李 偉 孫保存 邱志強(qiáng)

326例甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理學(xué)特點分析

李 偉 孫保存 邱志強(qiáng)

目的：探討甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的臨床病理學(xué)特點。方法：對比2001年及2010年兩年間PTMC患者的檢出率，應(yīng)用普通光鏡觀察病灶數(shù)量、頸部淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移、包膜侵犯情況以及伴隨病變等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：（1）2010年間PTMC共287例，其中多灶性PTMC 63例；2001年P(guān)TMC共39例，其中多灶性PTMC 6例，2010年檢出均高于2001年，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。（2）兩年間頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及侵犯包膜的發(fā)生率均表現(xiàn)為多灶性PTMC均顯著高于單灶性PTMC，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。（3）多灶性PTMC常伴隨發(fā)生橋本氏甲狀腺腫，單灶性PTMC常伴隨發(fā)生結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。結(jié)論：PTMC的檢出率有所升高，且多灶性病變更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和包膜侵犯，可能是一組更具侵襲性的PTMC。

腺癌,乳頭狀 甲狀腺腫瘤 淋巴轉(zhuǎn)移 甲狀腺腫 流行病學(xué) 甲狀腺微小乳頭狀癌 多灶性 橋本氏甲狀腺腫

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指直徑小于或等于1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌（Papil?lary thyroid carcinoma，PTC）[1]。近年來隨著甲狀腺超聲技術(shù)的應(yīng)用與進(jìn)步及人們對該病認(rèn)識程度的增加，PTMC的檢出率呈上升趨勢。本文主要研究2001年和2010年P(guān)TMC的檢出率及其臨床病理學(xué)特點，旨在對治療及預(yù)防該病提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科2010年1月—12月間共收治甲狀腺手術(shù)患者2 241例，其中病理確診為PTMC者287例，男128例，女159例，年齡15~73歲，平均（48.61±3.04）歲。2001年1月—12月間甲狀腺手術(shù)患者771例，其中病理確診為PTMC者39例，男18例，女21例，年齡 23~72歲，平均（46.30±5.67）歲。2010年與2001年P(guān)TMC患者的性別（χ2=0.031）及年齡（t=1.347）差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2 方法 2010年及2001年P(guān)TMC患者手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林溶液固定、脫水、石蠟包埋，全部蠟塊均行5 μm連續(xù)切片后進(jìn)行蘇木素-伊紅（HE）染色，在普通光鏡下細(xì)致觀察腫瘤的組織學(xué)形態(tài)。PTMC的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)典型PTC相同，即具有纖維血管軸心的真乳頭和細(xì)胞構(gòu)成的濾泡，乳頭具有3級分支；細(xì)胞核呈毛玻璃樣，圓形或梭形，可見核溝及核內(nèi)包涵體；均可見腫瘤內(nèi)或腫瘤旁間質(zhì)纖維化。在每個標(biāo)本中觀察病灶的數(shù)量，病灶單一位于一側(cè)腺葉者為單灶性（unifocal）PTMC，病灶多發(fā)位于一側(cè)腺葉或雙側(cè)腺葉均可見者為多灶性（multifocal）PTMC。選擇與腫瘤侵襲性相關(guān)的臨床病理學(xué)參數(shù)，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及包膜受侵犯情況，并分別分析其與病灶數(shù)量之間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTMC的檢出率比較 2010年287例PTMC患者中單灶性病變224例，多灶性病變63例；2001年39例PTMC患者中單灶性病變33例，多灶性病變6例。2010年間PTC、PTMC以及多灶性PTMC的檢出率均顯著高于2001年，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

Table 1 Comparison of incidence rates of PTC and PTMC during 2010 and 2001表12010年與2001年P(guān)TC及PTMC檢出率的比較 例（%）

2.2 病灶數(shù)量與臨床病理學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系 2010年和2001年間多灶性PTMC的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及侵犯包膜的發(fā)生率均顯著高于單灶性PTMC，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

2.3 多灶性與單灶性PTMC伴隨病變比較 在326例PTMC中，伴隨病變包括橋本氏甲狀腺腫（Hashimoto’s thyroiditis，HT）、腺瘤性甲狀腺腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。在多灶性PTMC中伴隨橋本氏甲狀腺腫的比例高；而在單灶性PTMC中伴隨結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的比例高，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

Table 2 Comparison of clinical pathology parameters ofPTMC during 2010 and 2001表2 2010年及2001年P(guān)TMC的臨床病理學(xué)參數(shù)的比較例（%）

Table 3 Comparison of lesions accompanied with PTMC表3PTMC伴隨病變的比較 例（%）

3 討論

PTMC以往被稱為甲狀腺隱性癌，與普通的PTC相比具有較低的侵襲性。文獻(xiàn)報道PTMC中呈多灶性改變的比例約占10%~40%[2-3]。本研究中，多灶性PTMC占總PTMC的21.2%（69/326），與文獻(xiàn)報道相符。本文發(fā)現(xiàn)在這跨度為10年的兩年中，PTC、PTMC及多灶性PTMC的檢出率有所升高，究其原因可能與超聲檢查以及相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展有關(guān)。

PTC是甲狀腺腫瘤中最常見的病理類型，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其主要的轉(zhuǎn)移途徑。文獻(xiàn)報道，PTMC現(xiàn)已成為PTC中最常見的亞型[4]。本研究表明，2組中多灶性PTMC的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及侵犯包膜情況均顯著高于單灶性PTMC，提示PTMC呈多灶性改變與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及包膜侵犯有關(guān)。Min等[5]發(fā)現(xiàn)PTMC呈多灶性改變是預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個獨立指標(biāo)。分子生物學(xué)研究認(rèn)為，PTMC中的多灶性病變可能各自具有不同的克隆源性[6]，即為多灶性各自獨立原發(fā)的PTMC；抑或可能具有相似的雜合性缺失（loss of hetero?zygosity,LOH）及BRAF基因突變[7]，即為同一原發(fā)的PTMC在甲狀腺內(nèi)部轉(zhuǎn)移而形成的多灶性改變，提示其在發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之前就已經(jīng)具備了侵襲的潛能。筆者認(rèn)為，多灶性的存在可能在一定程度上預(yù)測PTMC的侵襲性，多灶性PTMC可能更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并更容易侵犯和破壞周圍的正常甲狀腺組織，從而使這組腫瘤具有較高的TNM分期。

HT屬于自身免疫性疾病，可以伴發(fā)PTC，原因可能是由于慢性炎癥的持續(xù)存在產(chǎn)生了大量的氧自由基，使得腫瘤抑制基因的DNA損傷積聚，從而誘導(dǎo)惡性腫瘤的發(fā)生。本研究分析了PTMC的伴隨病變，發(fā)現(xiàn)在多灶性PTMC中，伴隨HT的病例比例較高，提示HT的存在可能參與了PTMC呈多灶性改變的過程，從而促進(jìn)了PTMC的侵襲性。病理醫(yī)生在臨床工作中遇到HT的病例時，更應(yīng)該對標(biāo)本進(jìn)行多平面取材，并在鏡下仔細(xì)尋找有無伴隨癌變區(qū)域。

總之，筆者對326例PTMC的臨床病理學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，PTMC及多灶性PTMC的檢出率明顯升高，且后者更容易侵犯周圍甲狀腺組織并發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示其可能是一組具有侵襲性行為的PTMC，其伴隨病變常為HT。

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10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.027

300100天津市南開醫(yī)院病理科（李偉）；天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科（孫保存，邱志強(qiáng)）

（2011-09-19收稿 2012-02-06修回）

（本文編輯 李鵬）