討醒腦靜聯(lián)合乙酰谷酰胺輔助治療老年急性重度顱腦損傷患者的療效。

1材料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年1月至2011年12月收治的101例老年急性重度顱腦損傷患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲;(2)明確的頭部創(chuàng)傷史，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分;(3)無嚴(yán)重的復(fù)合傷;(4)無癲癇，腦部腫瘤等腦的原發(fā)疾病;(5)存活14 d以上;(6)排除手術(shù)病例;(7)傷后6 h內(nèi)入院。入院患者年齡60～75〔平均(67.9±2.12)〕歲。隨機(jī)分為三組：對(duì)照組Ⅰ33例，對(duì)照組Ⅱ34例，治療組Ⅰ34例，三組在臨床資料(年齡、性別、治療前GCS評(píng)分、損傷類型等)方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。隨機(jī)抽取此期間收治的34例年齡＜60歲的患者作為治療組Ⅱ。

1.2 治療方法 四組均給予常規(guī)治療：脫水，止血，維持氣道通暢(必要時(shí)行氣管切開)，抗感染，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥支持治療等。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組Ⅰ給予乙酰谷酰胺，對(duì)照組Ⅱ給予醒腦靜，治療組Ⅰ、治療組Ⅱ給予醒腦靜+乙酰谷酰胺，14 d為1個(gè)療程。

1.3 療效制定方法 觀察治療前、治療第14天GCS評(píng)分并記錄治療后1個(gè)月內(nèi)清醒人數(shù)，清醒時(shí)間。在傷后4個(gè)月對(duì)三組患者根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS)判定總體療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以x±s表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析，方差則用LSD法，方差不齊則用Dunnett T3法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 四組治療前、治療第14天GCS評(píng)分比較 四組患者治療前的GCS評(píng)分比較無顯著差異(P=0.951)。四組治療1個(gè)療程后GCS評(píng)分均升高(P=0.014);并且，治療組Ⅰ、治療組ⅡGCS評(píng)分高于對(duì)照組Ⅰ和對(duì)照組Ⅱ(P=0.025)，對(duì)照組ⅠGCS評(píng)分高于對(duì)照組Ⅱ，有顯著差異(P=0.015)。治療組Ⅱ GCS評(píng)分高于治療組Ⅰ(P=0.001)。見表1。

表1 四組GCS評(píng)分比較(x±s)

2.2 四組治療1個(gè)月后清醒人數(shù)、清醒時(shí)間比較 治療組Ⅰ、治療組Ⅱ清醒人數(shù)多于對(duì)照組Ⅰ和對(duì)照組Ⅱ，清醒時(shí)間短于對(duì)照組Ⅰ和對(duì)照組Ⅱ(P=0.015);對(duì)照組Ⅰ和對(duì)照組Ⅱ比較無明顯差異(P=0.07);治療組Ⅰ、治療組Ⅱ比較無明顯差異(P=0.27)。見表2。

表2 四組1個(gè)月清醒人數(shù)與清醒時(shí)間比較

2.3 四組治療4個(gè)月后GOS分級(jí)比較 四組患者治療4個(gè)月后GOS有顯著差異(P＜0.05)。根據(jù)平均秩次得出治療組Ⅱ(T=7.8)的總有效率最高，治療組Ⅰ(T=6.5)再次之，對(duì)照組Ⅰ(T=5.9)次之，對(duì)照組Ⅱ(T=5.6)效果最差。見表3。

表3 四組患者預(yù)后比較(n)

3討論

顱腦重度損傷后發(fā)生一系列嚴(yán)重的病理生理變化〔2〕，如血腦屏障被嚴(yán)重破壞;傷及下丘腦，產(chǎn)生高熱;氧自由基大量釋放，導(dǎo)致過氧化反應(yīng);神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，細(xì)胞膜發(fā)生去極化，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞的不正常死亡。以上這些反應(yīng)均可不同程度地造成腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，造成繼發(fā)性腦損害。目前，原發(fā)性神經(jīng)損害不可逆轉(zhuǎn)，但繼發(fā)性腦損害卻是可以減少或控制的〔3〕，這也就成了救治顱腦損傷的關(guān)鍵之所在。

乙酰谷酰胺是谷氨酰胺的乙?；a(chǎn)物，能自由透過血腦屏障，屬于神經(jīng)肽類，可經(jīng)靜脈輸注給藥，在腦細(xì)胞內(nèi)可產(chǎn)生谷氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)〔4〕。谷氨酸可與 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體結(jié)合，對(duì)神經(jīng)元的可塑性起到提高作用;引導(dǎo)神經(jīng)元遷移，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育;參與突觸形態(tài)的發(fā)育和突觸傳遞效率的變化，在學(xué)習(xí)和記憶中起重要作用。谷氨酸通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺系統(tǒng)、腎上腺系統(tǒng)和膽堿能系統(tǒng)影響動(dòng)物行為、情緒和精神以及學(xué)習(xí)記憶等方面的活動(dòng);此外，谷氨酸還可以影響蛋白質(zhì)和糖類的代謝。GABA是一類相當(dāng)重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，當(dāng)GABA與GABAA受體結(jié)合后，導(dǎo)致細(xì)胞膜上的Cl－通道開啟，Cl－內(nèi)流，使胞內(nèi)膜發(fā)生超級(jí)化，從而抑制神經(jīng)元的興奮。付文國(guó)〔5〕對(duì)70例短暫性腦缺血發(fā)作患者應(yīng)用乙酰谷酰胺，發(fā)現(xiàn)可以明顯抑制腦缺血發(fā)作后出現(xiàn)的精神異常興奮，證明乙酰谷酰胺具有抑制神經(jīng)元異常興奮的作用。GABA與GABA B受體結(jié)合，主要通過G蛋白耦聯(lián)產(chǎn)生抑制效應(yīng)，抑制興奮性氨基酸(EAA)的釋放，拮抗EAA興奮性毒理作用，保護(hù)神經(jīng)元，維持神經(jīng)的應(yīng)激能力;另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，GABA可提高葡萄糖磷酸酯化酶的活性，提高葡萄糖的代謝率，使ATP的合成增加，促進(jìn)Ca2+外流，使因細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞破裂減少，降低神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)性損傷〔6〕。

醒腦靜注射液是一種新型藥物制劑，源于傳統(tǒng)中藥名方《安宮牛黃丸》，內(nèi)含麝香、郁金、梔子、冰片等中藥成分〔7〕?！稖夭l辨》云其能清熱開竅，化痰解毒。麝香味芳香、性辛溫香竄，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，開竅醒神，具有較強(qiáng)的通關(guān)利竅作用，有醒神回蘇之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：小劑量麝香能使中樞神經(jīng)興奮，提高腦神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，降低腦細(xì)胞的受損程度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。冰片性辛苦微寒，可通達(dá)諸竅，清熱散郁。郁金性辛苦寒，可活血行氣止痛，涼血解郁清心熱，此兩味可加強(qiáng)麝香開竅醒神之效。梔子性苦寒，清熱解毒，涼血止血，能協(xié)助麝香提高腦對(duì)缺血的耐受力，起到興奮中樞神經(jīng)而不增加氧耗、鎮(zhèn)靜而不抑制呼吸的雙重調(diào)節(jié)作用。諸藥合用能清熱開竅、化痰解毒，對(duì)由各種原因造成的意識(shí)障礙均能起到良好的治療效果?，F(xiàn)代研究證明，醒腦靜注射液的有效成分可以通過血腦屏障直接作用于腦細(xì)胞，抑制神經(jīng)細(xì)胞的不正常凋亡，同時(shí)能對(duì)受損的血腦屏障起到保護(hù)、修復(fù)作用〔8〕，防止因外源性的致熱源透過血腦屏障而引起的高熱，明顯減輕由高熱導(dǎo)致的腦細(xì)胞損害和腦水腫等病理性改變;能改善腦微循環(huán)，增加腦部的供血供氧，同時(shí)可以提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力〔9〕;能降低腦部毛細(xì)血管的通透性，防止EAA的過度釋放，減輕腦水腫的程度。醒腦靜注射液還能減輕細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，明顯抑制腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6的表達(dá)〔10〕;此外，醒腦靜還具有較強(qiáng)的氧自由基清除能力。因而，醒腦靜注射液對(duì)受損的神經(jīng)有保護(hù)及修復(fù)作用。

醒腦靜與乙酰谷酰胺聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同、促進(jìn)的作用，兩者均可以自由透過血腦屏障，利于藥效的發(fā)揮，同時(shí)對(duì)血腦屏障起到保護(hù)、修復(fù)作用，從而減輕因血腦屏障破壞引起的高熱、水腫等的反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短昏迷時(shí)間。

綜上，醒腦靜聯(lián)合乙酰谷酰胺體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合，從不同角度，通過多種作用機(jī)制協(xié)同治療急性重度顱腦損傷，對(duì)于大幅提高急性重度顱腦損傷患者的存活率，改善患者神經(jīng)功能的缺損，減輕神經(jīng)功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量有極大的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：433.

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3 Settin A，Abdel-Hady H，El-Baz R，et al.Gene polymorphisms of TNF-a(-308)，IL-10(-1082)，IL-6(-174)，and IL-1Ra(VNTR)related to susceptibility and severity of rheumatic heart disease〔J〕.Pediatr Cardiol，2007;28(5)：363-71.

4 Nag S，Kapadia A，Stewart DJ.Review：molecular pathogenesis of bloodbrain barrier breakdown in acute brain injury〔J〕.Neuropathol Appl Neurobiol，2011;37(1)：3-23.

5 付文國(guó).乙酰谷酰胺聯(lián)合紅花治療短暫性腦缺血發(fā)作70例分析〔J〕. 山西醫(yī)藥雜志，2010;39(7)：671-2.

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