胡 博 李 戈 戴春娟 葉祖萍 牛 軍 劉金柱

小嬰兒腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力對(duì)腹腔容積的影響*

胡 博 李 戈 戴春娟 葉祖萍 牛 軍 劉金柱

目的：探討小嬰兒腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力對(duì)腹腔容積的影響。方法：20例行腹腔鏡手術(shù)患兒，在氣腹前、氣腹壓力達(dá)5 mm Hg和10 mm Hg的10 min后，分別記錄患兒k·腹圍3、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SiO2）、呼氣末二氧化碳分壓[p（CO2)]。對(duì)比不同氣腹壓力下各參數(shù)的變化趨勢(shì)。結(jié)果：隨氣腹壓力增長(zhǎng)，k·腹圍3、HR和p（CO2）逐漸升高。5 mm Hg氣腹壓力可使腹腔容積增加約35%，10 mm Hg氣腹壓僅可使腹腔容積再增加約11%。結(jié)論：較低氣腹壓力可以提供較充足的手術(shù)空間。

腹腔鏡檢查 氣腹 腹部 壓力 腹膜后間隙 嬰兒,新生 嬰兒

近年隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡手術(shù)在新生兒外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越多，正在改變一些新生兒外科疾病的傳統(tǒng)治療觀念和治療方案。新生兒腹腔特別狹小，是腹腔鏡手術(shù)開展的主要難點(diǎn)。臨床醫(yī)生希望以更高的氣腹壓力獲得更大的手術(shù)操作空間，但由于新生兒器官系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，對(duì)CO2氣腹耐受能力差。這就形成了氣腹壓力設(shè)定與手術(shù)操作空間需求的矛盾。本研究旨在探討氣腹壓力與腹腔容積間的關(guān)系，為腹腔鏡的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2011年2月入住我院的20例需行腹腔鏡手術(shù)的患兒，男13例，女7例，日齡（40.16±16.62）d，體質(zhì)量（4.37±1.24）kg，身長(zhǎng)（54.30±4.12）cm。其中先天性肥厚性幽門狹窄14例，先天性巨結(jié)腸5例，腹部腫物1例。術(shù)前心、肝、腎功能基本正常，無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手術(shù)室前30 min皮下注射阿托品0.01~0.02 mg/kg?；純喝胧液竺嬲治酰_放靜脈，靜脈注射異丙酚3 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg和維庫(kù)溴銨0.08~0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管機(jī)械通氣，并以異丙酚6~8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈微泵輸注麻醉維持。停氣腹時(shí)停異丙酚，術(shù)畢停瑞芬太尼。術(shù)中全部用Bair HuggerTM加溫系統(tǒng)（505型）以減少體溫下降。使用呼吸機(jī)控制呼吸，吸入氣體加溫加濕，濕化器的回路內(nèi)監(jiān)測(cè)維持于37℃以下。采用小兒呼吸器壓力切換模式和麻醉環(huán)路。插管后調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)以保持呼氣末 CO2分壓[p（CO2）]為 35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,氣腹后原則上不再調(diào)整呼吸參數(shù)。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 采用Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。人工氣腹機(jī)為美國(guó)產(chǎn)Richard Wolf GMBH-75438型，CO2氣腹流量為100 mL/min。在氣腹前及穩(wěn)定氣腹壓力5 mm Hg和10 mm Hg的10 min后，分別記錄患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SiO2）和 p（CO2），測(cè)量臍部冠狀面腹圍周長(zhǎng)，并以系數(shù)（k）與腹圍的立方（腹圍3）的乘積表示腹腔容積的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間的兩兩比較采用LSD-t法，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25,P75）表示，比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

氣腹前后各指標(biāo)的變化見(jiàn)表1。氣腹壓力5 mm Hg時(shí)，k·腹圍3、HR、MAP和p（CO2）均較氣腹前明顯增加。氣腹壓力10 mm Hg時(shí)，HR、p（CO2）和k·腹圍3較氣腹壓力5 mm Hg時(shí)也有明顯增加（P<0.05或P<0.01）。SiO2在氣腹前為0.951±0.005，氣腹壓5 mm Hg時(shí)為0.946±0.003，10 mm Hg為0.941±0.004，氣腹后無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.14，P>0.05）。無(wú)低氧血癥發(fā)生。最初5 mm Hg氣腹壓力可使腹腔容積較氣腹前增加約35%，而氣腹壓力由5 mm Hg增長(zhǎng)至10 mm Hg只能帶來(lái)約11%的腹腔容積增量。隨氣腹壓力的增加，腹腔容積的增長(zhǎng)逐漸趨緩，氣腹壓力5 mm Hg與氣腹前k·腹圍3比值為1.345（1.302，1391），氣腹壓力10 mm Hg 與5 mm Hg時(shí)k·腹圍3比值為1.110（1.094，1.141），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.920，P<0.05）。

Table 1 The influence of pneumoperitoneum on abdominal circumference，respiratory and circulation表1 氣腹對(duì)腹圍及呼吸循環(huán)的影響 （n=20）

Table 1 The influence of pneumoperitoneum on abdominal circumference，respiratory and circulation表1 氣腹對(duì)腹圍及呼吸循環(huán)的影響 （n=20）

**P<0.01

氣腹情況氣腹前（1）氣腹壓 5 mm Hg（2）氣腹壓10 mm Hg（3）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）HR（次/min）120.85±12.77 131.00±15.13 136.80±14.19 18.22**0.004 0.001 0.025 MAP（mm Hg）52.81±10.10 61.34±12.57 65.97±17.11 10.97**0.001 0.004 0.237 p（CO2）（mm Hg）35.00±0.00 41.75±1.92 50.60±3.14 277.63**<0.001<0.001<0.001 k·腹圍3（cm3）34 043±7 460 45 791±9 276 51 057±10 078 253.19**<0.001<0.001<0.001

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，腹腔騷擾小，術(shù)野清晰，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，腸粘連少等優(yōu)勢(shì)，是手術(shù)治療嬰兒腹部疾患的良好選擇。人工氣腹對(duì)嬰幼兒呼吸和循環(huán)功能的影響大于成年人[1]。小兒腹膜面積相對(duì)于體質(zhì)量的比例較成人大，對(duì)CO2的吸收也更集中更快[2]，更易造成高碳酸血癥甚至酸中毒[3]。CO2氣腹造成的高腹壓，使膈肌上移，肺容量減少，肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加，肺泡通氣量下降，p（CO2）明顯升高，影響肺的通氣功能，對(duì)患兒呼吸功能影響很大。國(guó)外部分學(xué)者已經(jīng)證實(shí)，降低氣腹壓力可以保護(hù)患者肺功能[4]。另外，CO2吸收所致的高碳酸血癥可刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體內(nèi)的化學(xué)感受器，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素等釋放增加，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的興奮作用，使MAP升高，HR增快。而高腹壓致體循環(huán)阻力增加，也促使MAP與HR的進(jìn)一步升高[5]。嬰兒可能存在卵圓孔和(或)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，在氣腹時(shí)可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓反射性升高而導(dǎo)致血液右向左分流，造成心功能不全。因此，要以更低的氣腹壓力完成手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔容積與氣腹壓力的增長(zhǎng)間并不存在線性關(guān)系，即通過(guò)增加氣腹壓力往往不能獲得預(yù)期的腹腔容積增加值。5 mm Hg的氣腹壓力已使腹腔容積增加約35%，而進(jìn)一步將氣腹壓力提升至10 mm Hg只能使腹腔容積再增加約11%。5 mm Hg是非常安全的氣腹壓力，對(duì)呼吸循環(huán)影響甚小，卻可提供手術(shù)所需的大部分操作空間，進(jìn)一步提高氣腹壓使腹腔容積增長(zhǎng)的幅度較小。因此在嬰兒腹腔鏡手術(shù)中建立CO2氣腹應(yīng)更多關(guān)注對(duì)呼吸循環(huán)的影響，并聽(tīng)取麻醉醫(yī)生的意見(jiàn)，一味追求高氣腹壓只會(huì)加劇對(duì)呼吸循環(huán)的影響，不利手術(shù)安全。

在置入穿刺器時(shí)，可考慮短暫給予較高的氣腹壓以增加腹壁張力，使穿刺時(shí)的落空感更加明確，避免對(duì)臟器的誤傷。同時(shí)，適度使用肌松劑使腹壁肌肉松弛，以更低的氣腹壓力達(dá)成對(duì)手術(shù)操作空間的需要，可進(jìn)一步降低CO2氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的影響。

[1]劉新春，陳彪.CO2氣腹對(duì)嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)呼吸和循環(huán)的影響[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2010,42(8):974-975

[2]鄭劍秋.新生兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(4):287-289.

[3]張道珍,陳芳,邢大軍.小兒腹腔鏡手術(shù)各年齡段適宜氣腹壓力的研究[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2008,15(6):561-564．

[4]Joshipura VP，Haribhakti SP，Patel NR，et al.A prospective ran?domized，controlled study comparing low pressure versus high pres?sure pneumoperitoneum during laparoseopie cholecystectomy[J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(3)：234-240．

[5]陳劍,劉才堂.CO2氣腹對(duì)嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)呼吸和循環(huán)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009,25(10):899-900.

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.026

*天津市衛(wèi)生局科技基金資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2010KZ34）

300074 天津市兒童醫(yī)院外科（胡博，戴春娟，葉祖萍，牛軍，劉金柱）；天津中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生教研室（李戈）

（2011-09-21收稿 2012-03-31修回）

（本文編輯 魏杰）

綜述與講座