趙素榮

高容量血液濾過對(duì)膿毒癥患者炎性因子及血流動(dòng)力學(xué)的作用研究

趙素榮

目的探討高容量血液濾過(HVHF)對(duì)膿毒癥患者炎性因子及血流動(dòng)力學(xué)的作用。方法選擇2009年6月—2011年10月我院收治的嚴(yán)重膿毒癥患者32例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各16例，兩組均給予常規(guī)治療，治療組同時(shí)給予HVHF治療，每天持續(xù)12～18 h。觀察兩組患者治療前后的白介素(IL)－6、IL－8、IL－10、腫瘤壞死因子α(TNF－α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平和心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SO2)。結(jié)果兩組患者治療后IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療后心率、MAP、SO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論HVHF能夠清除炎性因子，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，從而提高膿毒癥患者的臨床療效。

高容量血液濾過;膿毒癥;血流動(dòng)力學(xué)

膿毒癥(sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及感染、炎癥、免疫、凝血及組織損害等一系列基礎(chǔ)問題，并與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)［1］。單純的抗炎治療被證明臨床療效不佳，血液濾過特別是高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)是目前膿毒癥治療研究的熱點(diǎn)之一，HVHF是在標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，被證明能通過增加置換液輸入量進(jìn)一步提高對(duì)大中分子溶質(zhì)的清除，HVHF能更加明顯地改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、減少正性肌力藥物的用量，并全面下調(diào)炎性因子水平，恢復(fù)免疫平衡［2］。本研究從對(duì)炎性因子清除及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的角度探討HVHF對(duì)膿毒癥的療效及作用機(jī)制。

1 資料與方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后炎性因子水平比較兩組患者治療前IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者治療后IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平比較(±s)Table 1 Comparison of inflammatory factors between two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平比較(±s)Table 1 Comparison of inflammatory factors between two groups before and after treatment

注:IL－6=白介素6，IL－8=白介素8，IL－10=白介素10，TNF－α=腫瘤壞死因子α，CRP=C反應(yīng)蛋白

治療后對(duì)照組1640±722±354±934±8251±1558±1164±1142±42組別例數(shù)IL－6(ng/L)治療前治療后IL－8(ng/L)治療前治療后IL－10(ng/L)治療前治療后TNF－α(ng/L)治療前治療后CRP(mg/L)治療前14±34114±21治療組1642±913±549±622±4263±2243±962±1226±5208±3078±12 t 50.5295.954 P值0.4880.0000.0740.0000.0820.0000.6270.00值0.7026.1741.8495.3671.8034.2210.4919.99 00.6010.000

2.2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較兩組患者治療前心率、MAP、SO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者治療后心率、MAP、SO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較(±s)Table 2 Comparison of hemorheology between two groups before and aftertreatment

表2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較(±s)Table 2 Comparison of hemorheology between two groups before and aftertreatment

注:MAP=平均動(dòng)脈壓，SO2=血氧飽和度

組別例數(shù)心率(次/min)MAP(次/min)SO2(%)治療前治療后對(duì)照組治療前治療后治療前治療后16134±30 104±22 80±2190±2890±594±5治療組16136±2783±18 76±16 118±1891±692±7 t 0.1982.9550.6063.3650.5122.058 P值值0.8440.0060.5490.0020.6120.048

3 討論

目前研究認(rèn)為膿毒癥是一系列炎性遞質(zhì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)失控的臨床表現(xiàn)［3］。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)SIRS時(shí)，部分表現(xiàn)為周圍血循環(huán)中的單核細(xì)胞及其他血細(xì)胞產(chǎn)生TNF－α、IL－1、IL－6、IL－10及IL－12等細(xì)胞因子的能力降低［4］。基于炎性因子在膿毒癥及多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)病中的重要作用，抗內(nèi)毒素抗體、TNF拮抗劑、IL－1受體拮抗劑等曾被認(rèn)為能阻斷這種炎癥“連鎖反應(yīng)”。嚴(yán)重膿毒癥及其相關(guān)的膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，這是當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)此類患者死亡的主要原因，也是當(dāng)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)［5］。HVHF具有連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，能有效改善膿毒癥的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，清除血漿炎性因子，減少正性肌力藥物的用量。

HVHF在膿毒癥治療中的作用表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面［6］:(1)能夠清除體內(nèi)過多的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，為機(jī)體提供一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境;(2)能夠非特異性地清除炎性因子，清除內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)膿毒癥早期的免疫反應(yīng);(3)干擾心血管復(fù)合物如心肌抑制因子和內(nèi)皮素的產(chǎn)生，改善血流動(dòng)力學(xué);(4)降低血漿中纖溶酶原激活物抑制劑(PAI－1)的水平，直接影響凝血，減少?gòu)浬⑿匝軆?nèi)凝血(DIC)的發(fā)生;(5)改善膿毒癥后期的免疫麻痹。因此，大部分學(xué)者認(rèn)為HVHF開始時(shí)間對(duì)患者的預(yù)后有直接影響，早期干預(yù)非常關(guān)鍵［7］。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者與對(duì)照組比較，IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP等炎性因子水平有不同程度降低，心率、MAP、SO2也均有不同程度的好轉(zhuǎn)。對(duì)于膿毒癥患者，HVHF治療能夠強(qiáng)大持久地清除炎性因子，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，從而提高臨床療效。當(dāng)然，HVHF的運(yùn)用是在針對(duì)膿毒癥原發(fā)病治療基礎(chǔ)上的進(jìn)一步延伸，如果原發(fā)病得不到控制，那么患者M(jìn)ODS的發(fā)病率及病死率將不會(huì)有明顯改善。但由于本研究是非雙盲、單中心和小樣本研究，得出的結(jié)果可能還會(huì)受到患者疾病嚴(yán)重程度或并發(fā)癥的影響，因此本研究的結(jié)論尚需循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)。

1 劉延媛．C反應(yīng)蛋白和血清肌酸激酶水平對(duì)重度膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的臨床意義［J］．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16(3):315－316.

2 蔡愛東，劉勇，肖岳，等.膿毒癥患兒凝血功能紊亂的臨床研究［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(10):1766－1767.

3M arshall JC.Such stuff as dreams are made on:mediator－directed therapy in sepsis［J］．Nat Rev Drug Discov，2003，2(5):391－405.

4 劉其成，谷波，于海洲，等.血必凈對(duì)燒傷膿毒癥患者胃腸道黏膜保護(hù)作用的臨床觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):742.

5 張少雷，孫榮青，楊宏富，等.白介素－18和急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ及序貫器官功能衰竭估計(jì)評(píng)分對(duì)早期膿毒癥預(yù)后的評(píng)估價(jià)值分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5):1605.

6 邱澤亮，張寧，徐俊龍，等.高容量血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝的影響［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(11):2059.

7 Ratanarat R，Brendolan A，Piccinni P，et al.Pulse high－volume haemofiltration for treatment of severe sepsis:effects on hemodynamics and survival［J］．Crit Care，2005，9(4):R294－R302.

Effect of High Volume Hemofiltration on Inflammatory Factor and Hemorheology in Septic Patients

ZHAO Surong.Qinglong Autonomous County Hospital，Qinhuangdao 066500，China

ObjectiveTo investigate the effect of high volume hemofiltration(HVHF)on inflammatory factor and hemorheology in septic patients.Methods32 severe sepsis patients admitted to our hospital from June 2009 to October 2011 were randomly divided into treatment group and control group with each group 16 cases.The two groups were both given routine treatment.Besides，the treatment group was also given HVHF treatment 12 to 18 hours each day.IL－6，IL－8，IL－10，tumor necrosis factor－α(TNF－α)，C－reactive protein(CRP)，heart rate(HR)，mean arterial pressure(MAP)and blood oxygen saturation(SO2)of the two groups were observed before and after treatment.ResultsThe IL－6，IL－8，IL－10，TNF－α and CRP after treatment between the two groups showed statistically significant differences(P＜0.05).The heart rate，MAP and SO2after treatment between the two groups showed statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionHVHF can eliminate inflammatory mediators and stabilize hemodynamics，thus improving the clinical effect for patients with sepsis.

High volume hemofiltration;Sepsis;Hemodynamics

R 631

A

1007－9572(2012)11－3856－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.095

066500河北省秦皇島市青龍滿族自治縣醫(yī)院

1.1 一般資料選擇2009年6月—2011年10月收治的嚴(yán)重膿毒癥患者32例，均符合1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議制定的嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫＞38℃或＜36℃;(2)心率＞90次/min;(3)呼吸＞20次/min或二氧化碳分壓(PaCO2)＜32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)＞12×109/L或＜4×109/L，桿狀核比率＞0.1。凡符合上述2條或2條以上并有感染存在，同時(shí)伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓者即可明確診斷。1.2分組根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為治療組(常規(guī)治療+HVHF治療16例)和對(duì)照組(常規(guī)治療16例)。治療組中男10例，女6例;年齡20～76歲，平均(41.4±14.5)歲;急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)為(16.6±6.3)分;其中重癥胰腺炎5例，嚴(yán)重多發(fā)傷合并感染4例，急性彌漫性腹膜炎3例，重癥肺炎2例，慢性阻塞性肺疾病合并感染2例，膽道感染1例。對(duì)照組中男9例，女7例;年齡22～75歲，平均(42.6±13.2)歲;APACHEⅡ評(píng)分為(17.9±8.1)分;其中重癥胰腺炎4例，嚴(yán)重多發(fā)傷合并感染3例，急性彌漫性腹膜炎3例，重癥肺炎2例，慢性阻塞性肺疾病合并感染2例，大面積燒傷合并感染1例，膽道感染1例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、APACHEⅡ評(píng)分及原發(fā)病構(gòu)成間具有均衡性。兩組患者均知情同意。

1.3 治療方法均按照2008年膿毒癥治療指南進(jìn)行規(guī)范治療，包括處理原發(fā)病和主要臟器功能的支持治療:早期復(fù)蘇、液體療法、抗感染、糖皮質(zhì)激素、血管活性藥、機(jī)械通氣及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。治療組患者行股靜脈穿刺臨時(shí)置管，應(yīng)用德國(guó)貝朗公司Diapact連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)機(jī)，置換液參考南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，均以前稀釋方法輸入，置換液流量為4 L/h，血流量250～300 ml/min，選用德國(guó)Frensius聚砜膜濾器AV600S，膜面積1.4 m2。超濾量根據(jù)患者治療量和生理需要量設(shè)定。無出血傾向者，采用全身肝素化抗凝;有出血傾向者，采用低分子肝素抗凝;嚴(yán)重者采用無肝素治療。每天連續(xù)給予床旁HVHF治療12～18 h，連續(xù)治療3次。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前及治療后白介素(IL)－6、IL－8、IL－10、腫瘤壞死因子α(TNF－α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平及心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SO2)。IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，具體步驟根據(jù)說明書進(jìn)行;CRP采用乳膠增強(qiáng)透射免疫比濁法;血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)采用體表置電極心電阻抗血流圖方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2012－04－05;

2012－10－19)

(本文編輯:陳素芳)