李海英 李月川

胸腔積液膽固醇對(duì)胸腔積液性質(zhì)的判定價(jià)值

李海英 李月川

目的：通過測(cè)定胸腔積液（胸水）中膽固醇（Pch）含量以判定胸水的性質(zhì)。方法：回顧性研究148例診斷明確且為單一因素所致胸水患者的Pch、胸水乳酸脫氫酶活性（PLDH）、胸水蛋白（Pprot）、血清蛋白（Sprot）值及胸水與血清總蛋白的比值（P/Sprot），按病因分為漏出液組、結(jié)核性胸膜炎（TB）組、炎癥組和惡性胸水組，比較各組Pch、PLDH、Pprot、P/Sprot值的差異，及Pch、PLDH、P/Sprot診斷胸水滲漏性的價(jià)值。結(jié)果：漏出液組Pch、PLDH、Pprot、P/Sprot低于滲出液各組相應(yīng)值（P<0.001）。取Pch 1.25 mmol/L作為診斷滲、漏出液的臨界值，Pch、PLDH、P/Sprot、Pch聯(lián)合PLDH對(duì)胸水滲出液診斷的敏感性分別為92.1%、71.9%、86.8%和97.4%，特異性分別為100%、100%、97%和100%，總有效率分別為93.9%、78.4%、90.5%和98.0%。結(jié)論：Pch是胸水中相對(duì)穩(wěn)定的參數(shù)，其檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，對(duì)胸水滲漏性具有較高的診斷價(jià)值，可為L(zhǎng)ight標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)重要補(bǔ)充。

胸腔積液 滲出液和濾出液 膽固醇 敏感性與特異性 ROC曲線

判斷胸水的滲漏性質(zhì)是進(jìn)一步確定胸腔積液病因的基礎(chǔ)。目前鑒別胸水的滲漏性主要根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)[1]，但其判斷是否為滲出液的特異性不高，假陽性率較高。近年國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出以胸水膽固醇(pleural fluid cholesterol,Pch)值來鑒別胸水滲漏性，其特異性和敏感性均有提高，但提出的診斷臨界值差異較大[2-3]。本文就Pch對(duì)胸水滲漏性質(zhì)的鑒別診斷進(jìn)行研究，并與胸水乳酸脫氫酶活性（PLDH）、胸水與血清總蛋白的比值（P/Sprot）和Light標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行比較，探討Pch對(duì)胸水滲漏性質(zhì)的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為天津市胸科醫(yī)院胸內(nèi)一科、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）2005年2月—2007年10月因胸水住院患者，經(jīng)胸水細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、細(xì)菌學(xué)、胸水凝集塊病理切片[4]、經(jīng)皮閉式胸膜活檢病理切片，胸腔鏡活檢行組織學(xué)、免疫學(xué)檢查或者經(jīng)治療后證實(shí)等綜合考慮明確病因診斷并為單一因素導(dǎo)致其胸腔積液的患者148例，男97例，女51例，年齡16~92歲，平均（57.3±19.0）歲。148例中，滲出液114例，發(fā)病原因?yàn)槟[瘤所致惡性胸水的45例（均經(jīng)組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)及胸水常規(guī)生化診斷，其中肺癌胸膜轉(zhuǎn)移40例，胸膜間皮瘤2例，肝癌胸膜轉(zhuǎn)移1例，淋巴瘤1例，直腸癌胸膜轉(zhuǎn)移1例），結(jié)核性胸膜炎35例，肺炎旁積液30例，乳糜胸1例，結(jié)節(jié)病1例，非特異性胸膜炎1例，嗜酸粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥1例；漏出液34例，病因?yàn)槌溲孕牧λソ?3例，低蛋白血癥4例，腫瘤阻塞致肺不張4例，肝炎肝硬化1例，肺葉切除術(shù)后1例，胸膜巨大神經(jīng)纖維瘤導(dǎo)致左全肺不張1例。

1.2 方法 使用東芝TBA-40F2全自動(dòng)生化分析儀（日本）。患者住院當(dāng)天行胸腔細(xì)管引流術(shù)，即刻送檢胸水Pch、PLDH、胸水蛋白（Pprot）和同期血清蛋白（Sprot）濃度。計(jì)算胸水（P）/Sprot。

1.3 分組 148例胸水患者按病因分為漏出液組、結(jié)核（TB）組、炎癥組和惡性胸水組。漏出液組34例，男22例，女12例，年齡17~92歲，平均（67.6±18.0）歲；TB組35例，男26例，女9例，年齡18~82歲，平均（43.9±19.1）歲。炎癥組34例，男28例，女6例，年齡16~84歲，平均（57.0±18.5）歲；惡性胸水組45例，男21例，女24例，年齡33~84歲，平均（60.2±14.0）歲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t法，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC），確定Pch的最佳截?cái)嘀?。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者Pch、PLDH、Pprot、P/Sprot值比較 漏出液組Pch、PLDH、Pprot、P/Sprot低于其他3組（P<0.001），TB組、炎癥組、惡性胸水組Pch值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 Pch、PLDH、P/Sprot、Pch聯(lián)合PLDH診斷價(jià)值比較 以滲出液Pch或漏出液Pch作為診斷滲、漏出液的臨界值，本研究取1.25 mmol/L作為診斷滲、漏出液的臨界值，即Pch＞1.25 mmol/L診斷為滲出液，Pch≤1.25 mmol/L則為漏出液，結(jié)果漏出液34例，均值（0.67±0.28）mmol/L，滲出液114例，均值（1.96±0.55）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.286，P<0.001），ROC 曲線下最大面積為 0.993。Pch、PLDH、P/Sprot、Pch聯(lián)合PLDH診斷胸水性質(zhì)的靈感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和總有效率，見圖1、2，表2。

Table 1 Comparison of Pch,PLDH,Pprot and P/Sprot values in different groups表1 各組Pch、PLDH、Pprot和P/Sprot值的比較 （）

Table 1 Comparison of Pch,PLDH,Pprot and P/Sprot values in different groups表1 各組Pch、PLDH、Pprot和P/Sprot值的比較 （）

**P<0.01

組別 n P/Sprot漏出液組（1）滲出液組TB組（2）炎癥組（3）惡性胸水組（4）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（1）∶（4）（2）∶（3）（2）∶（4）（3）∶（4）340.79±0.3595.34±61.5420.39±8.320.34±0.13 35 34 45 2.08±0.49 1.97±0.57 1.90±0.59 48.270**<0.001<0.001<0.001 0.586 0.107 0.317 394.88±226.29 645.69±275.61 337.79±248.99 65.459**<0.001<0.001<0.001 0.149 0.882 0.043 43.50±5.94 38.76±7.50 37.01±7.55 64.284**<0.001<0.001<0.001 0.010<0.001 0.316 0.63±0.08 0.57±0.11 0.60±0.10 57.487**<0.001<0.001<0.001 0.021 0.148 0.313 Pch（mmol/L）PLDH（U/L）Pprot（g/L）

Figure 1 Distribution of Pch concentrations in the transudate group and exudate group圖1 Pch濃度分布圖

Figure 2 ROC curve of the sensitivity of Pch,PLDH and P/Sprot圖2 Pch、PLDH、P/Sprot診斷靈敏度ROC曲線

Table 2 Comparison of diagnostic values between different parameters表2 各參數(shù)診斷價(jià)值比較 （%）

3 討論

漏出液的發(fā)生與體循環(huán)因素有關(guān)，胸腔積液形成區(qū)域內(nèi)，毛細(xì)血管對(duì)蛋白的滲透性是正常的。而滲出液形成的區(qū)域內(nèi)，毛細(xì)血管和胸膜發(fā)生了改變。Light標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷滲出液特異性不高，假陽性率較多，分析其原因，首先，漏出液多見于老年人，老年人常合并心功能不全、腎功能衰竭、肝硬化、低蛋白血癥等因素，胸水LDH和蛋白質(zhì)的含量也易受近臟層胸膜的肺部感染等肺部病變的影響；其次，部分慢性心衰合并胸水的患者，使用利尿劑后，由于體循環(huán)膠滲壓的升高，導(dǎo)致胸水蛋白含量增高，類似滲出液。

Pch對(duì)鑒別胸水的滲漏性具有較高的價(jià)值。Pch是漏出液中相對(duì)穩(wěn)定的參數(shù)。Vald1001a7 s等[5]報(bào)道胸水中膽固醇水平與胸水中白細(xì)胞數(shù)及患者血清膽固醇水平無關(guān)，而與滲出液中的血清膽固醇水平正相關(guān)。而70%的血清膽固醇與低密度脂蛋白結(jié)合，其余的與高密度脂蛋白和極低密度脂蛋白結(jié)合，因此，滲出液患者胸膜毛細(xì)血管通透性增加，使血漿膽固醇進(jìn)入胸膜腔。另外，滲出液中各種細(xì)胞含量相對(duì)較多，為了滿足自身的代謝需要，合成膽固醇。其次，胸腔積液中的白細(xì)胞和紅細(xì)胞退化，可釋放膽固醇進(jìn)入胸腔導(dǎo)致其含量增加。

許多學(xué)者對(duì)Pch提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)。其中Valdés等[5]提出了Pch以1.42 mmol/L、P/Sch以0.3為診斷臨界值,Costa等[6]提出了Pch 1.16 mmol/L的診斷臨界值，隨后Chibante[7]和Por?cel[2]也分別提出了1.22 mmol/L和1.55 mmol/L的診斷臨界值。國(guó)內(nèi)有報(bào)道以1.32、0.8、1.50 mmol/L為診斷臨界值[3,8-9]。Pch的診斷界線可能受到種族差異、標(biāo)本含量、檢測(cè)方法、飲食結(jié)構(gòu)等影響。本研究取1.25 mmol/L為診斷臨界值，其診斷胸水滲漏性的靈敏度為92.1%，特異性100%，與Lihgt標(biāo)準(zhǔn)[1]比較，其特異性明顯提高。特別是對(duì)于老年人出現(xiàn)肺部感染又合并心功能不全、腎功能衰竭、肝硬化、低蛋白血癥等因素時(shí)，傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)容易出現(xiàn)假陽性，此時(shí)胸水Pch或Pch聯(lián)合PLDH可作為L(zhǎng)ihgt標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)重要補(bǔ)充。

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10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.024

423000 湖南省郴州市中醫(yī)院（李海英）；天津市胸科醫(yī)院（李月川）

（2011-11-26收稿 2012-02-20修回）

（本文編輯 李國(guó)琪）