佟淑平,王琪,呂福云,杜聞博,劉智勇,王鶯燕
隱源性機(jī)化性肺炎的臨床診療及預(yù)后觀察
佟淑平,王琪,呂福云,杜聞博,劉智勇,王鶯燕
目的探討隱源性機(jī)化性肺炎(COP)的臨床診療方法并觀察預(yù)后。方法收集我院2009年1月—2011年6月收治的12例COP患者,回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療方法及預(yù)后。結(jié)果(1)臨床表現(xiàn):12例COP患者以咳嗽(12例)、乏力(12例)、發(fā)熱(11例)、活動(dòng)后氣急(9例)為主要癥狀,體檢雙肺可聞及Velcro音。(2)肺CT或高分辨率CT(HRCT)表現(xiàn)為胸膜下及支氣管周圍分布的結(jié)節(jié)狀和斑片狀實(shí)變4例;胸膜下及支氣管周圍分布的多發(fā)片狀實(shí)變影及條索影,內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征3例;沿胸膜下及支氣管周圍分布的斑片實(shí)變影及磨玻璃影2例;胸膜下分布的磨玻璃影、網(wǎng)格影及小葉間隔增厚,形成“鋪路石”征1例;胸膜下分布的磨玻璃影、網(wǎng)格影及條索影1例;胸膜下分布的多發(fā)片狀影及條索影,呈游走性特點(diǎn)1例。(3)甲潑尼龍40~60 mg/d,3~14 d減量后改成潑尼松30~40 mg,臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn),肺部病灶明顯吸收;4~12個(gè)月病情好轉(zhuǎn)或痊愈,肺部病灶完全吸收或殘留少許纖維條索影。經(jīng)2~20個(gè)月隨訪,痊愈9例,好轉(zhuǎn)3例。結(jié)論COP患者臨床影像學(xué)表現(xiàn)呈多態(tài)性、多發(fā)性、多變性特點(diǎn),多雙肺受累,蜂窩肺少見(jiàn)。根據(jù)典型的臨床癥狀及HRCT表現(xiàn),不需要組織學(xué)證據(jù)就可以診斷COP。COP激素治療反應(yīng)良好,甚至可以痊愈。治療中,追蹤C(jī)T變化可對(duì)預(yù)后判斷有較好的提示作用。
隱源性機(jī)化性肺炎;體層攝影術(shù),螺旋計(jì)算機(jī);激素類
隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,COP)是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia,IIP)的一個(gè)亞型,病理組織學(xué)上以閉塞性細(xì)支氣管炎伴不同程度的機(jī)化性肺炎為特點(diǎn)的間質(zhì)性肺疾病。COP不同于一般的間質(zhì)性肺炎,是臨床少見(jiàn)的肺間質(zhì)性疾病,及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(激素)治療反應(yīng)良好,甚至可以獲得完全緩解。近20年來(lái),隨著電視胸腔鏡(VATS)/開(kāi)胸肺活檢的開(kāi)展,以及高分辨率CT(HRCT)和病理學(xué)認(rèn)識(shí)的提高,國(guó)內(nèi)外報(bào)道的COP病例逐漸增多[1]。目前,COP的診斷主要依據(jù)臨床和肺CT表現(xiàn),甚至單純依據(jù)CT診斷COP的準(zhǔn)確性可達(dá)90%[2]。不僅如此,因本病經(jīng)激素治療短時(shí)間內(nèi)即可有明顯變化,所以CT追蹤檢查尤為重要。為了強(qiáng)化臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí),提高診斷準(zhǔn)確率和治愈率,現(xiàn)將我院2009年1月—2011年6月收治的12例COP患者的臨床診療及預(yù)后做一回顧性分析。
1.1 一般資料12例COP 患者中,男9例,女3例;年齡23~83歲;病程1~20個(gè)月。
1.2 方法回顧性分析12例COP患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療方法及預(yù)后。
12例患者中10例行肺CT檢查,2例行HRCT檢查。CT檢查:應(yīng)用日本東芝16排螺旋CT機(jī)行肺部CT掃描,掃描范圍自胸廓上口至膈頂,準(zhǔn)直1~2 mm,掃描條件為120 kV,140 mA,F(xiàn)OV 280~320 mm,螺距0.8~1.0。分別重建層厚、層間距均為7 mm的軸位圖像及2 mm的薄層圖。HRCT掃描參數(shù)為:135 kV,0.75 s/360°,200 mA,1.5 mm層厚。分別在平主動(dòng)脈弓上緣、氣管分叉、隔上1 cm處行3次掃描。
1.3 臨床療效評(píng)價(jià)方法根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等改善情況判斷療效。以隨訪截止日期(2011-09-20)為最后評(píng)定日期,將療效分為5級(jí):(1)治愈,所有臨床癥狀和異常體征均消失,影像學(xué)病變完全恢復(fù)正常;(2)好轉(zhuǎn),臨床癥狀和體征較治療前均有明顯改善,影像學(xué)病變明顯吸收,但尚未完全恢復(fù)正常;(3)未愈,臨床癥狀和異常體征繼續(xù)存在,影像學(xué)無(wú)改善;(4)惡化:臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)中任何一項(xiàng)加重;(5)復(fù)發(fā):激素停藥或減量過(guò)程中臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)再次出現(xiàn),激素加量后迅速改善者,考慮為復(fù)發(fā)。
2.1 臨床表現(xiàn)12例患者中,咳嗽12例(8例為干咳),乏力12例,發(fā)熱11例,活動(dòng)后氣急9例,急性呼吸窘迫4例。全部病例體檢雙肺可聞及Velcro音,4例發(fā)紺,伴有席漢綜合征及早產(chǎn)(孕28周)各1例。
2.2 影像學(xué)診斷特征12例患者肺CT檢查均有陽(yáng)性表現(xiàn)。肺部CT顯示:胸膜下及支氣管周圍分布的結(jié)節(jié)狀和斑片狀實(shí)變4例;胸膜下及支氣管周圍分布的多發(fā)片狀實(shí)變影及條索影,內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征3例;沿胸膜下及支氣管周圍分布的斑片實(shí)變影及磨玻璃影2例;胸膜下分布的磨玻璃影、網(wǎng)格影及小葉間隔增厚,形成“鋪路石”征1例;胸膜下分布的磨玻璃影、網(wǎng)格影及條索影1例;胸膜下分布的多發(fā)片狀影及條索影,呈游走性特點(diǎn)1例(見(jiàn)圖1~6)。
圖1 激素治療前后病例1肺CT圖像變化(女,23歲)Figure 1 CT scan changes in case 1 after treatment by hormone(female,23 years)
圖2 激素治療前病例2肺CT圖像變化(男,83歲)Figure 2 CT scan changes in case 2 after treatment by hormone(male,83 years)
圖3 激素治療前后病例3肺CT圖像變化(男,62歲)Figure 3 CT scan changes in case 3 after treatment by hormone(male,62 years)
圖4 激素治療前后病例4肺CT圖像變化(男,46歲)Figure 4 CT scan changes in case 4 after treatment by hormone(male,46 years)
圖5 激素治療前后病例5肺CT圖像變化(男,72歲)Figure 5 CT scan changes in case 5 after treatment by hormone(male,72 years)
圖6 激素治療前后病例6肺CT圖像變化(女,31歲)Figure 6 CT scan changes in case 6 after treatment by hormone(female,31 years)
2.3 治療方法及預(yù)后(1)激素治療,甲潑尼龍40~160 mg/d,3~14 d減量后改成潑尼松30~40 mg/d,X線胸片或肺CT病灶明顯吸收出院,潑尼松逐漸減量至停藥,總療程為8~12個(gè)月。隨訪2~20個(gè)月,一旦有反復(fù)跡象,立即調(diào)整激素劑量。(2)氧療或機(jī)械通氣(低氧血癥或呼吸衰竭者)。(3)對(duì)癥、支持療法等。
經(jīng)激素治療后,3~7 d患者的臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查肺CT示肺部病灶明顯吸收;4~12個(gè)月其病情好轉(zhuǎn)或痊愈,肺CT檢查顯示肺部病灶完全吸收或殘留少許纖維條索影(見(jiàn)圖1~6)。隨訪2~12個(gè)月,痊愈9例,好轉(zhuǎn)3例。未復(fù)發(fā)11例,復(fù)發(fā)1例。復(fù)發(fā)者再給予激素加量治療,反應(yīng)良好。無(wú)死亡病例。
3.1 COP的命名長(zhǎng)期以來(lái),COP的命名和分類比較混亂,其診斷一直是臨床和病理醫(yī)師備感困惑的問(wèn)題。原因不明的機(jī)化性肺炎(organizing pneumonia,OP)是指肺泡及肺泡管中存在由成纖維細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞和結(jié)締組織等混合組成的肉芽組織栓的一組疾病,肉芽組織栓可以延伸到細(xì)支氣管[3]。OP包括COP和繼發(fā)性機(jī)化性肺炎(secondary organizing pneumonia,SOP)兩大類[4],前者為特發(fā)性,病因不明,后者可由多種病因所致,如感染、藥物、放療、結(jié)締組織病、肺、骨髓或肝移植后以及其他一些疾病。1983年,Davison等首先提出了COP是一種臨床病理綜合征的概念。1985年Epler等將同樣的病理學(xué)改變定義為“閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,BOOP)”,原因不明者定義為“特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(idiopathic BOOP,iBOOP)”。COP與iBOOP為同一概念,在北美地區(qū)常用iBOOP,而在歐洲常用名為COP。2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)發(fā)布的IIP分類共識(shí)中[5],將COP重新歸于IIP,并認(rèn)為COP比iBOOP更接近疾病的本質(zhì),正式將其命名為COP,并按照發(fā)生率的高低,將COP排列在IIP的第3位。COP絕大多數(shù)病因不明,少數(shù)病例則繼發(fā)于其他基礎(chǔ)疾病。因此,很多學(xué)者對(duì)COP的分類持有不同的意見(jiàn)。有的學(xué)者認(rèn)為具有典型臨床癥狀及HRCT表現(xiàn)的COP患者不需要組織學(xué)證據(jù)就能診斷,但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需經(jīng)臨床-影像-病理診斷,這有待進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、研究。
3.2 臨床表現(xiàn)COP發(fā)病年齡為20~80歲,兒童少見(jiàn),男女發(fā)病率相等。臨床上多為亞急性或慢性起病,持續(xù)性干咳為最常見(jiàn)癥狀,可有咽痛、發(fā)熱、乏力、輕度氣促等類似流行性感冒樣癥狀,雙肺可聞及爆裂音,病情較輕。少數(shù)急性起病,臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[3],即患者呼吸窘迫、發(fā)紺,常伴有煩躁、焦慮不安,如果不及時(shí)治療,很快因急性呼吸衰竭而死亡,體檢時(shí)雙肺可聞及爆裂音或細(xì)小濕啰音,多在雙肺中、下部。本組12例患者中,男性多于女性,發(fā)病年齡在23~83歲,與文獻(xiàn)報(bào)道不同[1,3],可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。但是,臨床表現(xiàn)與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符[6],8例亞急性或慢性起病,主要的臨床癥狀有咳嗽和呼吸困難、活動(dòng)后氣急、發(fā)熱、乏力,體檢雙肺可聞及爆裂音;4例急性起病,除上述臨床表現(xiàn)外,出現(xiàn)ARDS和呼吸衰竭,及時(shí)給予激素治療后好轉(zhuǎn)或痊愈,沒(méi)有因急性呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡的病例。
3.3 影像學(xué)表現(xiàn)IIP的診斷是臨床-影像-病理診斷,即根據(jù)臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn),結(jié)合病理形態(tài),除外已知因素后作出的綜合判斷。但大多數(shù)具有典型臨床癥狀及HRCT表現(xiàn)的IIP患者不需要組織學(xué)證據(jù)也可診斷[7-9]?!?010歐洲呼吸學(xué)會(huì)指南”明確指出,除普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)及COP外,其他亞型IIP的最終診斷一般都需要組織學(xué)的支持[9]。隨著CT及HRCT的廣泛應(yīng)用,HRCT使肺的檢查可以達(dá)到次級(jí)肺小葉水平,能夠顯示肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)及發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)細(xì)小病變。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師依據(jù)典型臨床癥狀及HRCT表現(xiàn),不需要組織學(xué)證據(jù)就能診斷。因此,CT檢查尤為重要。COP的CT表現(xiàn)為多種形式的陰影并存,具有“五多一少”的特點(diǎn),即多態(tài)性、多發(fā)性、多變性、多復(fù)發(fā)性、多雙肺受累、蜂窩肺少見(jiàn)[1]。典型的CT表現(xiàn)有以下幾種:(1)約90%的患者表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)斑片樣實(shí)變影,以雙肺下、胸膜下、支氣管束周圍分布為主,其實(shí)變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)輕度的空氣支氣管征。約50%出現(xiàn)游走性。(2)60%以上患者可見(jiàn)隨機(jī)分布的磨玻璃樣陰影。(3)約50%的患者可見(jiàn)沿支氣管血管束走行小結(jié)節(jié)(直徑≤1 cm)。(4)約15%的患者可見(jiàn)邊緣不規(guī)則,結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)“空氣支氣管征”的多發(fā)大結(jié)節(jié)影(直徑>1 cm)。(5)網(wǎng)格狀陰影較少見(jiàn),一旦出現(xiàn)常提示有纖維化。(6)很少有縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。(7)間接征象還包括胸膜牽連征、毛刺征、胸膜增厚、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)帶狀影等。
本組12例COP患者均依據(jù)病史、臨床癥狀、體格檢查、胸部CT或HRCT檢查及經(jīng)抗生素治療結(jié)果等,并排除其他診斷,疑診COP。經(jīng)激素及對(duì)癥治療后,3~7 d內(nèi)臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查肺CT可見(jiàn)肺部病灶明顯吸收;4~12個(gè)月其病情好轉(zhuǎn)或痊愈,肺CT顯示肺部病灶完全吸收或只殘留少許纖維條索影,最后確診為COP。本組患者胸膜下及支氣管周圍分布的結(jié)節(jié)狀和斑片狀實(shí)變4例;多發(fā)片狀實(shí)變影及條索影,內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征3例;肺CT檢查顯示斑片實(shí)變影及磨玻璃影2例;磨玻璃影、網(wǎng)格影及小葉間隔增厚,形成“鋪路石”征1例;胸膜下分布的磨玻璃影、網(wǎng)格影及條索影1例;多發(fā)片狀影及條索影,呈游走性特點(diǎn)1例。與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,7,9-10]。
3.4 激素治療COP對(duì)激素治療的反應(yīng)良好[5,11],是目前治療的主要藥物。常在用藥后幾天或幾周內(nèi)起效,臨床癥狀和胸部影像學(xué)表現(xiàn)迅速改善,最后病變完全吸收不留任何后遺癥[9]。治療原則是早期、足量、足療程[12],以減少并發(fā)癥,降低復(fù)發(fā)率和病死率。潑尼松為首選藥物,最初口服劑量為60 mg/d或1.0 mg·kg-1·d-1,用藥后多在7~10 d內(nèi)見(jiàn)效。此量需維持1~3個(gè)月。經(jīng)初期起效后,用量可逐漸減至20~40 mg/d,以后可為隔日20~40 mg/d。對(duì)病情進(jìn)展兇險(xiǎn)或急性起病者可選擇用甲潑尼龍500~1 000 mg/d靜脈沖擊治療3~5 d,繼而迅速減量至口服潑尼松維持治療[13]。本組患者利用起始適量激素靜脈給藥或沖擊治療方法,快速控制肺內(nèi)炎性病變,然后迅速改為口服,以后根據(jù)病情逐步減量,根據(jù)每例患者的情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié),維持用藥至病灶完全吸收。結(jié)果顯示應(yīng)用激素治療后痊愈9例、好轉(zhuǎn)3例中復(fù)發(fā)1例,達(dá)到起效快、患者依從性高、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等較好效果。但是關(guān)于COP的治療方法目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范[14]。激素是治療的主要措施,但目前尚未摸索出最佳的劑量和療程。不同的學(xué)者使用激素的劑量和療程各不相同,有待于進(jìn)一步探索。
3.5 預(yù)后肺部CT尤其是HRCT檢查不但能夠了解COP的病變密度、范圍、分布特點(diǎn),而且在隨訪預(yù)后方面也有重要作用。CT上單純以斑片狀陰影為主的患者緩解率高而復(fù)發(fā)及病死率相對(duì)較低,而條索影、網(wǎng)格狀陰影為主的患者易復(fù)發(fā)[15]。本組病例9例痊愈,3例好轉(zhuǎn),1例CT表現(xiàn)為胸膜下分布的磨玻璃影、網(wǎng)格影及條索影的患者復(fù)發(fā),但經(jīng)激素加量治療后明顯緩解,CT上僅留有少量條索影。無(wú)死亡病例。
COP對(duì)激素治療具有良好反應(yīng),預(yù)后遠(yuǎn)較其他彌漫性肺間質(zhì)疾病為佳[5,11],5年生存率達(dá)到73%~98%,死亡病例占患者總數(shù)的3.00%~13.00%[5],主要為呼吸衰竭。早期診斷、早期治療、合理應(yīng)用激素治療以及避免激素不良反應(yīng)的發(fā)生是影響患者預(yù)后的重要因素。
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Diagnosis,Treatment and Prognosis of Cryptogenic Organizing Pneumonia
TONG Shu-ping,WANG Qi,LV Fu-yun,et al.Department of Respiratory,the Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities,Tongliao 028000,China
ObjectiveTo investigate the diagnosis,treatment and prognosis of Cryptogenic Organizing Pneumonia(COP).MethodsClinical and imaging features,treatment and prognosis of 12 COP patients admitted to our hospital from January 2009 to June 2011 were retrospectively analyzed.Results(1)12 cases with COP syndrome were diagnosed in which cough(in 12 cases),weakness(in 12 cases),fever(in 11 cases)and dyspnea(in 9 cases)were the major symptoms,and Velcro sounds could be heard in the two sides of the lungs.(2)Nodular and patchy shadows under the pleura and around bronchus could be seen in the CT or HRCT scan in 4 cases;multiple patchy and linear shadows under the pleura and around bronchus including air bronchogram can be seen in 3 cases;patchy ground-glass opacity under the pleura and around bronchus can be seen in 2 cases;ground-glass opacity and reticular shadows and interlobular septum thickening under the pleura,even forming paving stone in 1 case;ground-glass opacity and reticular and linear shadows under the pleura can be seen in 1 case and multiple patchy and linear shadows under the pleura like migrating in 1 case.(3)After the treatment with methylprednisolone 40~160 milligram/d for 3~14 days,then patients were given oral prednisone 30~40 milligram/d.The CT or HRCT manifestations were improved distinctly after the treatment of glucocorticoids.The patients were improved or cured after 4 to 12 months treatment.The 2 to 20 months following up showed that 9 cases were cured and 3 cases were improved.ConclusionThe clinical and radiological manifestations of COP are usually polymorphic,multi-occurrence,multivariant and bilateral lungs affected,but honeycomb lung is rarely seen.The COP can be diagnosed according to clinical and HRCT features without Histology evidences.The reaction of COP to the treatment of glucocorticoids is good,and sometimes it can be even cured.CT scan is of good indication for prognosis.
Cryptogenic organizing pneumonia;Tomography,spiral computed;Hormones
R 563.1
B
1007-9572(2012)11-3779-04
10.3969/j.issn.1007-9572.2012.11.069
內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2012MS1170)
028000內(nèi)蒙古通遼市,內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科(佟淑平,呂福云);大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院呼吸內(nèi)科(王琪);內(nèi)蒙古民族大學(xué)(杜聞博);內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院核磁室(劉智勇);大連醫(yī)科大學(xué)(王鶯燕)
王琪,116027遼寧省大連市,大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院呼吸內(nèi)科;E-mail:wqdmu@yahoo.com.cn
2012-05-13;
2012-10-22)
(本文編輯:劉莉)