彭璐婷 綜述 李曉南 審校

充足的營養(yǎng)不僅是維持機(jī)體生存的基礎(chǔ)，也是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的基本要素。然而，無論是發(fā)達(dá)國家，還是發(fā)展中國家，疾病狀態(tài)下住院患兒營養(yǎng)消耗和營養(yǎng)不良的現(xiàn)象令人擔(dān)憂，病程遷延和重癥患兒住院期間營養(yǎng)狀況甚至呈進(jìn)行性惡化趨勢(shì)[1]。國外研究顯示住院患兒營養(yǎng)不良的患病率高達(dá)15%～30%[2～6]。中國2007年在上海3家兒童專科醫(yī)院1 901例住院患兒營養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示，總的營養(yǎng)不良患病率為24.1%[7]。營養(yǎng)不良不僅影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，降低機(jī)體功能，而且還可增加營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥以及病死率。2002年歐洲的一份調(diào)查報(bào)告指出，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率居高不下與缺乏有效的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、臨床營養(yǎng)管理不到位密切相關(guān)[8]，因此歐洲兒科胃腸肝病營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPGHAN)呼吁建立“營養(yǎng)支持小組(Nutrition Support Team,NST)”，旨在對(duì)住院患兒進(jìn)行科學(xué)有效的營養(yǎng)管理，降低營養(yǎng)不良的患病率[9]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營養(yǎng)管理的第一步，通過篩查工具可簡(jiǎn)便有效地識(shí)別出兒童的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，以便對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的兒童進(jìn)行早期有效的營養(yǎng)治療，促進(jìn)疾病康復(fù)并改善其臨床預(yù)后。本文對(duì)住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

1.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指基于本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合臨床疾病導(dǎo)致應(yīng)激性代謝增加等因素造成的營養(yǎng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

1.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的主要內(nèi)容 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是一種對(duì)患者營養(yǎng)狀況的初步篩查工具，不同于全面營養(yǎng)狀況評(píng)估。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果可以量化并成為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別對(duì)應(yīng)著不同的處理方式。2002年歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)[11]建議，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)包括兩方面：近期營養(yǎng)狀況及食物攝入情況，疾病及其引起的應(yīng)激性代謝變化。

1.2.1 近期營養(yǎng)狀況及食物攝入情況 對(duì)兒童而言，體格測(cè)量指標(biāo)及變化可較好地反映機(jī)體的營養(yǎng)狀況[12]。身高別體重、年齡別體重常用于反映近期的營養(yǎng)狀況，而年齡別身高常作為慢性或長(zhǎng)期營養(yǎng)狀況的指標(biāo)[13]。在無法測(cè)量體重時(shí)，中上臂圍是很好的替代指標(biāo)，主要反映肌肉、骨骼、體液和脂肪組織等總的成分。中上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度結(jié)合起來可間接反映骨骼肌的容量。近1個(gè)月或3個(gè)月生長(zhǎng)速度是否偏離正常的生長(zhǎng)趨勢(shì)，可反映既往營養(yǎng)狀況的穩(wěn)定性。常用的參考標(biāo)準(zhǔn)有中國2005年九城市青少年兒童的身高、體重標(biāo)準(zhǔn)曲線[14，15]，2006年WHO生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)曲線[16]，另外，對(duì)于唐氏綜合征、腦癱、先天性軟骨發(fā)育不良等需要參照專有的生長(zhǎng)發(fā)育量表[17～19]。

近期的膳食攝入情況是營養(yǎng)評(píng)價(jià)過程中非常有價(jià)值的數(shù)據(jù)，不僅可反映患兒目前的營養(yǎng)狀況，還可預(yù)測(cè)患兒今后營養(yǎng)狀況的發(fā)展趨勢(shì)。膳食調(diào)查通常采用24 h問卷的形式或者連續(xù)3 d膳食回顧等方法。由于膳食調(diào)查方法較為復(fù)雜且耗時(shí)，且對(duì)食物攝入量的計(jì)算依賴于一定的稱量設(shè)備，故調(diào)查時(shí)常需富有經(jīng)驗(yàn)的營養(yǎng)師參與，若運(yùn)用得當(dāng)，可作為評(píng)價(jià)膳食營養(yǎng)問題的有效方法。

膳食攝入的減少可引起體內(nèi)代謝的適應(yīng)性改變，胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致糖原和脂肪分解，提供機(jī)體代謝所需能量。若饑餓時(shí)間超過72 h，胰島素水平進(jìn)一步降低，糖原水平下降，機(jī)體所必需的葡萄糖主要依賴于糖異生，而該過程需要肌肉不斷提供氨基酸前體、脂肪組織提供甘油以及肌肉無糖酵解提供的乳酸鹽，因此長(zhǎng)期能量攝入不足會(huì)導(dǎo)致消耗性消瘦[20，21]。住院患兒因食欲差、進(jìn)食疼痛、手術(shù)前禁食和對(duì)醫(yī)院膳食不滿意等原因會(huì)出現(xiàn)膳食攝入減少，機(jī)體對(duì)這種單純性饑餓就可能出現(xiàn)上述適應(yīng)性反應(yīng)，如機(jī)體同時(shí)還存在疾病導(dǎo)致的其他應(yīng)激性因素，這種適應(yīng)性改變將無法起作用。

1.2.2 疾病及其應(yīng)激性代謝變化 疾病常導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性代謝變化，增加機(jī)體能量消耗，從而增加營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。而創(chuàng)傷、手術(shù)或疾病嚴(yán)重程度的不同，引起的體內(nèi)代謝變化和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度也有很大差異。目前國際上關(guān)于疾病嚴(yán)重程度的分類尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國外有關(guān)成人疾病嚴(yán)重程度的分級(jí)是根據(jù)疾病對(duì)營養(yǎng)狀況的影響以及機(jī)體能否從營養(yǎng)支持中獲益來制定。歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)列舉了一些疾病類型作為不同分類的參考[10,11]，如重度疾病包括顱腦外傷、骨髓移植和重癥監(jiān)護(hù)室患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分>10分等；中度疾病包括重大腹部手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎及血液系統(tǒng)惡性腫瘤等；輕度疾病包括股骨骨 折、慢性疾病伴有急性并發(fā)癥、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病及腫瘤等。兒科也有類似的疾病嚴(yán)重程度分級(jí)，Sermet-Gaudelus等[4]根據(jù)美國兒科醫(yī)師協(xié)會(huì)及美國飲食營養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂了疾病分類，重度疾病包括艾滋病、惡性腫瘤、嚴(yán)重膿毒癥、重大手術(shù)、多發(fā)性外傷、慢性疾病伴有急性惡化和重度抑郁等；中度疾病包括嚴(yán)重但無生命威脅的感染、常規(guī)手術(shù)、骨折、慢性疾病不伴有急性惡化如炎癥性腸病等；輕度疾病包括診斷性操作、無需住院的輕微感染或小手術(shù)等。

無論是創(chuàng)傷、手術(shù)還是急性感染導(dǎo)致的膿毒癥等，其體內(nèi)導(dǎo)致的應(yīng)激性代謝變化的過程都類似?？傮w而言，在應(yīng)激初期，機(jī)體主要以分解代謝為主，肌肉分解加速，機(jī)體處于負(fù)氮平衡[22]，而此時(shí)營養(yǎng)支持并不能逆轉(zhuǎn)體內(nèi)的分解代謝；后期機(jī)體進(jìn)入康復(fù)階段的合成代謝期，表現(xiàn)為食欲增加，蛋白質(zhì)合成增加，瘦體質(zhì)和肌肉強(qiáng)度逐漸恢復(fù)[23]。對(duì)于較大手術(shù)、多發(fā)性創(chuàng)傷和膿毒癥患者，對(duì)劇增的分解代謝耐受力則明顯減弱，加之醫(yī)院內(nèi)感染因素的增加，如胃腸減壓管、導(dǎo)尿管和引流管等使黏膜屏障遭到破壞，大量能量消耗和補(bǔ)充不足使其處于營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)水平，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，將導(dǎo)致多器官功能障礙。但需要指出的是，對(duì)于多數(shù)中小型選擇性手術(shù)患者，一般均能耐受術(shù)后輕至中度的分解代謝和食物攝入不足，安全度過手術(shù)關(guān)，并在術(shù)后短期內(nèi)得以康復(fù)。另外近年來對(duì)嬰幼兒手術(shù)后應(yīng)激性代謝分析發(fā)現(xiàn)，患兒在術(shù)后同樣會(huì)出現(xiàn)高分解代謝，但持續(xù)時(shí)間相較成人短暫，之后即可回落正常，這可能與嬰幼兒在應(yīng)激性打擊后對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育方面的能量需求停止，而與手術(shù)等應(yīng)激帶來的高分解代謝相抵消有關(guān)[24～26]。

1.3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方法學(xué)的基本要求[10]理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具不僅能判斷患兒住院期間營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而且需具備營養(yǎng)相關(guān)的臨床結(jié)局以及營養(yǎng)治療效果的預(yù)測(cè)能力，適合臨床工作者簡(jiǎn)單和快速地操作[10]。另外，不同的評(píng)估者對(duì)同一受試者的篩查結(jié)果差異性越小越好，保證篩查結(jié)果的穩(wěn)定性。

1.3.1 預(yù)測(cè)度 患兒在住院期間容易發(fā)生急、慢性營養(yǎng)不良，最早表現(xiàn)為近期體重不增或下降[27]。Sermet-Gaudelus等[4]在2000年對(duì)法國一家醫(yī)院的胸腹部手術(shù)患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)64.5%的患兒在住院期間存在體重丟失，并且營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分越高，患兒住院期間體重丟失的概率越大。Secker等[28]的研究顯示營養(yǎng)不良患兒比營養(yǎng)狀況良好的患兒術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高15%，住院時(shí)間平均延長(zhǎng)3 d。Kondrup等[11]認(rèn)為理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在接受營養(yǎng)治療后，可對(duì)臨床結(jié)局的改善情況進(jìn)行評(píng)估，這將成為未來營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查預(yù)測(cè)度的研究方向。

1.3.2 穩(wěn)定性 理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具應(yīng)避免各個(gè)篩查項(xiàng)目出現(xiàn)重復(fù)，在推廣使用之前，需滿足不同篩查者對(duì)于同一對(duì)象篩查結(jié)果的一致性，需要建立在對(duì)篩查工具各個(gè)項(xiàng)目的詳細(xì)嚴(yán)格定義和對(duì)篩查者規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上。

1.3.3 可操作性 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具作為入院時(shí)的常規(guī)篩查工具，應(yīng)具備方便理解、操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)少、安全性高等特點(diǎn)。Sermet-Gauledus等[4]提出的簡(jiǎn)易兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)以及Secker等[28]提出的主觀全面營養(yǎng)評(píng)估工具均因操作復(fù)雜耗時(shí)，故未能在臨床推廣使用。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具不僅要適用于臨床工作者，患者的依從性也很重要，體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)適用、無創(chuàng)等。

1.4 兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 近10年來，一些針對(duì)住院兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具陸續(xù)被采用(表1)。McCarthy等[29]在2008年提出并于2010年修正的兒科營養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具(STAMP)，2010年Hulst等[2]發(fā)表的營養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(STRONGkid)以及Geradimidis等[30]提出的約克郡兒科營養(yǎng)不良篩查(PYMS)，這三種兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具臨床操作簡(jiǎn)便、實(shí)用性強(qiáng)，均在歐洲一些國家或地區(qū)應(yīng)用。目前，歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用兒科營養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具(STAMP)對(duì)住院兒童進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，但該方法的有效性仍有待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

表1 兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

2 營養(yǎng)治療與NST

2.1 營養(yǎng)治療 20世紀(jì)60年代，供給營養(yǎng)僅是為了提供能量和蛋白質(zhì)，因此用了“營養(yǎng)支持(nutrition support)”一詞，經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的臨床實(shí)踐，營養(yǎng)支持除能維護(hù)氮平衡、保存瘦體質(zhì)外，更具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、降低炎癥反應(yīng)、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)的作用，從而維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生存率，其效應(yīng)較之初期定義有明顯的擴(kuò)大。2008年Jones等[24]及2009年Martindale等[31]據(jù)此認(rèn)為不宜再稱之為“營養(yǎng)支持”，而宜稱之為“營養(yǎng)治療(nutrition therapy)”，營養(yǎng)治療不僅是疾病治療的重要組成部分，同時(shí)也是臨床治療成功的重要保障。營養(yǎng)治療依據(jù)營養(yǎng)供給途徑和供給配方的不同分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩大類。

一般營養(yǎng)不良患兒的營養(yǎng)治療比較容易取得臨床效果，而危重患兒因腸道屏障受損、體內(nèi)高分解代謝和對(duì)營養(yǎng)底物的利用不足等因素，使其營養(yǎng)治療充滿了挑戰(zhàn)。在危重患兒中，頻繁腸內(nèi)營養(yǎng)的中斷、喂養(yǎng)不耐受、液體量的限制或胃腸道運(yùn)功障礙可導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不理想[32～34]，而快速的鼻胃管推注常導(dǎo)致胃食管反流，這常與呼吸相關(guān)，是腸內(nèi)營養(yǎng)的主要并發(fā)癥，可通過慢速、持續(xù)的空腸內(nèi)喂養(yǎng)避免。另外危重患兒因應(yīng)激性代謝改變的影響，會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗、高血糖及高三酰甘油血癥等[34]。在此期間，對(duì)危重患兒能量需求的過高估計(jì)會(huì)導(dǎo)致膽汁淤積、脂肪肝等營養(yǎng)過剩，而估計(jì)不足則會(huì)加重營養(yǎng)不良，這兩種情況都不利于合理的營養(yǎng)治療計(jì)劃制定。研究顯示通過間接能量代謝儀[35]可精確地估計(jì)患者的靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)，而通過能量預(yù)計(jì)公式如Scoeffied公式往往高估患者的能量需求[7]。有報(bào)道指出，嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的能量占總能量消耗的1/3，而在危重病期間，嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育暫停，因此能量消耗也隨之降低。危重患兒一旦發(fā)生營養(yǎng)不良則非常迅速，故早期積極合理的營養(yǎng)治療是非常必要的[36]。有證據(jù)表明在營養(yǎng)配方中添加免疫營養(yǎng)素如ε-3脂肪酸、谷氨酰胺和精氨酸等可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)活性，改善氮平衡，但尚不能證明這些免疫營養(yǎng)素和預(yù)后的關(guān)系[37]。

2.2 NST 2002年歐洲國會(huì)的一份關(guān)于成人患者對(duì)醫(yī)院供餐以及營養(yǎng)護(hù)理等現(xiàn)行制度的調(diào)查顯示，目前醫(yī)院的臨床營養(yǎng)在管理制度上存在嚴(yán)重不足，如一般不進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀況評(píng)估，營養(yǎng)支持更多地用于存在嚴(yán)重營養(yǎng)問題或一些特殊患者，營養(yǎng)管理工作沒有分配到相關(guān)的責(zé)任人等[8]，可見一方面醫(yī)護(hù)人員沒有認(rèn)識(shí)到營養(yǎng)不良治療的重要性，也沒有建立合理的篩查制度來發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，另一方面營養(yǎng)治療的應(yīng)用尚不規(guī)范。這一現(xiàn)象在兒科領(lǐng)域更為普遍，基于兒科營養(yǎng)管理的現(xiàn)狀，ESPGHAN呼吁在兒科領(lǐng)域成立NST，以“提供疾病兒童科學(xué)的營養(yǎng)管理”為宗旨，嚴(yán)格按照營養(yǎng)管理的規(guī)范化操作流程以及規(guī)章制度，以提高營養(yǎng)治療質(zhì)量，促進(jìn)兒童的臨床康復(fù)[9]。

2.2.1 NST的組成和工作內(nèi)容 NST的組成根據(jù)機(jī)構(gòu)的類型、團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容以及工作人員的科室配置而異。除有臨床營養(yǎng)知識(shí)的兒科醫(yī)生外，由注冊(cè)營養(yǎng)師、營養(yǎng)學(xué)資格認(rèn)證的?？谱o(hù)士和注冊(cè)藥劑師組成，必要時(shí)還需要兒外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)置管(胃造口及空腸造口)，以及語言治療師對(duì)經(jīng)口攝食障礙或口腔咀嚼技能落后患兒進(jìn)行指導(dǎo)。當(dāng)然一些團(tuán)隊(duì)成員只需貢獻(xiàn)出部分工作時(shí)間[38]。NST主要的工作內(nèi)容是對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)有效的營養(yǎng)管理(圖1)，而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營養(yǎng)管理[39]的第一步，對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患兒還需進(jìn)行全面的營養(yǎng)評(píng)估來判斷其是否處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，需綜合考慮患兒的食物攝入史，體格檢查，身體指標(biāo)測(cè)量和既往營養(yǎng)史、疾病史、用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查等來了解機(jī)體的營養(yǎng)狀況。在對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)管理過程中，需注意定期篩查和監(jiān)測(cè)，尤其是重大手術(shù)操作、病情惡化或并發(fā)癥打擊時(shí)，需對(duì)患者的營養(yǎng)狀況以及營養(yǎng)需求重新評(píng)估，并對(duì)營養(yǎng)治療方案進(jìn)行調(diào)整。

圖1 營養(yǎng)管理的工作流程

2.2.2 NST的臨床效果 2005年Shang等[40]對(duì)德國、奧地利、瑞士的2 071家醫(yī)院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成立NST使并發(fā)癥減少了88%，并發(fā)癥相關(guān)支出減少了98%。同時(shí)上海兒童醫(yī)學(xué)中心[41]在2007年對(duì)NST組織結(jié)構(gòu)和制度政策進(jìn)行重整，在制度上增加了對(duì)所有兒童的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)治療的教學(xué)培訓(xùn)，強(qiáng)化了營養(yǎng)支持指南解讀，注重內(nèi)科醫(yī)生和主治醫(yī)師在每日查房時(shí)的交流，對(duì)比重整前的腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率由1.4%降至0.45%。蔡威等[42]對(duì)上海4家兒童專科醫(yī)院的2 015例早產(chǎn)兒調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有NST的醫(yī)院，出院時(shí)宮外發(fā)育遲緩發(fā)生率為44%；無NST的醫(yī)院，宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生率為62.6%。以上證據(jù)表明，NST降低營養(yǎng)治療并發(fā)癥主要是通過規(guī)范化操作和監(jiān)測(cè)提高了營養(yǎng)治療的有效性和安全性；此外，對(duì)NST成本-效益的分析研究也表明，成立NST是一項(xiàng)效價(jià)比較高的臨床舉措，這主要是NST對(duì)住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并積極進(jìn)行營養(yǎng)治療，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)約了抗生素額外應(yīng)用的費(fèi)用，同時(shí)也避免了不必要的營養(yǎng)治療。

2.2.3 NST的發(fā)展現(xiàn)狀 20世紀(jì)60年代開始，在腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始發(fā)展之際，NST也應(yīng)運(yùn)而生，經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，但由于各國的政策不同等原因，NST發(fā)展水平不一。2008年英國患者預(yù)后及死亡調(diào)查組織(NCEPOD)對(duì)英國國內(nèi)兒科的調(diào)查[43]結(jié)果顯示，兒科病房中有42%成立了NST，營養(yǎng)支持并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和處理仍不到位，僅11%的新生兒病房設(shè)有NST，28%的新生兒科室對(duì)于存在腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)證的患兒沒有及時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持，而近19%的腸外營養(yǎng)支持缺乏相應(yīng)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估等。日本和中國臺(tái)灣醫(yī)院病房中NST覆蓋率幾乎達(dá)100%，美國教學(xué)醫(yī)院NST的覆蓋率也高達(dá)80%。

3 問題和展望

目前，中國營養(yǎng)學(xué)發(fā)展很快，但兒童營養(yǎng)仍有很多問題亟待解決，兒科臨床營養(yǎng)規(guī)范化遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家。至今為止，尚未建立中國住院患兒營養(yǎng)篩查方法，國內(nèi)很多兒科醫(yī)師對(duì)住院患兒的營養(yǎng)狀況以及營養(yǎng)不良造成的消極影響重視不夠，常規(guī)開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)狀況評(píng)估以及定期監(jiān)測(cè)的醫(yī)院寥寥無幾，營養(yǎng)不良的發(fā)生率尚無數(shù)據(jù)支持。營養(yǎng)治療及營養(yǎng)管理的實(shí)施也不正規(guī)，很多治療手段僅依靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)而缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床驗(yàn)證資料。而國內(nèi)對(duì)不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不同營養(yǎng)狀況的患兒進(jìn)行營養(yǎng)治療的獲益研究也罕見報(bào)道。因此，重視住院患兒營養(yǎng)狀況并積極推廣臨床營養(yǎng)觀念，借助發(fā)達(dá)國家對(duì)住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)治療的方法，完善并形成一種適合中國國情和臨床應(yīng)用的兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和治療方法，對(duì)改善住院患兒臨床結(jié)局有重要意義。

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