張新華 雷鵬瓊 陳長(zhǎng)香 姚 美 邵 通 安子薇 (河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指術(shù)前無(wú)精神障礙的病人，麻醉手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損〔1〕，但主要表現(xiàn)為手術(shù)后記憶

力和注意力下降的腦功能退化〔2〕，一定程度上影響到患者術(shù)后生活自理能力及生存質(zhì)量。本研究旨在探討術(shù)后患者記憶功能障礙的發(fā)生情況及術(shù)中出血量對(duì)記憶障礙的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 整群選取2011年1月至2011年10月外科手術(shù)患者282例，男105人，女177人，年齡18～59歲，平均(55.61±11.37)歲，甲狀腺腫物46例，乳腺腫物45例，背部腫物4例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝21例，腹部腫物24例，闌尾炎19例，腸梗阻9例，膽囊炎膽囊結(jié)石37例，直腸癌8例，結(jié)腸癌9例，胃癌8例，胰頭癌1例，子宮肌瘤22例，宮頸息肉3例，附件腫物9例，四肢腫物5例。入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前記憶評(píng)測(cè)正常者，知情同意，自愿接受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的視聽(tīng)覺(jué)障礙、意識(shí)障礙無(wú)法交流者，嚴(yán)重的心腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心理疾病，既往有服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者，甲亢手術(shù)者。按術(shù)中失血量分組，三組性別、年齡、麻醉方式無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 記憶測(cè)試 采用行為記憶測(cè)驗(yàn)第二版(RBMT-Ⅱ)〔3〕于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d進(jìn)行測(cè)試。整套測(cè)驗(yàn)包括回憶姓名、立即回憶路線、回憶被藏物品、圖片再認(rèn)、立即回憶故事、故事回憶延遲、立即回憶信件、臉部再認(rèn)、路線延遲回憶、信件延遲回憶、定向、日期、回憶預(yù)約等13項(xiàng)。先后采用Rivermead-Ⅱ有A、B兩個(gè)測(cè)試模式相同，但記憶材料不同的平行版本。每項(xiàng)都經(jīng)由初步積分，再換算成標(biāo)準(zhǔn)分(定向和日期合并計(jì)算)?？倶?biāo)準(zhǔn)分范圍0～24分，22～24分正常，17～21分輕度記憶障礙，10～16分中度記憶障礙，0～9分重度記憶障礙。

1.3 失血量記錄 按照手術(shù)記錄術(shù)中失血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異性比較采用χ2和F檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 術(shù)中失血量對(duì)BMTⅡ單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分的影響 失血量多的患者BMTⅡ單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分提示，出現(xiàn)較差或差的發(fā)生率高，且失血量越多，記憶問(wèn)題越嚴(yán)重，除立即回憶信件、定向和日期兩項(xiàng)外，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 三組病人一般情況比較

表2 術(shù)中失血量對(duì)BMTⅡ單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分的影響〔n(%)〕

2.2 術(shù)前失血量對(duì)病人數(shù)后記憶功能的影響 68.9%存在記憶障礙，術(shù)中失血量越多的患者術(shù)后記憶障礙發(fā)生率高，且程度重，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.829，P=0.000)，見(jiàn)表 3。

表3 術(shù)前失血量對(duì)病人術(shù)后記憶功能的影響〔n(%)〕

3討論

大部分POCD的發(fā)病率與其死亡率相關(guān)。有研究顯示〔4〕術(shù)后老年人出現(xiàn)多認(rèn)知領(lǐng)域損害，尤其是記憶功能、注意和計(jì)算能力，記憶障礙的出現(xiàn)能及早地反映認(rèn)知功能的狀況。

手術(shù)本身屬于創(chuàng)傷性治療手段，手術(shù)過(guò)程中引起的出血，會(huì)造成機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定、血壓的波動(dòng)以及各組織器官的缺氧。本研究結(jié)果顯示術(shù)中失血量越多的患者術(shù)后記憶障礙發(fā)生率高，且程度重。有研究表明〔5〕手術(shù)中急性貧血可能與POCD有關(guān)，尤其血紅蛋白降至＜60 g/L會(huì)對(duì)手術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生明顯影響。隨著手術(shù)中出血量的增加，有效循環(huán)血容量降低，血紅蛋白含量減少，其攜氧能力減弱，造成組織器官不同程度的缺血缺氧，另外因組織灌注不足產(chǎn)生的無(wú)氧代謝產(chǎn)物也會(huì)加劇機(jī)體缺氧程度。缺氧可以引起氧自由基產(chǎn)生、神經(jīng)元損害、炎性反應(yīng)以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化等腦結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙〔6〕及記憶功能受損。海馬是記憶功能的重要結(jié)構(gòu)，腦組織中海馬、邊緣葉等記憶所涉及的區(qū)域?qū)θ毖踺^敏感，當(dāng)腦組織缺氧時(shí)海馬結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變或海馬神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，患者出現(xiàn)記憶障礙。在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生出血時(shí)要及時(shí)補(bǔ)充血容量，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行止血、吸氧等相關(guān)處理，以此來(lái)保證組織器官尤其是腦組織的供氧，從而降低患者POCD的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)早日康復(fù)。

1 Johnson T，Monk T，Rasmu LS，et al.Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients〔J〕.Anesehesiology，2002;96(6)：1351-7.

2 權(quán) 鈞，謝 濤，肖金苗，等.關(guān)于老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的相關(guān)研究〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010;30(1)：134-6.

3 郭華珍，惲小平.Rivermead行為記憶測(cè)驗(yàn)第2版介紹〔J〕.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007;13(10)：909-10.

4 李衛(wèi)星，張 平，王粉山，等.社區(qū)術(shù)后老年人認(rèn)知功能狀況的臨床觀察〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010;17(11)：79-80.

5 徐誠(chéng)實(shí)，岳 云.手術(shù)后認(rèn)知功能障礙〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2010;10(4)：430-5.

6 Kirkil G，Tug T，Ozel E，et al.The evaluation of cognitive functions with p300 test for chronic obstructive pulmonary disease patients in attack and stable period〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2007;109(7)：553-60.