黃景明，徐朝陽(yáng)，史煜波，翁躍頌，陳新江，張義喜

2型糖尿病腎病患者正五聚蛋白3和超敏C反應(yīng)蛋白及γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶的檢測(cè)及其臨床意義

黃景明，徐朝陽(yáng)，史煜波，翁躍頌，陳新江，張義喜

目的探討2型糖尿病患者血清正五聚蛋白3(PTX3)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)及γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)的表達(dá)及其臨床意義。方法選取2011年6月—2012年2月寧波市第一醫(yī)院門診和住院的2型糖尿病患者131例，根據(jù)尿清蛋白排泄率(UAER)將患者分成3組:正常蛋白尿組(UAER＜30 mg/24 h，46例)、微量蛋白尿組(UAER 30～300 mg/24 h，43例)和臨床蛋白尿組(UAER＞300 mg/24 h，42例);另選取同期同院體檢健康者30例作為對(duì)照組。分別檢測(cè)并比較4組受試者血清PTX3、hs－CRP、GGT水平。非正態(tài)分布資料以〔中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〕表示，多組間比較采用Kruskal－Wallis檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。結(jié)果4組受試者血清PTX3、hs－CRP、GGT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);其中正常蛋白尿組血清PTX3水平高于對(duì)照組(P＜0.05)，正常蛋白尿組、微量蛋白尿組、臨床蛋白尿組血清PTX3、hs－CRP、GGT水平依次升高，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。相關(guān)性分析顯示，PTX3、hs－CRP、GGT均與UAER呈正相關(guān)(r值分別為0.667、0.633和0.365，P均＜0.01)。結(jié)論2型糖尿病患者血清PTX3、hs－CRP和GGT水平顯著高于健康者，且隨著腎損害程度的加重而升高。故檢測(cè)這3個(gè)指標(biāo)對(duì)2型糖尿病患者早期腎損害具有診斷價(jià)值。

正五聚蛋白3;超敏C反應(yīng)蛋白;γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶;糖尿病腎病

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年6月—2012年2月在寧波市第一醫(yī)院門診和住院的2型糖尿病患者131例，年齡24～82歲，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)研究制定的中國(guó)2型糖尿病的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)。排除潛在的炎癥相關(guān)因素，如試驗(yàn)前2周內(nèi)患急慢性感染、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、外傷、腫瘤、腎小球腎炎、腎盂腎炎等。

根據(jù)UAER將患者分成3組:正常蛋白尿組(UAER＜30 mg/24 h)46例，其中男30例，女16例;年齡24～79歲，平均(51.6±12.2)歲;病程為(6.8±4.4)年。微量蛋白尿組(UAER 30～300 mg/24 h)43例，其中男29例，女14例;年齡31～83歲，平均(55.8±14.4)歲;病程為(10.2±5.6)年。臨床蛋白尿組(UAER＞300 mg/24 h)42例，其中男26例，女16例;年齡48～82歲，平均(64.5±10.3)歲;病程為(13.2±6.1)年。另選擇同期同一醫(yī)院體檢健康者30例作為對(duì)照組，其中男20例，女10例;年齡31～65歲，平均(50.1±8.9)歲，心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示無(wú)心、腦血管病變，排除肝、腎和內(nèi)分泌疾病。4組受試者的性別構(gòu)成及年齡間有均衡性，而3個(gè)糖尿病組平均病程間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.56，P＜0.01)。

1.2 方法4組受試者均空腹8～12 h后清晨采靜脈血。GGT、hs－CRP由Olympus AU－2700全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定;采用免疫散色比濁法檢測(cè)尿清蛋白，由美國(guó)BECKMAN IMMAGE雙光徑免疫濁度分析儀測(cè)定。以上試劑均由寧波美康生物科技有限公司提供。PTX3檢測(cè)采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA法)，試劑由美國(guó)R＆D公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。進(jìn)行方差齊次性的levene檢驗(yàn)，PTX3、hs－CRP、GGT測(cè)定值為非正態(tài)分布，故以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，多組間比較采用Kruskal－Wallis檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(±s)表示，多組間比較采用方差分析。連續(xù)變量相互關(guān)系采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組觀察指標(biāo)的比較4組受試者血清PTX3、hs－CRP、GGT水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);其中正常蛋白尿組血清PTX3水平與對(duì)照組比較，微量蛋白尿組血清PTX3、hs－CRP、GGT水平與對(duì)照組、正常蛋白尿組比較，臨床蛋白尿組血清PTX3、hs－CRP、GGT水平與對(duì)照組、正常蛋白尿組、微量蛋白尿組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 4組受試者血清PTX3、hs－CRP、GGT水平比較〔M(Q)〕Table 1 Comparison of PTX3，hs－CRP and GGT among four groups

2.2 各觀察指標(biāo)與UAER的相關(guān)性相關(guān)分析顯示，血清PTX3、hs－CRP、GGT均與UAER均呈正相關(guān)(r值分別為0.667、0.633和0.365，P均＜0.01)。

3 討論

1982 年Vibeni等發(fā)現(xiàn)早期腎損害的糖尿病患者尿總蛋白在參考值內(nèi)，但UAER已增加，由此提出了“微量清蛋白尿”的概念。目前已公認(rèn)微量清蛋白尿水平是反映糖尿病早期腎損害的敏感指標(biāo)。近年來，慢性低度炎癥在DN發(fā)病機(jī)制中的作用日益受到重視，DN尿清蛋白排泄增加是細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的結(jié)果，其機(jī)制為:(1)白介素(IL)－1、IL－6、IL－18與腫瘤壞死因子(TNF)在DN炎癥調(diào)節(jié)中起重要作用。IL－6在DN中明顯增加，影響腎小球系膜細(xì)胞與足細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)，與蛋白尿出現(xiàn)有關(guān);IL－18能誘導(dǎo)產(chǎn)生γ干擾素、IL－1及TNF，增強(qiáng)黏附分子表達(dá)和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡;TNF與受體結(jié)合后通過細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和第二信使系統(tǒng)產(chǎn)生各種效應(yīng)分子，如急性時(shí)相反應(yīng)蛋白;TNF還能通過活化還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化酶加速氧化應(yīng)激過程，破壞腎小球毛細(xì)血管壁通透性進(jìn)而形成蛋白尿。(2)DN腎內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞過量表達(dá)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1(VCAM－1)，VCAM－1能促使T細(xì)胞遷移至腎，活化的T細(xì)胞與內(nèi)切糖苷酶的釋放有關(guān)。內(nèi)切糖苷酶能裂解腎小球基膜中的硫酸類肝素導(dǎo)致負(fù)電荷減少，破壞腎小球?yàn)V過膜的電荷屏障，清蛋白濾過增加形成清蛋白尿。(3)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子(ESAM)與DN有緊密的聯(lián)系，ESAM能調(diào)節(jié)血管通透性。高血糖降低ESAM的表達(dá)，使內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接擴(kuò)充和窗孔數(shù)量減少，導(dǎo)致腎小球通透性增加形成清蛋白尿。(4)異常的人CC趨化因子2(CCL2)信號(hào)肽導(dǎo)致肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架重組與腎小球裂孔膜上跨膜蛋白功能異常，引起與腎小球?yàn)V過膜屏障功能有關(guān)的足細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能改變，使蛋白質(zhì)濾過增加而出現(xiàn)清蛋白尿［1－2］。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清PTX3、hs－CRP、GGT水平與UAER呈正相關(guān)，且正常蛋白尿組、微量蛋白尿組、臨床蛋白尿組PTX3、hs－CRP、GGT水平依次升高。GGT在臨床上是評(píng)價(jià)肝膽功能的指標(biāo)，作為細(xì)胞表面蛋白在腎臟含量最高，其次是在胰、肝等器官。高血糖條件下，由于氧化應(yīng)激的亢進(jìn)，誘導(dǎo)胰島素抵抗的發(fā)生，促進(jìn)表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、IL－8、血小板源性生長(zhǎng)因子(PDGF)、黏附分子等參與微血管病變的有關(guān)基因的表達(dá)，引起蛋白、脂質(zhì)、核酸等細(xì)胞結(jié)構(gòu)成分的損害，破壞腎小球毛細(xì)血管壁通透性，進(jìn)而促進(jìn)DN的發(fā)展。研究證實(shí)GGT參與機(jī)體的氧化性應(yīng)激和系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)，通過介導(dǎo)與誘導(dǎo)氧化應(yīng)激促進(jìn)糖尿病腎臟功能障礙的進(jìn)展［3］。GGT與UAER呈正相關(guān)支持炎癥與DN發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

hs－CRP是肝細(xì)胞合成的傳統(tǒng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，通過結(jié)合C1q調(diào)節(jié)補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，參與機(jī)體免疫應(yīng)答，一般受IL－6調(diào)控。Ahluwalia等［4］研究顯示印度裔2型糖尿病患者DN組hs－CRP水平顯著高于非DN組，提示炎癥反應(yīng)可能在DN的發(fā)生中起重要作用。Mojahedi等［5］研究發(fā)現(xiàn)血清hs－CRP水平隨UAER的增加而增高，提示慢性炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度與糖尿病腎臟損害的程度可能存在相關(guān)性。國(guó)內(nèi)唐靈等［6］報(bào)道2型糖尿病患者血清CRP水平在微量蛋白尿期較正常蛋白尿期明顯升高，進(jìn)展到臨床蛋白尿期，CRP水平進(jìn)一步升高，表明2型糖尿病急性時(shí)相反應(yīng)的程度與DN的階段密切相關(guān)。多項(xiàng)臨床證據(jù)均顯示CRP水平升高可作為早期DN的指標(biāo)之一，在糖尿病微血管病變中，DN與CRP水平密切有關(guān)［7］。

近年來Breviario等［8］研究發(fā)現(xiàn)的PTX3屬于長(zhǎng)鏈五聚體蛋白，分子量為40～50 kD，人PTX3基因定位于第3號(hào)染色體q5區(qū)內(nèi)。PTX3與CRP在結(jié)構(gòu)功能上具有同源性，同屬于正五聚蛋白家族。PTX3由多種細(xì)胞合成，如樹突細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞與活化的內(nèi)皮細(xì)胞。通過逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)得腎臟存在PTX3信使RNA，原代系膜細(xì)胞、原代腎小管上皮細(xì)胞(PTECs)與腎成纖維細(xì)胞可表達(dá)產(chǎn)生PTX3［9］。PTX3在糖尿病患者中顯著表達(dá)，可能與DN的發(fā)展有關(guān)。人PTX3基因近側(cè)啟動(dòng)子含有核因子κB(NF－κB)結(jié)合位點(diǎn)，NF－κB在炎癥趨化因子、細(xì)胞黏附蛋白、促炎細(xì)胞因子等其他有關(guān)DN炎癥機(jī)制的分子間起關(guān)鍵的紐帶作用，能誘導(dǎo)這些分子的轉(zhuǎn)錄，是DN主要的促炎因子。PTX3還與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2(FGF－2)的抑制有關(guān)，F(xiàn)GF－2在人體內(nèi)普遍存在，在血管新生、創(chuàng)傷修復(fù)等方面起著重要的作用［10］。2007年Tong等［11］報(bào)道PTX3水平在腎功能受損的患者中有明顯升高，血清PTX3水平與腎小球?yàn)V過率(GFR)呈負(fù)相關(guān)。GFR是衡量腎臟受損程度的重要指針，且可反映腎小球的早期損害，此報(bào)道預(yù)示PTX3升高可較早反映腎功能的損傷并可判斷腎小球損害程度。Tong等還發(fā)現(xiàn)PTX3能預(yù)測(cè)慢性腎臟患者的5年生存率，說明PTX3水平與病情的活動(dòng)有關(guān)，而CRP無(wú)此預(yù)測(cè)價(jià)值。2008年Suliman等［12］報(bào)道2型糖尿病伴腎衰竭患者在GFR指標(biāo)未變化時(shí)，血清PTX3水平已升高，且與UAER獨(dú)立相關(guān)，這表明血清PTX3水平在評(píng)價(jià)腎功能損害中是一靈敏的指標(biāo)。糖尿病患者的局部炎癥將導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙(ED)，ED使腎小球毛細(xì)血管血壓和腎小球基膜通透性升高，Suliman等由此推論正是糖尿病患者ED導(dǎo)致尿清蛋白升高。根據(jù)本研究結(jié)果及結(jié)合以上學(xué)者的報(bào)道，我們認(rèn)為PTX3在DN病情的發(fā)展中可能起一個(gè)紐帶作用，將慢性低度炎癥、ED與清蛋白尿聯(lián)系起來，放大了DN的炎癥狀態(tài)，也就是說在診斷糖尿病早期腎損害中PTX3是一個(gè)靈敏的指標(biāo)。本研究觀察到正常蛋白尿組與對(duì)照組相比，PTX3水平顯著升高，而hs－CRP水平無(wú)顯著差異，其原因可能在于CRP來源局限且與全身性炎癥有關(guān)，PTX3來源廣泛且遺傳學(xué)上在糖尿病患者中有顯著表達(dá)，因此在反映糖尿病的慢性低度炎癥上PTX3較CRP敏感。

綜上所述，通過對(duì)2型糖尿病患者血清PTX3、hs－CRP、GGT水平檢測(cè)，進(jìn)一步證實(shí)DN是長(zhǎng)期低度炎癥反應(yīng)的結(jié)果。鑒于DN的隱匿性和發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，血清PTX3、hs－CRP、GGT與尿清蛋白聯(lián)合檢測(cè)有助于DN的早期診斷。值得關(guān)注的是PTX3診斷DN的價(jià)值在國(guó)外已引起學(xué)者的重視，國(guó)內(nèi)尚需大量相關(guān)臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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9 袁明生.應(yīng)用受試者工作特征曲線評(píng)價(jià)甲胎蛋白、α－L－巖藻糖苷酶、CA199及γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶檢測(cè)對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7):2372.

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Detection and Clinical Significance of Pentraxin－3，Hypersensitive C－Reactive Protein and γ－Glutamyltransferase in Type 2 Diabetic Patients with Ne

HUANG Jing－ming，XU Zhao－yang，SHI Yu－bo，et al.Department of Biochemistry，Medical Technology College，Ningbo College of Health Sciences，Ningbo 315104，China

ObjectiveTo investigate the expression and significance of pentraxin－3(PTX3)，hypersensitive C－reactive protein(hs－CRP)and gamma－glutamyltransferase(GGT)in patients type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods131 T2DM inpatients and outpatients admitted to Ningbo First Hospital were divided into three groups according to UAER:normal albuminuria group(UAER＜30 mg/24 h，46 cases)，microalbuminuria group(UAER 30～300 mg/24 h，43 cases)and macroalbuminuria group(UAER＞300 mg/24 h，42 cases).30 healthy people underwent physical examination in the same period were selected as control group.PTX3，hs－CRP and GGT of the four groups were detected and compared.Abnormal distribution was expressed by median(inter－quartile range)，multiple group comparison was performed by using Kruskal－Wallis test and two group comparisons was performed by using Mann－Whitney U test.ResultsThe levels of PTX3，hs－CRP and GGT among the four groups showed statistically significant differences(P＜0.01).The PTX3 level in normal albuminuria group was significantly higher than that in control group(P＜0.05).The levels of PTX3，hs－CRP and GGT in normal albuminuria group，microalbuminuria group and macroalbuminuria increased in sequence，and the differences between every two groups were statistically significant(P＜0.05).Correlation analysis showed that PTX3，hs－CRP and GGT were all positively correlated with UAER(r=0.667，0.633 and 0.365 respectively，P all＜0.01).ConclusionThe levels of PTX3，hs－CRP and GGT in T2DM patients were significantly higher than those in healthy people，and their levels will increase with the seriousness of nephropathy.Detection of the three indicators is of good value for the diagnosis of nephropathy in T2DM patients.

Pentraxin－3;Hypersensitive C－reactive protein;gamma－Glutamyltransferase;Diabetic nephropathies

R 587.24

A

1007－9572(2012)11－3845－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.092

浙江省教育廳科研項(xiàng)目(Y201122600)

315104浙江省寧波市，寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院生物化學(xué)教研室(黃景明，陳新江，張義喜);寧波市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科(徐朝陽(yáng)，史煜波，翁躍頌)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病全身性微血管病變的一部分，也是糖尿病最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。DN起病隱匿且預(yù)后惡劣，在美國(guó)，DN是造成慢性腎衰竭和終末期腎衰竭最主要的原因。因此，DN的早期診斷與治療顯得尤為重要。

DN的病因和發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，至今尚在進(jìn)一步研究中。近年來，越來越多的證據(jù)支持炎癥反應(yīng)在DN發(fā)病機(jī)制中的作用。本研究通過觀察正五聚蛋白3(pentraxin－3，PTX3)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)與尿清蛋白排泄率(UAER)之間的關(guān)系，探討炎癥在DN發(fā)病機(jī)制中的作用，為DN的早期診斷提供一定的理論依據(jù)。

2012－04－13;

2012－10－09)

(本文編輯:劉莉)