王會(huì)永 李廣平 許 綱 陳 欣 葉 嵐 徐延敏

環(huán)肺靜脈隔離與抗心律失常藥物治療房顫的對比研究

王會(huì)永 李廣平 許 綱 陳 欣 葉 嵐 徐延敏△

目的：比較環(huán)肺靜脈隔離和抗心律失常藥物治療心房顫動(dòng)維持竇性心律的療效。方法：選取402例房顫患者根據(jù)不同的治療策略分為消融組（n=143）和藥物組（n=259），其中陣發(fā)性房顫344例，持續(xù)性房顫58例。收集患者的基本資料，對其定期進(jìn)行隨訪，以房顫復(fù)發(fā)為主要研究終點(diǎn)，采用Kaplan-Meier方法和Log-rank檢驗(yàn)比較2組房顫復(fù)發(fā)在隨訪期內(nèi)的累積復(fù)發(fā)率。應(yīng)用Cox回歸模型分析影響房顫復(fù)發(fā)的因素。結(jié)果：消融組維持竇性心律者82例（57.3%），總有效率為83.2%。藥物組維持竇性心律者63例（24.3%），總有效率為50.2%。生存分析顯示：消融組對竇律維持率高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。多因素分析顯示：消融治療是影響房顫復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（OR=0.395，P<0.001）。房顫病程長、左房內(nèi)徑大是影響房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR分別為1.024、1.048，P<0.05）。結(jié)論：環(huán)肺靜脈隔離可顯著減少房顫復(fù)發(fā)，使更多的患者維持竇性心律，優(yōu)于抗心律失常藥物治療，是治療房顫安全有效的方法。

心房顫動(dòng) 導(dǎo)管消融術(shù) 肺靜脈 抗心律失常藥 心律失常，竇性 隨訪研究 復(fù)發(fā)

近年來射頻消融治療心房顫動(dòng)（房顫）快速發(fā)展，然而導(dǎo)管消融作為房顫一線治療仍存在爭議[1]。關(guān)于射頻消融與抗心律失常藥物治療房顫孰優(yōu)孰劣尚無定論，尤其國內(nèi)關(guān)于射頻消融與藥物治療長期隨訪比較的臨床研究報(bào)道較少。本研究旨在比較環(huán)肺靜脈隔離和抗心律失常藥物治療心房顫動(dòng)維持竇律的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2010年6月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受導(dǎo)管射頻消融治療的房顫患者143例，作為消融組，其中陣發(fā)性房顫120例（83.9%）。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取同期于我院接受抗心律失常藥物治療的房顫患

者259例，作為對照組（藥物組），其中陣發(fā)性房顫224例（86.5%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有反復(fù)房顫發(fā)作，6個(gè)月內(nèi)至少2次被心電圖或Holter證實(shí)[2]。（2）心悸、胸悶、頭暈等癥狀明顯，嚴(yán)重影響工作和生活。（3）年齡18~80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）永久性房顫。（2）心房附壁血栓形成。（3）左房內(nèi)徑>55 mm。（4）合并中、重度瓣膜性心臟病。（5）NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ或射血分?jǐn)?shù)（EF）<0.35。（6）未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)。（7）有抗凝治療禁忌證。

1.2 治療方案

1.2.1 射頻消融方案 患者在利多卡因局麻下，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置冠狀靜脈竇電極，穿刺右側(cè)股靜脈，在X線指引下，穿刺房間隔，置入SWARTZ L1及R0擴(kuò)張鞘，沿鞘管送入冷鹽水灌注大頭電極（St Jude）及LASSO肺靜脈標(biāo)測電極，在X線和EnSite指引下構(gòu)建左心房三維立體電解剖圖。行右肺上下靜脈和（或）左肺上下靜脈前庭部環(huán)形隔離，有房撲者同時(shí)行二尖瓣峽部的線性隔離。放電時(shí)功率為40~50 W，溫度設(shè)置為50℃~60℃。放電前靜脈給予患者咪唑安定和芬太尼。放電至房顫顫波變小、分裂，直到房顫消失，肺靜脈電活動(dòng)不能引起心房反應(yīng)或肺靜脈電位消失或竇性節(jié)律恢復(fù)。如果完全隔離肺靜脈以后持續(xù)房顫不能終止，則以150~200 J同步直流電復(fù)律。

1.2.2 藥物治療方案 不伴器質(zhì)性心臟病者以普羅帕酮（300~600 mg/d）控制節(jié)律，伴器質(zhì)性心臟病者以胺碘酮（第1周600 mg/d，第2周400 mg/d，隨后200 mg/d）控制節(jié)律，部分患者輔以β受體阻滯劑（美托洛爾50~100 mg/d或比索洛爾2.5~10 mg/d）控制心室率。2組患者基礎(chǔ)心臟病的治療采用相同方案。

1.3 隨訪 出院后第1個(gè)月內(nèi)每周，其后每個(gè)月均由固定的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行主動(dòng)電話隨訪和門診隨訪，接聽電話咨詢和接收傳真過來的心電圖。隨訪內(nèi)容：（1）有無包括房顫、房撲或房性心動(dòng)過速（房速）在內(nèi)的癥狀性房性快速心律失常發(fā)作。（2）于出院后1、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查以發(fā)現(xiàn)可能存在的無癥狀的房性快速心律失常。12個(gè)月后每6個(gè)月復(fù)查心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖。房顫復(fù)發(fā)定義為隨訪期間經(jīng)心電圖或Holter證實(shí)的房顫、房撲或房速，持續(xù)時(shí)間＞30 s。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療成功：無房顫、房撲或房速發(fā)作。（2）治療有效：房顫發(fā)作頻度和發(fā)作持續(xù)時(shí)間較治療前減少>30%。（3）治療無效：房顫的發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間和癥狀較治療前無明顯變化甚至加重。截止至2010年12月31日完成隨訪。以首次住院后出院日期至隨訪終止日期為隨訪時(shí)間。如出院后房顫復(fù)發(fā)則出院日期至首次房顫復(fù)發(fā)時(shí)間為隨訪終止時(shí)間；如至末次隨訪日期仍未復(fù)發(fā)，則末次隨訪日期為終止時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Wilcox?on秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法分析房顫復(fù)發(fā)因隨訪時(shí)間進(jìn)程而變化的情況；采用Log-rank檢驗(yàn)比較兩組房顫復(fù)發(fā)在隨訪期內(nèi)的累積復(fù)發(fā)率；應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析患者復(fù)發(fā)房顫的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 2組的年齡、性別、房顫類型、房顫病程、結(jié)構(gòu)性心臟病、高血壓病、糖尿病、左房內(nèi)徑（LA）、左室舒張末內(nèi)徑（LV）、EF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

Table 1 Baseline clinical characteristics of two groups表1 2組患者基線資料比較

2.2 2種治療策略療效比較 消融組平均隨訪17.0（8.0，31.0）個(gè)月，總有效率83.2%；藥物組平均隨訪11.0（7.0，21.0）個(gè)月，總有效率50.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。生存分析顯示消融組房顫隨時(shí)間復(fù)發(fā)率低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.406，P<0.001），見圖 1。

Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups表2 2種治療策略療效的比較 例（%）

2.3 房顫復(fù)發(fā)影響因素分析 分別以性別、年齡、房顫類型、病程、高血壓、糖尿病、結(jié)構(gòu)性心臟病、LA、LV、EF、治療策略等因素為自變量，以房顫是否復(fù)發(fā)為應(yīng)變量行Kaplan-Meier生存分析法分析。結(jié)果顯示：房顫類型（χ2=8.977，P=0.003）、病程（χ2=8.091，P=0.004）、LA（χ2=29.135，P<0.001）、LV（χ2=9.973，P=0.002）、EF（χ2=5.267，P=0.022）、治療策略（χ2=37.801，P<0.001）對房顫復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將這些因素帶入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。各變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示：消融治療是影響房顫復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。房顫病程長、LA大是影響房顫復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，見表4。

Figure 1 Kaplan-Meier curves for end point event of no atrial fibrillation recurrence in two groups圖1 2組患者無房顫復(fù)發(fā)終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier生存曲線

Table 3 The assignment table of the influencing factors and prognostic indicators of atrial fibrillation recurrence表3 房顫復(fù)發(fā)影響因素和預(yù)后指標(biāo)賦值表

Table 4 Results of multivariate Cox proportional hazards regression for influencing factors of atrial fibrillation recurrence表4 影響房顫復(fù)發(fā)的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸結(jié)果

3 討論

環(huán)肺靜脈電隔離消融已成為目前最常用的消融手段，適合絕大多數(shù)非器質(zhì)性心臟病、非酒精、甲狀腺功能亢進(jìn)及藥物中毒等原因引起的房顫。2005年，Wazni等[3]通過前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)了導(dǎo)管消融（87%）在降低房顫復(fù)發(fā)率上優(yōu)于藥物治療（37%）。隨后CACAF[4]、APAF[5]、A4[6]等前瞻性、隨機(jī)對照研究先后證實(shí)了房顫導(dǎo)管消融治療較抗心律失常藥物更有效的預(yù)防房顫發(fā)作。本研究顯示，消融組維持竇性心律總有效率高于藥物組，與國外研究結(jié)果一致[2，6-7]。新近發(fā)表的薈萃分析納入34種藥物治療房顫及63個(gè)導(dǎo)管消融治療房顫的臨床研究，其中導(dǎo)管消融組共納入8 789例房顫患者，藥物治療組共納入6 589例房顫患者，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融維持竇律的比例為71%，顯著高于藥物治療的57%[6]。本研究中藥物組的隨訪時(shí)間明顯短于消融組，主要由于藥物組早期房顫復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致隨訪時(shí)間短。Wilber等[2]新近發(fā)表的研究納入167例陣發(fā)性房顫患者，63%射頻消融治療的患者和17%抗心律失常藥物治療的患者未復(fù)發(fā)任何房性心律失常，射頻消融治療可顯著減低房顫復(fù)發(fā)。由此可見，房顫導(dǎo)管消融在維持竇性心律上優(yōu)于抗心律失常藥物治療。

以往比較導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療房顫療效的研究中，導(dǎo)管消融治療房顫的成功率為56.9%~89%[2，4，6]，研究結(jié)果的差異與患者的選擇、研究終點(diǎn)、隨訪策略及消融策略等因素有關(guān)。本研究顯示：導(dǎo)管消融雖在轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律上優(yōu)于藥物治療，但成功率只有57.3%，分析原因可能與本研究入選了部分持續(xù)性房顫、納入了本中心早期的房顫消融病例、某些房顫起源于大靜脈以外局灶點(diǎn)或基質(zhì)、接受二次以上房顫消融治療者少等原因有關(guān)。另一方面，由于房顫的發(fā)生機(jī)制尚未明確，消融的策略還有待進(jìn)一步改進(jìn)，僅僅環(huán)肺靜脈電隔離還不夠，還需要碎裂電位消融，自主神經(jīng)或分步遞進(jìn)式個(gè)體化消融。環(huán)肺靜脈消融和必要時(shí)加心房輔助線消融是目前射頻消融治療房顫的常用術(shù)式。本中心采用術(shù)式以環(huán)肺靜脈電隔離消融為主，必要時(shí)加二尖瓣峽部、三尖瓣峽部、左房頂、左房后壁、冠狀靜脈竇、上腔靜脈消融。研究表明，無論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫心房與肺靜脈之間電傳導(dǎo)的恢復(fù)是房顫復(fù)發(fā)的主要原因[8]，另外肺靜脈以外起源的房顫也是房顫復(fù)發(fā)的重要原因。

不同的隨訪策略會(huì)直接影響對遠(yuǎn)期療效的評價(jià)。本研究除以患者癥狀為標(biāo)準(zhǔn)外，還結(jié)合了心電圖及24 h Holter的結(jié)果，雖可在一定程度上糾正單純以癥狀為標(biāo)準(zhǔn)所致的成功率的偏倚，但仍不能排除無癥狀性房顫的影響?？紤]到經(jīng)濟(jì)原因，對每位患者術(shù)后都采用電話遠(yuǎn)程傳輸心電圖、事件記錄器、植入帶存儲心電信息功能的起搏器較難實(shí)現(xiàn)。目前國內(nèi)外各中心普遍采用的隨訪方式仍為：結(jié)合患者主觀癥狀、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖，以此判定消融是否成功。

多因素分析結(jié)果顯示：治療策略、房顫病程、左房內(nèi)徑是影響房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。治療策略在影響房顫復(fù)發(fā)及預(yù)后的多因素中有其獨(dú)立意義。隨著房顫病程的延長，左房不斷擴(kuò)大，心房發(fā)生了結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，從而使房顫容易復(fù)發(fā)。

本研究進(jìn)一步證實(shí)了環(huán)肺靜脈消融在維持竇性心律上優(yōu)于抗心律失常藥物治療，是治療房顫安全有效的方法。另外部分病例觀察期較短，其長期療效還有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

[1]Padanilam BJ，Prystowsky EN.Should atrial fibrillation ablation be considered first-line therapy for some patients?Should ablation be first-line therapy and for whom?the antagonist position[J].Circula?tion，2005，112(8):1223-1229，discussion 1230.

[2]Wilber DJ，Pappone C，Neuzil P，et al.Comparison of antiarrhyth?mic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation:a randomized controlled trial[J].JAMA，2010，303(4):333-340.

[3]Wazni OM，Marrouche NF，Martin DO，et al.Radiofrequency abla?tion vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation:a randomized trial[J].JAMA，2005，293(21):2634-2640.

[4]Stabile G，Bertaglia E，Senatore G，et al.Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation:a prospective，multi-centre，randomized，controlled study(Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study)[J].Eur Heart J，2006，27(2):216-221.

[5] Pappone C，Augello G，Sala S，et al.A randomized trial of circum?ferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug thera?py in paroxysmal atrial fibrillation:the APAF Study[J].J Am Coll Cardiol，2006，48(11):2340-2347.

[6]Jais P，Cauchemez B，Macle L，et al.Catheter ablation versus antiar?rhythmic drugs for atrial fibrillation:the A4 study[J].Circulation，2008，118(24):2498-2505.

[7]Calkins H，Reynolds MR，Spector P，et al.Treatment of atrial fibril?lation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation:two sys?tematic literature reviews and meta-analyses[J].Circ Arrhythm Electrophysiol，2009，2(4):349-361.

[8]Nilsson B，Chen X，Pehrson S，et al.Recurrence of pulmonary vein conduction and atrial fibrillation after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation:a randomized trial of the ostial versus the extraos?tial ablation strategy[J].Am Heart J，2006，152(3):531-537.（2011-10-16收稿 2011-12-10修回）

（本文編輯 李鵬）

Comparison of Circumferential Pulmonary Vein Isolation and Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation

WANG Huiyong，LI Guangping，XU Gang，CHEN Xin，YE Lan，XU Yanmin

Department of Cardiology，Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211，China

Objective:To compare the clinical efficacy between circumferential pulmonary vein isolation(CPVI)and an?tiarrhythmic drug therapy(ADT)on sinus rhythm(SR)maintenance in patients with atrial fibrillation(AF).Methods:Four hundred and two patients with AF were divided into two groups，CPVI group(n=143)and ADT group(n=259).In these pa?tients,there were 344 cases with paroxysmal AF and 58 with persistent AF.The basic data were collected,and patients were regularly followed up after discharged.The primary end point was AF recurrence.The cumulative recurrence rate of AF recur?rence in the follow-up period was analyzed by Kaplan-Meier analysis and Log-rank test between two groups.Results:Eighty-two patients maintained SR in CPVI group(57.3%).The total effective rate was 83.2%.Sixty-three patients main?tained SR in ADT group(24.3%).The total effective rate was 50.2%.By Log-rank test and Kaplan-Meier analysis，a signifi?cantly higher rate of maintained SR was found in CPVI group than that of ADT group(P<0.001).The multivariate analysis showed that treatment strategies were protective factors affecting the recurrence of atrial fibrillation(OR=0.395，P<0.001).It was found that AF duration and left atrial diameter were independent risk factors for the recurrence of AF(OR=1.024 and 1.048，P<0.05).Conclusion:Circumferential pulmonary vein isolation is superior to antiarrhythmic drugs for preventing AF recurrence in patients with atrial fibrillation．

atrial fibrillation catheter ablation pulmonary veins anti-arrhythmia agents arrhythmia,sinus follow-up studies recurrence

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.009

300211 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科

△通訊作者 E-mail:xuyanmin@eyou.com