楊穎，陳宏偉，崔學利，任玉娟，趙辰梅，曹碩

社區(qū)2型糖尿病患者遵醫(yī)囑服藥相關(guān)因素研究

楊穎，陳宏偉，崔學利，任玉娟，趙辰梅，曹碩

目的探討糖尿病社區(qū)門診管理中影響2型糖尿病(T2DM)患者遵醫(yī)囑服藥的相關(guān)因素，為提高社區(qū)T2DM患者的遵醫(yī)囑行為提供參考。方法隨機抽取在北京市朝陽區(qū)三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診管理1年以上的160例T2DM患者為研究對象。由經(jīng)過專門培訓的醫(yī)師按照統(tǒng)一要求對研究對象進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、管理形式等。結(jié)果共發(fā)放問卷160份，回收有效問卷151份，收回率為94.4%。其中遵醫(yī)囑服藥≥6個月123例(A組)、遵醫(yī)囑服藥＜6個月11例(B組)、不能做到遵醫(yī)囑服藥17例(C組)。(1)3組患者在文化程度、管理形式上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);其中A組患者的文化程度與B、C組比較，A、B組的管理形式與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。(2)3組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);其中A組這3個指標與C組比較，B組糖化血紅蛋白水平與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。(3)進行多分類Logistic回歸分析，在A組中，相對于一般管理，用強化管理并有家庭保健員參與這種方式管理的糖尿病患者遵醫(yī)囑服藥堅持6個月以上，優(yōu)勢比(OR)＞2(P＜0.01)。結(jié)論社區(qū)T2DM患者遵醫(yī)囑服藥同醫(yī)務(wù)人員對患者的管理方式有關(guān)，所以加強對社區(qū)T2DM患者的管理是改變其遵醫(yī)囑服藥的關(guān)鍵。

糖尿病，2型;自我遵囑服藥;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);管理方式

糖尿病是一種復雜的慢性綜合性疾病，其發(fā)生發(fā)展與生活方式有著密切的關(guān)系［1］。遵醫(yī)囑服藥是糖尿病藥物治療中的重要一環(huán)［2］。由于藥物依從性不強，其結(jié)果很可能引起患者血糖持續(xù)升高，或者頻發(fā)低血糖，甚至產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥［3］。本研究從社會學角度出發(fā)，分析三里屯社區(qū)門診管理的2型糖尿病(T2DM)患者遵醫(yī)囑服藥與其管理方式及患者學歷、收入、家庭情況等的關(guān)系，為今后更好地提高患者的遵醫(yī)行為提供參考。

1 對象與方法

1.1 病例納入標準入選標準:(1)T2DM患者，診斷時年齡＞30歲;(2)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄居民，且居住半年以上，并自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準:(1)在轄區(qū)居住流動性大、不易定期隨訪者;(2)嚴重活動障礙，定期到社區(qū)隨訪有困難者;(3)依從性差者:因工作特殊、腦功能減退或中重度癡呆者;(4)長期口服糖皮質(zhì)激素者;(5)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)高于參考值的2.5倍而不能用脂肪肝解釋者;(6)有嚴重的腎功能不全(血肌酐＞200 μmol/L)者;(7)中、重度精神分裂癥者;(8)正在參加其他臨床試驗者;(9)研究醫(yī)生認為不宜參加本研究者。

1.2 研究對象2011年10—11月按照上述病例納入標準，通過隨機抽樣的方式選取了T2DM患者160例。

1.3 方法(1)召集參加本研究的全體醫(yī)師進行培訓，統(tǒng)一認識和方法，采用現(xiàn)況調(diào)查的方法，在研究中嚴格質(zhì)量控制:①調(diào)查工具是根據(jù)研究目的自行編制的問卷，在使用前以專家咨詢的方式對問卷進行效度的評估;②所有調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓;③在三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對20例患者進行了2次預(yù)試驗，測得調(diào)查問卷的信度值為0.75，該問卷具有可信性;④采用雙份錄入。(2)調(diào)查內(nèi)容包括:年齡、性別、職業(yè)、文化程度、管理形式等。(3)對患者進行相關(guān)的軀體檢查，測量血壓、體質(zhì)量、身高、腰圍等?？崭谷⊙獪y量血糖、血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)〕、糖化血紅蛋白(HbA1c)等?？焖傺菧y量餐后2 h血糖(2 hPG)。(4)對影響患者遵醫(yī)囑服藥的因素進行Logistic回歸分析，賦值方法如下:遵醫(yī)囑服藥分為3組，0=不能做到遵醫(yī)囑服藥，1=遵醫(yī)囑服藥＜6個月，2=遵醫(yī)囑服藥≥6個月;患者性別，1=男，2=女;患者職業(yè)分為4組，1=工人，2=干部，3=退(離)休，4=無業(yè);婚姻狀況分為4組，1=未婚，2=已婚，3=離異，4=喪偶;文化程度分為6組，1=文盲，2=小學，3=初中，4=高中或中專，5=大專，6=大本及以上;家庭人均月收入:1為＜500元，2=500～1 000元，3=1 001～2 000元，4=＞2 000元;是否享受醫(yī)療保險，0=否，1=是;有無并發(fā)癥，0=無，1=是;患者管理形式:0=一般管理組(要求患者每年至少門診隨診1次，由患者自行就診)，1=強化管理組(要求患者每月門診隨診1次，由全科醫(yī)師進行綜合管理)，2=強化管理并有家庭保健員參與組(在強化管理的基礎(chǔ)上，對其家庭選取1名家庭成員參與患者的管理)。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)復核檢查后在Epidata 3.0軟件下建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(±s)進行統(tǒng)計描述，多組間比較采用方差分析，P＜0.05時再用LSD法進行組間兩兩比較。計數(shù)資料用百分率進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的人口學特征本研究共發(fā)放160份問卷，回收有效問卷151份，收回率為94.4%?；颊咂骄挲g為(70.5±8.7)歲;其中男51例(33.8%)，女100例(66.2%)。按照遵醫(yī)囑服藥的不同，將患者分為3組:遵醫(yī)囑服藥≥6個月組(A組，123例，占81.46%)、遵醫(yī)囑服藥＜6個月組(B組，11例，占7.28%)、不能做到遵醫(yī)囑服藥組(C組，17例，占11.26%)，3組患者平均年齡、性別構(gòu)成、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入、是否享受醫(yī)療保險、是否患有并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);而3組患者在文化程度、管理形式上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，其中A組患者的文化程度與B、C組比較，A、B組患者的管理形式與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，見表1、2)。

表1 不同遵醫(yī)囑服藥組的T2DM患者人口學特征比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of demographical characters among the three groups of T2DM patients

表2 不同遵醫(yī)囑服藥組的T2DM患者文化程度、管理形式組間兩兩比較結(jié)果Table 2 Comparison of education and management style between the threegroups of T2DM patients

2.2 不同遵醫(yī)囑服藥組患者實驗室檢查指標比較A、B、C 3組患者體質(zhì)指數(shù)、腰圍及TG、TC、HDL、血尿素氮、血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);而3組患者空腹血糖、HbA1c、LDL水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);其中A組患者空腹血糖、HbA1c、LDL水平與C組比較，B組HbA1c水平與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表3、4)。

表3 不同遵醫(yī)囑服藥組的T2DM患者實驗室檢查指標比較(±s)Table 3 Comparison of observed indexes among the three groups of T2DM patients

表3 不同遵醫(yī)囑服藥組的T2DM患者實驗室檢查指標比較(±s)Table 3 Comparison of observed indexes among the three groups of T2DM patients

組別例數(shù)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)(cm)空腹血糖(mmol/L)HbA1c(%)TG(mmol/L)腰圍TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)血尿素氮(μmol/L)血肌酐(μmol/L)A組12325.0±3.287.7±10.66.9±1.26.4±1.01.79±0.914.87±0.721.35±0.252.71±0.916.3±1.467±17 B組1123.5±2.583.2±7.07.1±1.86.4±1.21.73±0.624.83±1.221.21±0.163.08±0.525.6±1.363±6 C組1724.4±3.785.2±7.07.7±1.17.4±0.62.44±2.035.14±0.631.29±0.203.21±0.596.5±1.375±23 F 51.6302.018 P值0.2930.2600.0330.0010.0620.3570.1380.04值1.2391.3593.4827.6782.8281.0372.0093.18 40.2000.137

表4 不同遵醫(yī)囑服藥組的T2DM患者空腹血糖、HbA1c、LDL水平組間兩兩比較結(jié)果(P值)Table 4 Comparison of fasting blood glucose，HbA1cand LDL between the three groups of T2DM patients

2.3 Logistic逐步回歸結(jié)果以遵醫(yī)囑服藥作為因變量，以年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、是否享受醫(yī)療保險、是否患有并發(fā)癥、管理形式作為自變量，將不能做到遵醫(yī)囑服藥作為因變量中的參考類別，進行多分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、是否享受醫(yī)療保險、是否患有并發(fā)癥與遵醫(yī)囑服藥不存在獨立相關(guān)性。在A組中，相對于一般管理，用強化管理合并家庭保健員這種方式管理的糖尿病患者更容易形成良好的遵醫(yī)行為，遵醫(yī)囑服藥≥6個月，優(yōu)勢比(odds ratio，OR)＞2(P＜0.01)。強化管理并有家庭保健員參與這種方式管理的患者做到遵醫(yī)囑服藥≥6個月是一般管理的15.249倍〔系數(shù)=2.724，標準誤=0.952，Wald χ2=8.183，P=0.004，OR=15.249，95%CI(2.358，98.616)〕。

3 討論

3.1 遵醫(yī)囑服藥是糖尿病藥物治療中的重要一環(huán)［2］。藥物依從性不強很可能引起患者血糖持續(xù)升高或者頻發(fā)低血糖，以致產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥［3］。本組151例患者中，遵醫(yī)囑服藥≥6個月的患者占81.46%，可以認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前管理的大部分患者在遵醫(yī)囑服藥這一自我管理行為中執(zhí)行得尚可;但仍有7.28%和11.26%的患者在遵醫(yī)囑服藥這項執(zhí)行得欠缺。

3.2 本研究對151例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心T2DM患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同遵醫(yī)囑服藥的患者在人口學特征方面如文化程度、管理形式上有顯著差異。說明患者的文化程度高低和醫(yī)務(wù)人員對其管理方式的不同可以對遵醫(yī)囑服藥的情況產(chǎn)生影響。所以加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理工作，根據(jù)患者的文化程度有針對性地加強管理，對改善遵醫(yī)囑服藥情況有著深遠的意義。

3.3 在實驗室檢測指標中，患者的空腹血糖、HbA1c、LDL水平間有顯著差異;其中不能做到遵醫(yī)囑服藥的患者HbA1c水平顯著高于遵醫(yī)囑服藥≥或＜6個月的患者。HbA1c能反映近2～3個月平均血糖水平，是糖尿病監(jiān)測和診斷的重要指標。故可以看出是否能遵醫(yī)囑服藥對控制患者的血糖水平，進而控制和改善患者的病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有決定性意義。

3.4 多分類Logistic回歸分析用于研究多分類因變量與影響因素之間的關(guān)系［4－5］。在許多事件中并不只是“有與無”、“是與否”等二分類變量類型，還存在多分類變量類型。對遵醫(yī)囑服藥這一行為，可分為不能做到遵醫(yī)囑服藥、遵醫(yī)囑服藥＜6個月、遵醫(yī)囑服藥≥6個月3種情況，對此多分類的因變量，應(yīng)采用多分類Logistic回歸分析其與影響因素間的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，對T2DM患者的管理方式不同是遵醫(yī)囑服藥情況不同的直接影響因素，社區(qū)強化管理再加上其本人或者家屬中是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)的家庭保健員，有家庭成員的共同參與這種管理方式對遵醫(yī)囑服藥這一行為有著明顯的優(yōu)勢。

3.5 在社區(qū)對糖尿病患者中長期管理時，應(yīng)該對患者從粗放型管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫毿凸芾恚?］。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對患者本人及其家庭的管理，并且在管理內(nèi)容上要加強患者及其家屬對遵醫(yī)囑服藥乃至遵醫(yī)行為的認識，幫助T2DM患者建立正確的健康理念。只有這樣才能提高T2DM患者的生命質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源。

Analysis of Medication Adherence and Influencing Factors among Type 2 Diabetes Mellitus Patients in Community

YANG Ying，CHEN Hong－wei，CUI Xue－li，et al.Sanlitun Community Health Service Center，Chaoyang District，Beijing 100027，China

ObjectiveTo investigate the influencing factors of medication adherence among type 2 diabetes mellitus(T2DM)patients in outpatient department of community in order to provide reference for the improvement of medication adherence among the patients.Methods160 T2DM patients managed by the Sanlitun Community Health Service Center for more than one year were randomly selected.The subjects were surveyed with questionnaires(including age，sex，occupation，education and management style)by specially trained physicians.Results160 questionnaires were distributed and 151 questionnaires were returned with a return rate of 94.4%.123 cases(group A)followed the doctor's advice for more than six months，11 cases(group B)followed the doctor's advice for less than six months and 17 cases(group C)didn't follow the doctor's advice.(1)The difference in education and management style among the three groups showed statistically significant differences(P＜0.01)．Group A showed statistically significant difference in education compared with group B and group C，and group C also showed statistically significant difference in management style compared with group A and group B(P＜0.05).(2)The fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin and low－density lipoprotein of the three groups patients showed statistically significant differences(P＜0.05).The three indexes of group A all showed statistically significant differences compared with those of the group C，and the glycosylated hemoglobin of group B showed statistically significant difference compared with group C(P＜0.05).(3)Logistic regression analysis showed that in group A，the odds ratio(OR)was＞2 among patients who followed the doctor's advice for more than six months and were given strengthened management and looked after by family health workers(P＜0.01)．ConclusionThe following of doctor's advice on medication is associated with the management style given to patients by the medical personnel among T2DM patients in community.Therefore，the enhancement of management on T2DM patients is the key to have the patients follow doctor's advice.

Diabetes mellitus，type 2;Self administration;Community health services;Management mode

R 587.1

A

1007－9572(2012)11－3906－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.113

100027北京市朝陽區(qū)三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

楊穎，100027北京市朝陽區(qū)三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;E－mail:sunnyyangying@126.com

1 池佩吟.健康教育對糖尿病患者的效果觀察［J］．國際衛(wèi)生醫(yī)藥導報，2007，3(13):90.

2 吳剛，宋道平.社區(qū)糖尿病患者血糖控制與相關(guān)治療的關(guān)系［J］．社區(qū)衛(wèi)生保健，2010，1(9):21－23.

3 溫日健，鄭家增，李春霞.老年2型糖尿病患者血糖控制不佳46例原因分析［J］．中國保健醫(yī)學雜志，2008，10(5):378－379.

4 楊錚，萬崇華，張云飛，等.宮頸糜爛影響因素的多分類Logistic回歸分析［J］．中國預(yù)防醫(yī)學雜志，2004，5(5):340－342.

5 史祝梅，王愛華，孫閩君.煙臺市幼兒體質(zhì)狀況及影響因素的多分類Logistic回歸分析［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2009，36(22):4211－4213.

6 袁申元，傅漢菁，萬鋼，等.北京市社區(qū)2型糖尿病患者經(jīng)濟狀況與血糖控制的關(guān)系［J］．中國全科醫(yī)學，2010，13(2):128－132.

2012－02－13;

2012－09－11)

(本文編輯:劉莉)