張 麗 劉宏偉 于泳浩

右美托咪啶在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應(yīng)用

張 麗 劉宏偉 于泳浩△

目的：探討右美托咪啶在清醒局部麻醉下，纖維支氣管鏡（纖支鏡）引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管（AFOI）中的應(yīng)用。方法：擇期擬行口腔手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為右美托咪啶組和芬太尼組，每組20例。分別給予1 μg/kg右美托咪啶和芬太尼，10 min靜脈泵注完畢，局部浸潤(rùn)麻醉下行AFOI。記錄入室（T1）、輔助藥物泵注結(jié)束即刻（T2）和插管成功即刻（T3）3個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）的變化及Ram?say鎮(zhèn)靜評(píng)分，比較2組的插管時(shí)間、插管耐受度和滿意度評(píng)分。結(jié)果：右美托咪啶組T3時(shí)點(diǎn)的HR、SBP低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。右美托咪啶組T2、T3時(shí)點(diǎn)的BIS低于芬太尼組，Ramsay評(píng)分高于芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組均未出現(xiàn)需處理的HR、BP、SpO2下降。右美托咪啶組的插管耐受度和術(shù)后滿意度均優(yōu)于芬太尼組。結(jié)論：右美托咪啶應(yīng)用于清醒狀態(tài)下AFOI，具有鎮(zhèn)靜效果好、呼吸無(wú)抑制和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。

右美托咪啶 纖維支氣管鏡 插管法,氣管內(nèi) 清醒鎮(zhèn)靜 芬太尼

右美托咪啶是一種高選擇性和特異性的α2受體激動(dòng)劑，其主要作用于藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體，可產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)興奮的作用[1]。清醒局部麻醉狀態(tài)下，纖維支氣管鏡（纖支鏡）引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管（AFOI）是處理困難氣道的常用方法。本研究旨在探討右美托咪啶作為輔助藥用于AFOI的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行口腔手術(shù)的患者40例，年齡21~72歲，男23例，女17例，體質(zhì)量46~85 kg，ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，均因口腔腫瘤或張口受限等原因計(jì)劃在局部浸潤(rùn)麻醉下行AFOI?；颊呒韧鶡o(wú)嚴(yán)重的心肺疾病，肝、腎功能正常，術(shù)前24 h內(nèi)未使用其他鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)方式為頜面部多發(fā)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)25例，牙齦腫瘤、頜骨腫瘤行腫瘤切除術(shù)15例。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為右美托咪啶（A）組和芬太尼（B）組，每組20例。2組患者的性別構(gòu)成、年齡和體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

Table 1 Comparison of basic characteristics between two groups表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 患者入室后建立靜脈輸液通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS），鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min）。鼻腔及咽腔的局麻準(zhǔn)備：用1%的麻黃堿處理插管側(cè)鼻腔，2%的利多卡因10 mL進(jìn)行鼻腔及咽腔的表面麻醉，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)于聲門處，給予額外2%的利多卡因5 mL進(jìn)行局部麻醉。2組分別給予右美托咪啶和芬太尼1 μg/kg。均由1名不了解分組情況的護(hù)士將藥物由靜脈注射泵注入，10 min注射完畢。泵注完畢后，即刻由同一名麻醉醫(yī)師做AFOI，男性使用7.0號(hào)管，女性使用6.5號(hào)管。插管成功后，連接呼吸回路，同時(shí)靜脈注射芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，行機(jī)械通氣，潮氣量7~8 mL/kg，通氣頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓[p（CO2）]為 35~45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：靜脈滴注丙泊酚4~5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼6~12 μg·kg-1·h-1，術(shù)中根據(jù)BIS值和血流動(dòng)力學(xué)情況調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼用量。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) （1）HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、SpO2和BIS監(jiān)測(cè)。分別記錄3個(gè)時(shí)點(diǎn)，包括入室（T1）、輔助藥物泵注射結(jié)束即刻（T2）和插管成功即刻（T3）的上述指標(biāo)。（2）記錄上述3個(gè)時(shí)點(diǎn)的Ramsay評(píng)分。（3）患者耐受度評(píng)分。1分=無(wú)反應(yīng)，耐受良好；2分=輕微皺眉，能耐受；3分=表情痛苦，勉強(qiáng)耐受；4分=頭手抗拒性擺動(dòng)，不能耐受。1~2分為耐受良好，3～ 4分為耐受不良。（4）記錄插管時(shí)間。（5）記錄整個(gè)操作期間的不良事件。包括血氧下降（SpO2<0.95），心率、血壓下降情況。（6）術(shù)后隨訪。患者滿意度評(píng)分：1分=好，2分=一般，3分=差；詢問(wèn)相關(guān)記憶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，同一時(shí)點(diǎn)2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 2組患者不同時(shí)點(diǎn)HR的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=9.425，P<0.01），右美托咪啶組HR低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=4.171，P<0.05），T3時(shí)點(diǎn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=8.032，P<0.05），T3時(shí)點(diǎn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。BIS和Ramsay評(píng)分不同時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（BIS:F時(shí)間=4.442；Ramsay:F時(shí)間=3.605，P<0.05），T2、T3時(shí)點(diǎn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間和時(shí)間不存在交互效應(yīng)（均P>0.05），見表2、3。2組均未出現(xiàn)需處理的HR、血壓、SpO2下降。

Table 2 Comparison of monitoring indicators at different time points between two groups表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 （n=20）

Table 2 Comparison of monitoring indicators at different time points between two groups表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 （n=20）

*P<0.05，**P<0.01

組別 HR（次/min） SBP（mm Hg）T1T2T3T1T2T3 A組B組t 87.3±20.7 77.6±11.6 1.620 71.5±14.8 77.8±12.9 1.393 73.1±15.3 85.5±9.3 2.630*123.9±9.4 121.9±11.2 0.514 128.1±11.3 123.5±10.7 0.978 120.9±11.7 131.7±8.2 2.341*組別 DBP（mm Hg） SpO2 T1T2T3T1T2T3 A組B組t 72.4±8.0 73.3±10.0 0.374 71.9±12.3 72.5±8.9 0.158 71.7±10.0 75.5±9.1 1.274 0.993±0.008 0.992±0.008 0.193 0.984±0.014 0.994±0.007 0.863 0.992±0.008 0.993±0.007 1.919組別 BIS Ramsay評(píng)分（分）T1T2T3T1T2T3 A組B組t 97.7±1.2 97.7±1.0 0.202 93.4±2.0 96.1±2.1 4.089**92.1±2.9 96.8±2.0 5.137**1.4±0.5 1.4±0.5 0.000 3.0±1.5 1.3±0.5 10.458**2.1±0.7 1.3±0.5 2.806*

Table 3 Analysis of F values between two groups of repeated-measures of variance表3 2組資料重復(fù)測(cè)量方差分析的F值

2.2 2組插管情況及滿意度評(píng)分比較 2組插管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。右美托咪啶組插管耐受度和滿意度評(píng)分明顯低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。術(shù)后隨訪，右美托咪啶組有2例對(duì)操作過(guò)程無(wú)記憶。

Table 4 Comparison of intubation tolerance and satisfaction scores between two groups表4 2組患者插管耐受度及滿意度評(píng)分比較（n=20)

Table 4 Comparison of intubation tolerance and satisfaction scores between two groups表4 2組患者插管耐受度及滿意度評(píng)分比較（n=20)

*P<0.05

組別A組B組t插管時(shí)間（min）9.5±3.3 9.4±2.3 0.092插管耐受度（分）1.7±0.6 2.3±0.7 2.553*滿意度（分）1.4±0.5 1.9±0.8 2.779*

3 討論

由于生理反射及恐懼心理，在AFOI操作過(guò)程中往往面臨劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化及患者的抗拒[2]。理想狀態(tài)下的清醒插管應(yīng)是能使患者具有良好的合作度、足夠的舒適度、氣道通暢、保持自主呼吸、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及有一定的遺忘作用。單純的表面麻醉只能阻滯表面的感受器，不能完全消除氣管內(nèi)插管引起的劇烈心血管反應(yīng)。臨床大多使用咪唑安定、芬太尼等輔助用藥對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，但此類藥物達(dá)到清醒氣管內(nèi)插管所需的鎮(zhèn)靜深度時(shí)往往面臨呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來(lái)，右美托咪啶已越來(lái)越多地應(yīng)用于預(yù)知困難氣道的AFOI[4-5]。其特殊的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及減少唾液分泌的作用，可減弱氣管插管過(guò)程中患者體動(dòng)及咳嗽的發(fā)生，顯現(xiàn)出良好的耐受性。本研究結(jié)果顯示插管成功即刻（T3），2組間HR和SBP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明右美托咪啶可以有效抑制插管刺激引起的血漿兒茶酚胺升高，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)勢(shì)。由于壓力感受器的反射及迷走神經(jīng)興奮所致，低血壓和心動(dòng)過(guò)緩是應(yīng)用右美托咪啶的常見并發(fā)癥，故對(duì)于術(shù)前存在低血容量、心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用[6]。BIS反映大腦皮層的功能狀態(tài)，是目前評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度比較敏感的指標(biāo)，本研究中BIS變化與Ramsay評(píng)分變化基本一致，時(shí)間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輔助藥物泵注結(jié)束即刻和插管成功即刻，右美托咪啶組鎮(zhèn)靜程度優(yōu)于芬太尼組，插管耐受度評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在插管過(guò)程中右美托咪啶能提供足夠的鎮(zhèn)靜深度，使患者具有良好的合作度、足夠的舒適度。右美托咪啶幾乎沒有呼吸抑制作用，本觀察亦未出現(xiàn)需處理的血氧下降。術(shù)后隨訪，患者均顯示出較好的滿意度，其中有2例患者對(duì)操作過(guò)程無(wú)記憶，表明右美托咪啶具有一定的遺忘作用。

綜上，在表面麻醉基礎(chǔ)上，持續(xù)泵注右美托咪啶用于AFOI，相比于傳統(tǒng)用藥具有鎮(zhèn)靜滿意度高、插管耐受性好、無(wú)呼吸抑制以及血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。

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10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.029

300140 天津醫(yī)科大學(xué)第四中心臨床學(xué)院(天津市第四中心醫(yī)院)麻醉科（張麗）；天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科（劉宏偉，于泳浩）

△通訊作者 E-mail:yuyonghao@126.com

（2011-09-15收稿 2011-12-05修回）

（本文編輯 閆娟）

短篇論著