張倩，王春梅，朱小玲

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后反復(fù)支架內(nèi)血栓形成一例

張倩，王春梅，朱小玲

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后支架內(nèi)血栓形成一直是困擾醫(yī)師的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床可表現(xiàn)為急性心肌梗死、心源性休克、不穩(wěn)定心絞痛等。本文報(bào)道1例PCI術(shù)后反復(fù)支架內(nèi)血栓形成和心源性休克的患者，通過(guò)此例探討急性冠脈綜合征患者合并原發(fā)性血小板增多癥反復(fù)支架內(nèi)血栓形成的治療。

血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈;藥物洗脫支架;血栓形成

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)有二十多年的歷史，支架內(nèi)血栓形成一直是困擾醫(yī)師的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床可表現(xiàn)為急性心肌梗死、心源性休克、不穩(wěn)定心絞痛等。雖然標(biāo)準(zhǔn)化雙聯(lián)抗血小板治療的應(yīng)用曾一度使術(shù)后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率由20%降到1%，但后果仍然很嚴(yán)重，病死率高達(dá)20%～25%［1－2］。近年來(lái)由于復(fù)雜病變的處理和藥物洗脫支架(DES)的應(yīng)用，術(shù)后支架內(nèi)血栓形成又成為多發(fā)病。我院近期有1例急性心肌梗死患者PCI術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成和心源性休克，經(jīng)搶救成功脫離危險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，63歲，間斷胸痛3個(gè)月，于2011－05－17加重入院，心電圖(ECG)示V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3 mV，心肌酶:肌鈣蛋白I(cTnI)0.12 μg/L，肌酸激酶同工酶(MMB)0.60 μg/L，磷酸肌酸激酶(CK)28 U/L，血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)10.69×109/L，血紅蛋白(Hb)166 g/L，血小板計(jì)數(shù)466×109/L，考慮為急性前壁心肌梗死，行冠狀動(dòng)脈造影示左前降支(LAD)近中段95%狹窄，第一對(duì)角支(D1)開口90%狹窄(見圖1)，應(yīng)用雙支架技術(shù)(Crush技術(shù))分別植入貝朗支架3.0 mm×25.0 mm，2.5 mm×16.0 mm(見圖2)。術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)，規(guī)律服用阿司匹林100 mg/次，1次/d，硫酸氯吡格雷(波立維)75 mg/d，1次/d及二級(jí)預(yù)防藥物，無(wú)胸痛發(fā)作。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影顯示LAD近中段95%狹窄，D1開口90%狹窄Figure 1 Coronary angiography showed 95%stenosis of proximal or mid－left anterior descending coronary artery，90%stenosis of the first diagonal branch opening

圖2 前降支及D1植入支架術(shù)后結(jié)果Figure 2.Results of D1 stent implantation and anterior descending stent implantation

2011－06 －04 患者坐車途中突然發(fā)生右前胸、右肩及后背部壓痛，含服硝酸甘油無(wú)效，發(fā)病2.5 h后送至我院急診，ECG示V1～V6、Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5～0.6 mV，診斷為急性前壁心肌再梗死(支架內(nèi)血栓形成可能性大)。家屬要求溶栓治療，即予肝素5 000 U靜脈注射，發(fā)病3.5 h后開始行重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt－PA)溶栓治療。治療2 h后患者胸痛完全緩解，考慮溶栓成功。入院時(shí)查心肌酶水平cTnI 97.45 μg/L，MMB 171.1 μg/L，CK 1 375 U/L，血小板計(jì)數(shù)603.1×109/L，超聲心動(dòng)圖(UCG)示:射血分?jǐn)?shù)(EF)48%，左室舒張末期內(nèi)徑46 mm，左室前壁及前間隔基底段至心尖心肌變薄。溶栓后口服阿司匹林100 mg/d，1次/d，波立維150 mg/d，1次/d，肝素治療維持48 h，鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧)治療維持24 h，繼而低分子肝素60 mg/次，1次/12 h，皮下注射。溶栓后5 d(2011－06－09)再發(fā)胸痛，呼吸急促，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，兩肺底少量濕啰音，ECG示V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段較前抬高0.2～0.3 mV，考慮支架內(nèi)再次血栓形成，造成心源性休克。于0.5 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影示，LAD近段支架內(nèi)血栓形成(見圖3)，立即抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽出大量碎屑，球囊于LAD原支架內(nèi)擴(kuò)張，并于D1內(nèi)對(duì)吻擴(kuò)張，植入Coroflex 2.5 mm×15.0 mm支架于原支架遠(yuǎn)端，與原支架部分重疊(見圖4)。術(shù)后欣維寧常規(guī)劑量維持48 h。術(shù)后胸痛緩解，繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d，1次/d，波立維150 mg/d，1次/d。因患者多次血常規(guī)結(jié)果發(fā)現(xiàn)血小板增多，于北京大學(xué)人民醫(yī)院送檢標(biāo)本，結(jié)果顯示JAK2基因突變?yōu)殛?yáng)性，提示為“原發(fā)性血小板增多癥”，經(jīng)對(duì)癥治療患者病情平穩(wěn)10 d后出院，轉(zhuǎn)血液科進(jìn)行治療，隨訪至今無(wú)不良事件發(fā)生，血小板恢復(fù)至參考范圍。

圖3 冠狀動(dòng)脈造影示LAD近段支架內(nèi)血栓形成Figure 3 Coronary angiography showed stent thrombosis in proximal LAD

圖4 植入Coroflex支架于LAD原支架遠(yuǎn)端造影結(jié)果Figure 4.Results of stent implantation in far end of the former stent in LAD

2 討論

盡管已有試驗(yàn)證明冠心病患者PCI術(shù)后給予雙重抗血小板治療有很好的保護(hù)作用，降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但仍然有1%的患者會(huì)發(fā)生急性、亞急性及晚期血栓形成［3］。

分析本例血栓形成的可能原因?yàn)?，患者首次PCI顯示為復(fù)雜病變，應(yīng)用Crush技術(shù)植入2枚紫杉醇涂層支架(TAXUS)。分叉病變雙支架技術(shù)造影的再狹窄率為20%～44%，支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率為2%。支架內(nèi)血栓形成的因素是多方面的［4］，包括患者的臨床因素、支架釋放技術(shù)和藥物使用等。一般認(rèn)為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的支架內(nèi)血栓(急性和亞急性支架內(nèi)血栓)主要與操作相關(guān)［5－6］。但本例患者合并原發(fā)性血小板增多，既往無(wú)高凝血栓病史。且入院后血小板最大聚集率(AA，ADP)檢查為血小板功能被有效抑制，在行雙聯(lián)抗血小板治療甚至是聯(lián)合低分子肝素抗凝的同時(shí)仍然出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，而經(jīng)有效治療使血小板數(shù)恢復(fù)正常時(shí)，無(wú)再次血栓形成，因此推測(cè)原發(fā)性血小板增多可能是反復(fù)支架內(nèi)血栓形成的主要原因。原發(fā)性血小板增多癥的血栓發(fā)生率為11%～25%?？赡艿臋C(jī)制有，血小板數(shù)量的增加及血小板活性增加，如P－選擇素、血小板反應(yīng)蛋白和活化的纖維蛋白原受體GPⅡb/Ⅲa表達(dá)增加。另外，活化的血小板產(chǎn)生不穩(wěn)定的因子——血栓素，引起血小板強(qiáng)烈聚集及釋放反應(yīng)，與血栓形成有不同程度的相關(guān)性［7］。

總之，由多種因素聯(lián)合作用最終導(dǎo)致本例患者反復(fù)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，嚴(yán)重影響了心臟功能，提醒介入醫(yī)生要深入細(xì)致了解患者的各項(xiàng)臨床情況，慎重選擇手術(shù)方案。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，支架內(nèi)血栓形成更應(yīng)得到重視。而且由于其后果嚴(yán)重，醫(yī)生要小心預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)救治，以期讓更多患者從PCI治療中受益。

1 Kuchulakanti PK，Chu WW，Torguson R，et al．Correlates and long－term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus－and paclitaxel－eluting stents［J］．Circulation，2006，113(8):1108－1113．

2 Trabattoni D，F(xiàn)abbiocchi F，Montorsi P，et al．Stent thrombosis after sirolimus－and paclitaxel－eluting stent implantation in daily clinical practice:analysis of a single center registry［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2007，70(3):415－421．

3 Ong AT，McFadden EP，Regar E，et al．Late angiographic stent thrombosis(LAST)events with drug－eluting stents［J］．J Am Coll Cardiol，2005，45:2088－2092．

4 Park DW，Park SW，Park KH，et al．Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug－eluting stent implantation during long－term follow－up［J］．Am J Cardiol，2006，98(3):352－356．

5 胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:26－34．

6 于淑姣，張虹.急性支架內(nèi)血栓一例分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(9):1361．

7 周妍，郭航遠(yuǎn)，裘宇芳.原發(fā)性血小板增多癥導(dǎo)致急性心肌梗死十例臨床分析［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11):3653－3655．

Sub－acute Stent Thrombosis after Percutaneous Coronary Intervention:A Case Report

ZHANG Qian，WANG Chunmei，ZHU Xiao－ling．Beijing Anzhen Hospital，Beiing 100029，China

Stent thrombosis after percutaneous coronary intervention(PCI)is a serious complication that can be confusing to doctors．Clinical manifestations can be acute myocardial infarction，cardiac shock，unstable angina，etc．This article is a case about repeated stent thrombosis after PCI．Through the case，talk about treatments to repeated stent thrombosis in acute coronary syndrome patients with idiopathic platelet increasing disease．

Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary;Drug－eluting srents;Thrombosis

R 814.47 R 541.4

D

1007－9572(2012)11－3892－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.107作者單位:100029北京市安貞醫(yī)院急診科

2012－03－12;

2012－07－22)

(本文編輯:趙躍翠)