楊景明 張學(xué)慧

乳腺癌術(shù)后即刻與延期乳房再造的比較

楊景明 張學(xué)慧

目的：比較乳腺癌術(shù)后即刻與延期轉(zhuǎn)移下腹部橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房再造的臨床效果。方法：選擇臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者78例，按照TRAM乳房再造的時(shí)間不同分為即刻再造組（即刻組）和延期再造組（延期組），即刻組患者在乳腺癌手術(shù)的同時(shí)行乳房再造，延期組患者在乳腺癌手術(shù)后6~12個(gè)月行乳房再造，比較2組患者術(shù)后乳房外觀、并發(fā)癥及其他臨床相關(guān)情況。結(jié)果：2組患者乳房外觀滿意率、平均住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較即刻組優(yōu)于延期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后2年及5年生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TRAM即刻乳房再造可提高患者乳房外觀滿意率，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，對患者的術(shù)后生存無影響。

乳腺腫瘤 癌 乳房切除術(shù)，改良根治性 乳房成形術(shù) 腹直肌 外科皮瓣 轉(zhuǎn)移下腹部橫行腹直肌肌皮瓣

隨著乳腺癌發(fā)病率的逐年上升和診斷技術(shù)的提高，臨床上早期和年輕乳腺癌患者越來越多。傳統(tǒng)的乳房切除手術(shù)對女性，尤其是年輕女性，無論在生理還是心理上均造成嚴(yán)重的打擊[1-2]。理想的治療模式是在根治腫瘤的同時(shí)保持或恢復(fù)女性乳房形態(tài)完整[3]。由于中國女性的傳統(tǒng)觀念及對于乳腺癌的懼怕心理，多數(shù)早期乳腺癌患者也拒絕保乳手術(shù)，要求行根治手術(shù)。乳房再造既可達(dá)到乳腺癌根治又可以滿足患者術(shù)后對乳房形態(tài)的要求[4]。轉(zhuǎn)移下腹部橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）乳房再造是目前臨床上常用的手術(shù)方法，根據(jù)時(shí)機(jī)不同，可分為即刻和延期乳房再造。本文對以上2種乳房再造方法的臨床效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院及天津市大港醫(yī)院2003年6月—2005年5月行即刻或延期TRAM患者78例，患者均有乳房的需求，術(shù)前肝腎功能正常，心肺功能正常，無糖尿病及其他影響切口愈合的慢性疾病，且能夠耐受長時(shí)間手術(shù)。即刻再造組46例，年齡28~54歲，平均年齡（42.3±5.4）歲，臨床Ⅰ期乳腺癌患者28例，Ⅱ期乳腺癌患者18例；浸潤性導(dǎo)管癌37例，浸潤性小葉癌6例，髓樣癌3例。延期組32例（均為根治術(shù)后有再造要求的患者），在乳腺癌手術(shù)后6~12個(gè)月行TRAM乳房再造，年齡27~56歲，平均年齡（43.7±5.8）歲，均為Ⅱ期乳腺癌患者，其中浸潤性導(dǎo)管癌28例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌2例。

1.2 手術(shù)及治療方法 術(shù)前給予充分的準(zhǔn)備；術(shù)前經(jīng)病理證實(shí)均為乳腺癌；行乳腺癌改良根治術(shù)，并盡可能保留乳房皮膚，利于乳房再造；術(shù)后給予抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療，并加強(qiáng)各項(xiàng)?？谱o(hù)理。上述患者均行TRAM乳房再造，具體方法為:以臍上0.5 cm為上界，恥骨聯(lián)合上為下界，兩側(cè)以髂前上棘為界，取下腹部橫梭形切口，切?。?5~32）cm×（10~12）cm皮瓣，以健側(cè)腹直肌為蒂，找到腹壁下血管，切斷結(jié)扎。經(jīng)皮下隧道將橫行腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移至患側(cè)胸部。注意保護(hù)肌皮瓣的腹壁下血管及其穿支。根據(jù)對側(cè)乳房大小及形態(tài)，切除Ⅳ區(qū)及少部分Ⅲ區(qū)皮瓣，修整塑形肌皮瓣。將保留皮瓣去表皮充填乳房，與胸壁縫合固定。轉(zhuǎn)移時(shí)注意防止腹直肌過度旋轉(zhuǎn)及張力過大，同時(shí)觀察肌皮瓣血供情況。分別于再造乳房外側(cè)緣、下緣及隧道兩側(cè)置引流，并保持引流通暢。腹壁缺損處行聚乙烯補(bǔ)片修補(bǔ)缺損。術(shù)后注意早期保持屈膝屈髖位5~7 d，防止腹壁傷口裂開。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及觀察內(nèi)容 2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月隨訪，術(shù)后6個(gè)月~2年每3個(gè)月隨訪，2年后每6個(gè)月隨訪。根據(jù)Harris評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]評價(jià)患者術(shù)后乳房外觀。（1）優(yōu):再造乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對稱。（2）良:再造乳房與健側(cè)乳房大小位置相差不多，著裝后雙乳無明顯差別。（3）一般:雙側(cè)乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯。（4）差:再造乳房嚴(yán)重變形。優(yōu)+良合計(jì)為乳房外觀滿意。記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括皮下積液、皮下血腫、切口處愈合不良、乳頭處血運(yùn)障礙、皮瓣處血運(yùn)障礙；同時(shí)記錄平均住院時(shí)間、平均治療費(fèi)用、乳房再造手術(shù)后2年及5年生存病例等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）術(shù)后乳房外觀評價(jià)比較。即刻組術(shù)后乳房外觀Har?ris評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)、良、一般、差分別為19、25、1、1例，延期組分別為12、14、4、2例，即刻組、延期組乳房外觀滿意率分別為95.7%和81.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.181，P＜ 0.05）。（2）術(shù)后并發(fā)癥情況比較。2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）,見表1。（3）其他臨床相關(guān)情況比較。2組患者平均住院時(shí)間及平均治療費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），乳房再造術(shù)后2年和5年生存例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

Table 1 Comparison of postoperative complications between two groups表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）

Table 2 Comparison of clinical related problems between two groups表2 2組患者其他臨床相關(guān)情況比較

3 討論

對于乳腺癌的治療，根治術(shù)或改良根治術(shù)是主要手段；術(shù)后再造一個(gè)外形逼真、手感良好、與對側(cè)乳房對稱的新乳房，對乳腺切除患者十分必要[6]。對乳腺癌患者施行乳房再造應(yīng)從腫瘤治療安全的角度及整形美容的角度兩方面考慮，并遵循:（1）再造所采用的技術(shù)不會(huì)干擾乳腺癌的治療，不影響治療的療效與預(yù)后，不影響腫瘤復(fù)發(fā)的及時(shí)檢出與再治療。（2）再造的乳房應(yīng)達(dá)到理想的美容及功能效果，能改善乳腺癌患者術(shù)后的軀體形象，防止或減輕心理創(chuàng)傷，提高患者的生活質(zhì)量[7]。

乳腺癌乳房切除后乳房即刻再造和延期再造各有其優(yōu)點(diǎn)。穆蘭花[8]通過臨床觀察認(rèn)為,即刻乳房再造的優(yōu)點(diǎn)是:（1）切除與再造一次完成，減少住院時(shí)間與費(fèi)用。（2）可避免患者經(jīng)歷失去乳房的痛苦。（3）再造乳房的形態(tài)更為美觀。龍笑等[6]認(rèn)為，即刻再造與延期再造相比，從心理學(xué)角度，前者避免了視覺和心理接受乳房缺失而導(dǎo)致的心理創(chuàng)傷，從外科學(xué)角度，前者可減少患者手術(shù)和麻醉的次數(shù)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，前者可減少住院次數(shù)，使患者不再承受二次手術(shù)和住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對于醫(yī)院而言，縮短了平均住院日，可增加床位周轉(zhuǎn)率，而減少住院次數(shù)也極大地節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源。延期乳房再造的優(yōu)點(diǎn)是可以避免乳房再造與乳癌輔助治療的相互干擾[9]。但總體上，即刻再造相對延期再造更有優(yōu)越性。延期再造術(shù)后瘢痕組織牽拉明顯，放療后胸壁皮膚質(zhì)量下降，既不利于兩側(cè)乳房的對稱，也無法獲得自然的下皺襞[10]。Tran等[11]應(yīng)用TRAM即刻乳房再造后進(jìn)行放療，與放療后進(jìn)行延遲乳房再造者相比，早期并發(fā)癥無明顯差別。Min等[12]對129例早期乳腺癌患者行保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)即刻乳房再造，隨訪5~10年，認(rèn)為即刻乳房再造在腫瘤學(xué)上是安全的。

筆者通過臨床效果對比發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后行即刻和延期TRAM乳房再造均能有效改善患者乳房外觀，前者乳房外觀滿意率高于后者；2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即刻乳房再造較延期乳房再造住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，2組患者乳房再造后2年和5年生存例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對于乳腺癌術(shù)后行TRAM乳房再造的患者，應(yīng)首選即刻乳房再造。

[1]姚成才,姜杰,葉彼德,等.皮下乳腺癌改良根治術(shù)后Ⅰ期假體乳房再造術(shù)的探討[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2008,15(1):93-96.

[2]曾健,陸云飛,林進(jìn)令.保留皮膚或保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)后擴(kuò)展型背闊肌肌皮瓣即時(shí)乳房再造[J].中國綜合臨床,2005,21(10):897-899.

[3]張學(xué)慧，尹健，肖春花.乳腺癌術(shù)后乳房重建術(shù)式的選擇[J].中華乳腺病雜志(電子版),2008,1(5):48-53.

[4]蘇逢錫,胡孝渠.乳腺癌根治性手術(shù)后即刻乳房再造臨床應(yīng)用與評價(jià)[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(4):263-265.

[5]蔣宏傳,李發(fā)成,王克有,等.乳腺癌改良根治術(shù)與乳房即時(shí)再造[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4（5）:390-391.

[6]龍笑,劉志飛,王曉軍,等.乳腺癌術(shù)后即刻乳房再造治療流程及其療效[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011,2(1):65-69.

[7]宣立學(xué),穆蘭花,張保寧.整形外科技術(shù)在乳腺癌治療中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(4):306-308.

[8]穆蘭花.顯微外科技術(shù)在乳房再造中的應(yīng)用[J].國際外科學(xué)雜志,2007,34(7):435.

[9]劉武韜,欒杰.乳癌術(shù)后乳房再造的時(shí)機(jī)選擇[J].中國美容醫(yī)學(xué),2009,18(1):123-125.

[10]狄根紅,吳炅,亓發(fā)芝,等.乳腺癌術(shù)后一期乳房再造[J].中國癌癥雜志,2006,16(4):257-261.

[11]Tran NV,Chang DW,Gupta A,et al.Comparison of immediate and de?layed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy[J].Plast Reconstr Surg,2001,108(1):78-82.

[12]Min SY,Kmi HY,Jung SY,et al.Oncological safety and quality of life associated with mastectomy and immediate breast reconstruction with a latissmius dorsi myocutaneous flap[J].Breast J,2010,16(4):356-361.

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.020

300270天津市大港醫(yī)院外二科（楊景明）；天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科（張學(xué)慧）

（2011-09-26收稿 2011-11-22修回）

（本文編輯 李國琪）