胡群亮 張 民 涂 悅 程世翔 張 賽

早期亞低溫結(jié)合后期高壓氧治療重度顱腦創(chuàng)傷的療效分析*

胡群亮 張 民△涂 悅 程世翔 張 賽

目的：評(píng)估早期亞低溫結(jié)合后期高壓氧治療重度顱腦創(chuàng)傷的療效。方法：157例急性重度顱腦創(chuàng)傷患者，按住院先后順序隨機(jī)分為早期亞低溫治療組（亞低溫組，54例）、早期亞低溫結(jié)合后期高壓氧組（亞低溫加高壓氧組，48例）和常規(guī)治療組（55例）。治療后3個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)判定療效。對(duì)于除植物生存和死亡以外的患者，采用Borthel評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL）。結(jié)果：亞低溫加高壓氧組的病死率低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組的恢復(fù)良好率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），亞低溫加高壓氧組良好率最高。亞低溫組和亞低溫加高壓氧組的ADL評(píng)分高于常規(guī)治療組，亞低溫加高壓氧組的ADL評(píng)分高于亞低溫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：早期應(yīng)用亞低溫治療急性重型顱腦創(chuàng)傷可降低患者病死率，同時(shí)后期給予高壓氧治療可以提高患者恢復(fù)良好率，二者結(jié)合的療法是一種較好的顱腦外傷綜合治療措施。

低溫,人工 高壓氧 腦損傷 綜合療法

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury,TBI）具有高發(fā)病率、高病死率及高致殘率等特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)每年重型顱腦創(chuàng)傷患者占顱腦創(chuàng)傷的18%~20%，經(jīng)救治后重型損傷病死率約占30%~50%[1]，其中60%~90%的患者遺留不同程度的后遺癥。本研究通過(guò)對(duì)武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科中心2007年11月—2011年11月的157例急性重度閉合性顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行研究，旨在系統(tǒng)客觀地評(píng)價(jià)亞低溫結(jié)合高壓氧治療急性重度閉合性顱腦創(chuàng)傷的臨床療效，以期為臨床推廣提供有價(jià)值的研究數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 157例患者年齡15~78歲，均為顱腦損傷后24 h內(nèi)入院的急性重型顱腦創(chuàng)傷患者,格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分，無(wú)胸、腹腔器官嚴(yán)重?fù)p傷并除外顱底骨折，無(wú)腦血管意外病史和全身性嚴(yán)重疾病，經(jīng)早期治療生命體征平穩(wěn)者。所有患者均知情同意。按入院先后順序隨機(jī)分為早期亞低溫組（亞低溫組，54例）、早期亞低溫加后期高壓氧組（亞低溫加高壓氧組，48例）和常規(guī)治療組（55例）。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of general data between three groups of patients表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法 3組患者的基礎(chǔ)藥物治療均參照《中國(guó)腦血管病防治指南》的方案控制血壓、顱壓、血糖、抗感染及抗應(yīng)激性潰瘍等藥物治療，均參照《急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南》選擇手術(shù)治療方法。（1）亞低溫治療組：患者均行氣管切開(kāi)并以呼吸機(jī)輔助呼吸，于傷后3~24 h開(kāi)始亞低溫治療（9.8±5.6)h。室溫控制在16℃~18℃，亞低溫施行方法采用水循環(huán)式降溫毯進(jìn)行降溫，維持時(shí)間為1~7 d，當(dāng)顱內(nèi)壓降至正常范圍后再維持治療24 h，即可停止治療。（2）亞低溫加高壓氧治療組：在亞低溫治療基礎(chǔ)上后期給予治療壓力為0.2 MPa，艙內(nèi)加壓20 min，穩(wěn)壓下面罩吸氧30 min，中間休息5 min，再吸氧30 min，開(kāi)始減壓25 min。連續(xù)10 d為1個(gè)療程，每例治療3個(gè)療程。高壓氧艙由煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司生產(chǎn)（GY26723-16IV）。（3）常規(guī)治療組：患者于入院后2 h內(nèi)開(kāi)始治療。除不施行亞低溫及高壓氧治療外，其他基本治療方法與前2組相同。

1.3 預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 157例患者于治療后3個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）判定療效，結(jié)果分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。對(duì)于植物生存和死亡以外的患者，同時(shí)采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living,ADL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，各組計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t法，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GOS評(píng)估結(jié)果 亞低溫加高壓氧組的病死率低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.868，P<0.05）。3組的恢復(fù)良好率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），亞低溫加高壓氧組和亞低溫組的良好率均高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為17.354和11.447，均P<0.05）。3組中殘、重殘和植物生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of prognosis between three groups of patients表2 3組患者的預(yù)后比較 例（%）

2.2 ADL評(píng)分結(jié)果 3組治療前ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組患者治療后ADL評(píng)分比較，亞低溫組、亞低溫加高壓氧組高于常規(guī)治療組，亞低溫加高壓氧組高于亞低溫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），見(jiàn)表3。

Table 3 Comparison of ADL score before and after treatment between three groups of patients表3 3組患者治療前后ADL評(píng)分比較（）

Table 3 Comparison of ADL score before and after treatment between three groups of patients表3 3組患者治療前后ADL評(píng)分比較（）

**P<0.01

組別n 治療前 治療后亞低溫組（1）亞低溫加高壓氧組（2）常規(guī)治療組（3）F 36 38 34 43.17±14.71 42.67±16.23 36.00±15.83 1.973 76.27±7.35 89.75±6.96 51.53±6.54 5.801**統(tǒng)計(jì)學(xué)處理組比 P（1）∶（2） <0.001（1）∶（3） <0.001（2）∶（3） <0.001

3 討論

近年來(lái)，亞低溫腦保護(hù)機(jī)制在基礎(chǔ)和臨床領(lǐng)域都進(jìn)行了深入地研究，取得了不少新的成果，其保護(hù)機(jī)制可能體現(xiàn)在降低腦組織氧耗率，減少腦組織對(duì)氧的需氧量，減輕代謝性酸中毒對(duì)腦組織損傷，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少Ca2+內(nèi)流所致的再灌注損傷，減輕腦組織結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，維持腦細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)及正常生理功能，促進(jìn)腦組織細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)通路相對(duì)通暢等[3]。亞低溫治療不僅有減少腦組織耗氧量和腦血流量、縮小腦體積和使血壓下降的作用，還可以全面而有效地改善患者血液循環(huán)和神經(jīng)細(xì)胞間液的生化代謝，從而降低重型顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓和腦組織耗氧量，達(dá)到腦保護(hù)之目的。

大量研究表明高壓氧能顯著改善重型顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后，亞低溫結(jié)合高壓氧綜合治療可達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的[4]，可提高患者意識(shí)水平，縮短住院周期，符合治療指征者應(yīng)盡早行高壓氧治療。本中心在高壓氧治療顱腦創(chuàng)傷患者方面也做了許多前期研究，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)高壓氧可改善有氧代謝以矯正酸中毒；抑制需氧菌生長(zhǎng)，減輕腦水腫和改善微循環(huán)；加速毛細(xì)血管再生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立[5]；保護(hù)損傷病灶周?chē)叭毖氚祹А钡纳窠?jīng)細(xì)胞，促進(jìn)腦組織的修復(fù)[6]；減少乳酸生成，加速腦損傷的修復(fù)，從而改善神經(jīng)中樞的功能等[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期亞低溫結(jié)合后期高壓氧治療可以顯著降低重癥顱腦損傷患者的病死率，有效提高患者的預(yù)后生存質(zhì)量，因此亞低溫結(jié)合高壓氧治療重癥顱腦損傷是一種有希望的顱腦外傷綜合治療措施。但本研究還存在著諸多方面的問(wèn)題，首先療效評(píng)定采用評(píng)分方式，評(píng)定者在評(píng)定過(guò)程中可能帶有主觀因素；其次本研究?jī)H僅是單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本數(shù)量較小，樣本來(lái)源局限。鑒于以上存在的問(wèn)題，筆者認(rèn)為，在今后的研究中應(yīng)繼續(xù)深入研究亞低溫與高壓氧治療協(xié)同作用，增加觀察周期和次數(shù)及不同階段的亞低溫結(jié)合高壓氧治療效應(yīng)，進(jìn)一步探討亞低溫和高壓氧介入的影響與作用，尋找最佳的介入治療時(shí)機(jī)。

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Efficacy Analysis of Early Mild Hypothermia Combined with Post-Hyperbaric Oxygen Treatment in Severe Traumatic Brain Injury

HU Qunliang,ZHANG Min,TU Yue,CHENG Shixiang,ZHAGN Sai

Affiliated Hospital of Armed Police Logistics Institute,Tianjin 300162,China

Objective:To evaluate the clinical effects of early hypothermia combined with post-hyperbaric oxygen treat?ment in severe traumatic brain injury.Methods:All 157 patients with acute severe traumatic brain injury were divided into early hypothermia therapy group(mild hypothermia group,n=54),early hypothermia combined with post-hyperbaric oxygen group(mild hypothermia and hyperbaric oxygen group,n=48)and the conventional therapy group(n=55)according to the in?patient order.The efficacy was determined by Glasgow score(GOS)3 months after treatment.The activities of daily living(ADL)were evaluated after treatment in patients,addition to the plant survival and death patients.Results:There were signif?icant differences in mortality rates of mild hypothermia plus hyperbaric oxygen group and conventional treatment group(P<0.05).There were significant differences in good recovery rates between three groups(P<0.05),and the highest good recov?ery rate was in mild hypothermia and hyperbaric oxygen group.There was significant difference in ADL between mild hypo?thermia group,mild hypothermia plus hyperbaric oxygen group and conventional treatment group(P<0.001),and between mild hypothermia group and mild hypothermia plus hyperbaric oxygen group(P<0.001).Conclusion:The early application of mild hypothermia can reduce the mortality in patients with severe traumatic brain injury.The early hypothermia combined with post-hyperbaric oxygen treatment can improve the good recovery rate.The combination therapy is a better treatment for the traumatic brain injury.

hypothermia,induced hyperbaric oxygenation brain injuries combined modality therapy

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.003

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：30872668）

300162天津，武警部隊(duì)腦創(chuàng)傷與神經(jīng)疾病研究所，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦系科

△通訊作者 E-mail:zhangmin5746@163.com

（2011-12-09收稿 2012-04-01修回）

（本文編輯 魏杰）

實(shí)驗(yàn)研究