李思遠(yuǎn)，董碧蓉，李峻

初診精神分裂癥患者的循證治療

李思遠(yuǎn)，董碧蓉，李峻

目的采用循證醫(yī)學(xué)的方法為初診精神分裂癥患者確定治療方案。方法在充分評(píng)估患者情況后，按照PICO原則提出臨床問(wèn)題并轉(zhuǎn)化，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館(1991—2011年)、Medline(1991—2011年)和Guideline網(wǎng)站等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集相關(guān)高質(zhì)量臨床證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并結(jié)合患者及家屬意愿制定治療方案。結(jié)果共納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析12篇，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)1篇及臨床指南1篇。結(jié)果表明，第二代抗精神病藥物與第一代抗精神病藥物療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)小于第一代抗精神病藥物。不同的第二代抗精神病藥物比較顯示，奧氮平的療效相對(duì)較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但體質(zhì)量增加的風(fēng)險(xiǎn)較高。證據(jù)顯示，家庭治療和認(rèn)知行為治療對(duì)精神分裂癥患者均有效。根據(jù)此臨床證據(jù)及患者家屬意愿，確定治療方案:奧氮平初始劑量5 mg/d，1周內(nèi)增加至15 mg/d，并輔以家庭治療和認(rèn)知行為治療。1周后患者陽(yáng)性癥狀明顯改善。出院后繼續(xù)15 mg/d維持治療。通過(guò)6個(gè)月的門(mén)診隨訪，患者未復(fù)發(fā)，且未觀察到明顯的不良反應(yīng)，療效滿意。結(jié)論采用循證醫(yī)學(xué)的方法為初診的精神分裂癥患者確定合理的治療方案，可以提高治療效果。

循證醫(yī)學(xué);精神分裂癥;奧氮平;治療

精神分裂癥是一種持續(xù)、慢性的重大精神疾病，在世界人口中的患病率大約是1%，亦是精神科常見(jiàn)的原因不明的重性精神病之一，多在青壯年起病，主要表現(xiàn)為感知、思維、情感和行為等方面的障礙。該病多遷延，易復(fù)發(fā)或惡化，部分患者最終出現(xiàn)精神衰退和精神殘疾，給自身、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。精神分裂癥的治療主要是藥物，藥物治療包括第一代抗精神病藥物和第二代抗精神病藥物。目前第二代抗精神病藥物已成為臨床一線用藥，但第二代抗精神病藥物種類(lèi)繁多，不良反應(yīng)不同，療效是否一致仍存在爭(zhēng)議。近年來(lái)又提倡藥物治療聯(lián)合心理治療，心理治療主要包括認(rèn)知行為治療和家庭治療，這種綜合治療是否比單純藥物治療獲益更多以及有無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?本研究結(jié)合1例初診的精神分裂癥患者，評(píng)價(jià)和應(yīng)用當(dāng)前證據(jù)，以期為精神分裂癥患者提供更好的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，18歲，高二學(xué)生，因“憑空聞聲，感被害半年”入院。病前個(gè)性孤僻、沉默、寡交友。既往學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀，半年前因?qū)W習(xí)任務(wù)重，高考?jí)毫μ螅霈F(xiàn)失眠，上課注意力不集中，學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降，有時(shí)自語(yǔ)自笑，懷疑有人要槍殺自己，經(jīng)常聽(tīng)到有人議論自己，說(shuō)自己壞話。內(nèi)科查體及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。精神檢查:意識(shí)清楚，定向全，衣著適時(shí)，接觸被動(dòng)。存在第三人稱幻聽(tīng)。交談過(guò)程中注意力不集中，表情淡漠，行為動(dòng)作呆板，自知力無(wú)。引出被害妄想，思維被洞悉感。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血常規(guī)、血生化、心電圖、腦電圖、腦脊液、顱腦MRI等未見(jiàn)明顯異常。根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM－IV)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD－3)臨床診斷為精神分裂癥?；颊吒改甘謸?dān)心，要求醫(yī)生采取最有效和安全的治療方法，盡快治愈。為此我們進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索和循證干預(yù)方案的制定。

高職項(xiàng)目式教學(xué)要打破傳統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)(學(xué)科)教學(xué)模式，按照高等職業(yè)教育的本質(zhì)要求，從職業(yè)崗位的實(shí)際出發(fā)，依據(jù)工作的典型任務(wù)，選擇和安排學(xué)習(xí)項(xiàng)目，使得課程的學(xué)習(xí)內(nèi)容與工作任務(wù)一致、學(xué)習(xí)過(guò)程與工作過(guò)程一致[6]。

優(yōu)質(zhì)旅游作為一種多模式、多投資主體、多文化主體的經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)，對(duì)人才的配備具有三方面要求：一是能夠運(yùn)用高智能和現(xiàn)代化設(shè)備設(shè)施運(yùn)營(yíng)手段來(lái)經(jīng)營(yíng)管理酒店的人才；二是具有系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)人才；三是具有創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力、綜合性管理能力且懂得經(jīng)濟(jì)學(xué)、公關(guān)學(xué)等學(xué)科的復(fù)合型管理人才。

2 提出臨床問(wèn)題

患者年輕，為初發(fā)精神分裂癥患者，治療相對(duì)比較容易，但精神分裂癥患者的治療難點(diǎn)主要在于防止復(fù)發(fā)，這就要求有良好的依從性，若依從性好，復(fù)發(fā)的概率則小，藥物不良反應(yīng)是影響患者依從性的主要原因之一。目前患者的主要問(wèn)題是精神分裂癥狀明顯，需要盡快控制，根據(jù)患者父母的意愿，我們需要解決的臨床問(wèn)題是:二代抗精神病藥物中哪種療效最好、不良反應(yīng)最小、非藥物治療是否有效、聯(lián)合治療的效果如何。

3 將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)換成可以回答的形式

為快捷而有效地檢索到與臨床問(wèn)題密切相關(guān)的證據(jù)，根據(jù)PICO原則，將最初的臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)換成可以回答的形式，即每個(gè)問(wèn)題由4個(gè)基本要素組成:患者(patients，P);干預(yù)措施(intervention，I);對(duì)照措施(comparison，C);結(jié)局指標(biāo)(outcome，O)。見(jiàn)表1。

本文共納入8篇Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，4篇Meta分析和1篇迄今為止較大規(guī)模的RCT。其中Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析已對(duì)納入研究進(jìn)行了嚴(yán)格的評(píng)價(jià)和篩選，產(chǎn)生偏倚小，論證強(qiáng)度較高。但是，納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的部分RCT樣本量較小，分配隱藏及盲法未詳細(xì)描述。本文納入的多中心大樣本RCT，研究人群來(lái)自57個(gè)中心，共納入1 493例精神分裂癥患者;該研究提及隨機(jī)，但未對(duì)隨機(jī)方法具體描述，未描述是否分配隱藏;研究采用模擬劑的方法對(duì)患者、醫(yī)護(hù)人員及結(jié)果評(píng)定者均設(shè)盲;研究對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行了18個(gè)月的隨訪，對(duì)退出原因均有詳細(xì)描述，且采用了意向性治療分析;各組之間的基線具有較好的可比性;故該研究偏倚較小，結(jié)果可信。

6.2.1 奧氮平治療精神分裂癥療效1篇Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)［6］納入55個(gè)研究，超過(guò)1萬(wàn)例患者。其中11篇RCT比較奧氮平與其他第二代抗精神病藥物的療效，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.91，95%CI(0.82，1.00)〕。1篇納入78個(gè)RCT，13 558例患者的Meta分析［7］顯示在改善PANSS評(píng)分方面，奧氮平優(yōu)于阿立哌唑、喹硫平、利培酮和齊拉西酮，結(jié)果分別為(WMD=－5.0，P=0.002)、(WMD=－3.7，P＜0.01)、(WMD=－1.9，P=0.006)。

4 證據(jù)檢索及結(jié)果

6.3.1 電療1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［11］納入10篇RCT，對(duì)照組接受安慰劑或者假電療治療，發(fā)現(xiàn)電療組療效優(yōu)于安慰劑組〔RR=0.76，95%CI(0.59，0.98)〕，且電療能降低精神分裂癥患者短期復(fù)發(fā)率〔RR=0.26，95%CI(0.03，2.2)〕。其中1篇小樣本RCT(n=40)發(fā)現(xiàn)電療與抗精神病藥物聯(lián)用，BPRS評(píng)分改善優(yōu)于單獨(dú)使用抗精神病藥物〔WMD=－3.9，95%CI(－2.28，－5.52)〕。電療可能會(huì)使患者記憶力減退。指南推薦急性期、患者存在嚴(yán)重的精神性癥狀、經(jīng)抗精神病藥物治療癥狀未見(jiàn)改善時(shí)，可考慮電療聯(lián)合精神病藥物治療。

4.2 檢索策略及結(jié)果按照上述的數(shù)據(jù)庫(kù)和檢索范圍，確定檢索詞查找文獻(xiàn)。檢索詞為:schizophrenia，therapy，antipsychotics，electroconvulsive，family intervention，cognitive behavior therapy，exercise therapy，RCT，human，meta－analysis，systematic review。結(jié)果在Cochrane Library共檢索到8篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在Medline共檢索到4篇Meta分析和1篇RCT，在Guideline網(wǎng)站中共檢索到1篇指南。見(jiàn)表2。

表1 PICO原則指導(dǎo)下的臨床問(wèn)題Table 1 Clinical question guided by PICO principle

表2 檢索策略和結(jié)果Table 2 The search strategy and.Results

5 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)PICO原則轉(zhuǎn)換后的臨床問(wèn)題如下:對(duì)初發(fā)精神分裂癥患者，(1)第二代抗精神病藥物(I)與第一代抗精神病藥物(C)相比，何者療效更好且不良反應(yīng)更小(O)?(2)常見(jiàn)的第二代抗精神病藥物中，何者療效好且不良反應(yīng)小(O)?(3)給予電療、認(rèn)知行為治療、家庭支持治療和運(yùn)動(dòng)療法等非藥物治療(I)與安慰劑或不給予非藥物治療(C)比較，能否降低疾病復(fù)發(fā)率、再入院率、治療中斷率及改善簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)和陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分(O)?(4)聯(lián)合治療效果如何及何種聯(lián)合效果最佳?

6 證據(jù)結(jié)果

6.1 第二代抗精神病藥物與第一代抗精神病藥物比較2004年美國(guó)精神病協(xié)會(huì)精神分裂癥治療指南［1］推薦首選第二代抗精神病藥物為一線治療方案。主要是由于第二代抗精神病藥物發(fā)生錐體外系不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)小于第一代抗精神病藥物。雖然兩者治療陽(yáng)性癥狀的療效相當(dāng)，但是第二代抗精神病藥物對(duì)認(rèn)知功能、陰性癥狀和情感障礙的改善可能優(yōu)于第一代抗精神病藥物。1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［2］比較了第一代和第二代抗精神病藥物治療首發(fā)精神分裂癥患者的療效，包括2個(gè)小樣本RCT，共266例患者。其中1個(gè)RCT比較利培酮與氟哌啶醇的療效，發(fā)現(xiàn)兩者療效未見(jiàn)明顯差異。另一篇RCT顯示在改善BPRS評(píng)分方面，奧氮平優(yōu)于氟哌啶醇。該研究將BPRS評(píng)分較基線降低40%及以上定義為臨床顯著改善，奧氮平無(wú)臨床顯著改善的人數(shù)少于氟哌啶醇〔RR=0.45，95%CI(0.3，0.7)〕。1篇Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)［3］(n=2 368)比較利培酮與第一代抗精神病藥物的療效，發(fā)現(xiàn)利培酮與氟哌啶醇比較，一年的復(fù)發(fā)率明顯減少〔RR=0.64，95%CI(0.41，0.99)〕。1篇Meta分析［4］納入150篇RCT，共21 533例患者，比較了第一代和第二代抗精神病藥物的療效，發(fā)現(xiàn)4種第二代抗精神病藥物(奧氮平、氯氮平、利培酮和氨磺必利)總的癥狀緩解率均優(yōu)于第一代抗精神病藥物，結(jié)果分別為〔Hedges'g=－0.28，95%CI(－0.38，－0.18)，P＜0.01〕、〔Hedges'g=－0.52，95%CI(－0.75，－0.29)，P＜0.01〕、〔Hedges'g=－0.13，95%CI(－0.22，－0.05)，P=0.002〕、〔Hedges'g=－0.31，95%CI(－0.44，－0.19)，P＜0.01〕。但其他第二代抗精神病藥物，包括阿立哌唑、喹硫平、施立碟、齊拉西酮和苯噻庚乙胺，與第一代抗精神病藥物比較，療效未見(jiàn)明顯差異。1個(gè)較大樣本的RCT［5］觀察了1 493例患者，隨機(jī)分配到5個(gè)治療組，分別接受奧氮平(7.5～30 mg/d)、奮乃靜(8～32 mg/d)、喹硫平(200～800 mg/d)、利培酮(1.5～6.0 mg)和齊拉西酮(40～160 mg/d)治療，隨訪18個(gè)月，結(jié)果表明奧氮平因療效不佳的停藥率低于奮乃靜及其他非典型抗精神病藥物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革與發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》指出要大力推進(jìn)高等學(xué)校創(chuàng)業(yè)教育工作。國(guó)務(wù)院辦公廳2015年出臺(tái)的《關(guān)于深化高等學(xué)校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革的實(shí)施意見(jiàn)》中也明確要求：“把深化高校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革作為推進(jìn)高等教育綜合改革的突破口，樹(shù)立先進(jìn)的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育理念?！泵鎸?duì)國(guó)家教育發(fā)展戰(zhàn)略部署和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的新需求，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育已經(jīng)成為高等教育發(fā)展的新趨勢(shì)和新潮流，如何培養(yǎng)創(chuàng)新型人才，已成為高等院校的重要任務(wù)[1]。

6.2 各種第二代抗精神病藥物比較

模型構(gòu)建的目標(biāo)是根據(jù)預(yù)處理模型預(yù)測(cè)出每一點(diǎn)的參數(shù)(如瓦斯壓力)后，使用本算法連接生成等值線，基本思想是對(duì)繪圖區(qū)域進(jìn)行網(wǎng)格化處理，按網(wǎng)格單元的排列順序，逐個(gè)處理每一個(gè)單元，尋找每一單元內(nèi)相應(yīng)的等值線段。處理完所有單元后，就生成了該網(wǎng)格中的等值線分布。其等值線生成算法的主要步驟如下：①逐個(gè)計(jì)算每一個(gè)網(wǎng)格單元與等值線的交點(diǎn)；②連接該單元內(nèi)等值線的交點(diǎn)，生成該單元內(nèi)的等值線線段；③由一系列單元內(nèi)的等值線線段構(gòu)成該網(wǎng)格中的等值線。

上述系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，奧氮平發(fā)生錐體外系不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)小于其他第二代抗精神病藥物，但是體質(zhì)量增加的風(fēng)險(xiǎn)大于其他第二代抗精神病藥物。其中1篇RCT(n=980)發(fā)現(xiàn)隨訪2年奧氮平治療組發(fā)生體質(zhì)量增加的風(fēng)險(xiǎn)高于其他第二代抗精神病藥物〔RR=1.73，95%CI(1.49，2.0)，NNH=5〕。1篇多中心RCT［5］顯示，奧氮平引起體質(zhì)量增加的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他藥物，體質(zhì)量較基線增加分別為30%和7%～16%，平均每月體質(zhì)量增加0.9 kg，奧氮平還有頭暈、口干等不良反應(yīng)。

6.2.2 利培酮治療精神分裂癥療效1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［8］比較利培酮與其他第二代抗精神病藥物的療效，其中5篇RCT比較利培酮與氯氮平的療效，由于可信區(qū)間較寬，無(wú)法判斷哪種藥物的療效更佳。3篇RCT比較利培酮與奧氮平的療效，結(jié)果顯示奧氮平治療組中止治療的人數(shù)少于利培酮〔RR=1.31，95%CI(1.06，1.60)〕，發(fā)生錐體外系不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更小〔RR=1.67，95%CI(1.14，2.46)〕。另外一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［9］發(fā)現(xiàn)利培酮還有延長(zhǎng)QT間期校正值(QTc)、增加泌乳素水平的不良反應(yīng)。

報(bào)道霸座這事怪不得媒體，因?yàn)槿绻?lèi)似這種輕微的違法問(wèn)題，若及時(shí)得到制止，若侵害他人權(quán)益者能獲得應(yīng)有懲罰，估計(jì)這些事情提不起公眾的興趣，也吸引不了媒體的目光。但事實(shí)卻是，每每在這些事情曝光之后，相關(guān)的管理和執(zhí)法人員，往往限于被動(dòng)執(zhí)法，只能是采取“只動(dòng)口，不動(dòng)手”的姿態(tài)。這樣的執(zhí)法，效果甚微，使得違法者氣焰囂張，守規(guī)者只能被迫退讓。面對(duì)此情此景，圍觀者無(wú)不氣憤填膺，一場(chǎng)場(chǎng)聲討霸座的輿論由此釀成。

6.3 非藥物治療

6.2.3 氯氮平治療精神分裂癥療效1篇Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)［10］包括27個(gè)RCT，共3 099例患者。結(jié)果顯示，在改善陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀方面，氯氮平與奧氮平、利培酮比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但其中6篇RCT顯示，氯氮平組因療效不佳退出率低于利培酮組〔RR=0.40，95%CI(0.23，0.70)，NNT=11〕。氯氮平治療組因不良反應(yīng)退出率高于奧氮平組〔RR=1.60，95%CI(1.07，2.40)，NNT=25〕和利培酮組〔RR=1.88，95%CI(1.11，3.21)，NNT=16〕。氯氮平發(fā)生錐體外系不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)小于利培酮〔RR=0.39，95%CI(0.22，0.68)〕。氯氮平還有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、流涎、鎮(zhèn)靜、癇性發(fā)作、體質(zhì)量增加、增加三酰甘油水平等不良反應(yīng)。

4.1 檢索資源計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館(1991—2011年)，Medline(1991—2011年)和Guideline網(wǎng)站等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索范圍包括藥物和非藥物治療、不良反應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)及相關(guān)指南。

上述Meta分析［4］顯示，第二代抗精神病藥物發(fā)生錐體外系的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于第一代抗精神病藥物，氯氮平、奧氮平和利培酮與氟哌啶醇比較，結(jié)果分別為〔RR=0.17，95%CI(0.03，0.88)，P=0.035〕、〔RR=0.39，95%CI(0.30，0.51)，P＜0.01〕、〔RR=0.17，95%CI(0.03，0.88)，P=0.035〕。除阿立哌唑、齊拉西酮之外的第二代抗精神病藥物發(fā)生體質(zhì)量增加的風(fēng)險(xiǎn)均高于第一代抗精神病藥物，氯氮平、奧氮平和利培酮與氟哌啶醇比較，結(jié)果分別為〔RR=3.4，95%CI(2.0，4.9)，P＜0.01〕、〔RR=3.3，95%CI(2.2，4.4)，P＜0.01〕、〔RR=1.7，95%CI(0.9，2.4)，P＜0.01〕。

6.3.2 家庭治療家庭治療主要包括疾病的教育、危機(jī)干預(yù)、情感支持以及處理疾病癥狀的訓(xùn)練。1篇Meta分析［12］顯示家庭治療能減低疾病的復(fù)發(fā)率〔OR=0.52，95%CI(0.31，0.89)，NNT=8〕和患者的再入院率〔RR=0.47，95%CI(0.23，0.91)，NNT=11〕，并提高患者服藥的依從性。

6.3.3 認(rèn)知行為治療1篇Meta分析［13］共納入34個(gè)RCT，試驗(yàn)組為標(biāo)準(zhǔn)藥物聯(lián)合認(rèn)知行為治療，對(duì)照組為標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，結(jié)果顯示試驗(yàn)組陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、情感活動(dòng)及社會(huì)功能均得到明顯改善〔總效應(yīng)量=0.4，95%CI(0.252，0.548)〕。

6.3.4 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法治療精神分裂癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［14］共納入3個(gè)RCT，86例患者，年齡為18～63歲。隨機(jī)分配到運(yùn)動(dòng)治療組(或運(yùn)動(dòng)療法作為主要治療)或?qū)φ战M(包括抗精神病藥物在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法能明顯改善患者的陰性癥狀。其中1篇RCT顯示運(yùn)動(dòng)療法能改善PANSS中陰性癥狀量表評(píng)分〔WMD=－8.50，95%CI(－11.11，－5.89)〕。但在改善陽(yáng)性癥狀方面，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中1篇RCT顯示瑜伽能改善PANSS評(píng)分〔WMD=14.95，95%CI(2.60，27.30)〕和生活質(zhì)量(WHOQOL)〔WMD=－9.22，95%CI(－18.86，0.42)〕。由于納入的3個(gè)RCT隨訪時(shí)間短(12～16周)，樣本量小，故不能得出確切的結(jié)論，需要大型的RCT進(jìn)一步深入研究運(yùn)動(dòng)療法對(duì)精神分裂癥患者的療效。

Evidence－Based Therapy for A Patient with First－episode Schizophrenia

LI Si－yuan ，DONG Bi－rong，LI Jun.Department of Geriatrics，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

ObjectiveTo develop an individualized treatment plan by evidence－based medicineMethodsfor a patient with first－episode schizophrenia.MethodsAfter a complete assessment of the patient's condition，clinical questions were put forward according to PICO principle.Treatment plan was made based on evidences collected from Cochrane Library(1991－2011)，Medline(1991－2011)，Guideline，and patient's preference.ResultsA total of 12 systematic reviews/meta－analyses，1 randomized controlled trial and 1 clinical guideline were included.The evidence showed that the conventional and atypical antipsychotics are comparable in efficacy.The atypical antipsychotics are considered as first－line treatments because of the lower risk of side effects comparing to conventional antipsychotics.Olanzapine has superior efficacy and lower risk of side effects comparing to other atypical antipsychotics but carries greater risk of weight gain.Family intervention and cognitive behavior therapy are suggested to be effective.We made a treatment plan based on the evidence and patient's preference:Olanzapine was given at the initial dose of 5 mg/d，the dosage increased to 15 mg/d in first week，in combinatioin with family intervention and cognitive behavior therapy.The patient's positive symptoms improved significantly after one week treatment.The patient

olanzapine 15 mg daily for maintenance therapy after discharge.After 6 months of follow－up，the patient didn't present with signs of recurrence or significant side effects.ConclusionEvidence－based treatment can determine a rational therapy for first－episode schizophrenia，thus can improve therapeutic effect.

Evidence－based medicine;Schizophrenia;Olanzapine;Therapy

R 749.3

A

1007－9572(2012)11－3819－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.084

610041四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科

李思遠(yuǎn)，610041四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科;E－mail:lisiyuan2023@163.com

7 應(yīng)用證據(jù)

我們將獲得的證據(jù)及使用抗精神病藥物獲得的益處及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬。根據(jù)患者的病情，結(jié)合患者及家屬的意愿、參考獲得的證據(jù)，制定出適合患者的治療方案:給予奧氮平初始劑量5 mg/d，1周內(nèi)劑量增加至15 mg/d，并輔以家庭治療和認(rèn)知行為治療，1周后患者妄想及幻聽(tīng)癥狀明顯減少，2周后陽(yáng)性癥狀完全消失。治療中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。囑患者出院后監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，定期門(mén)診隨訪，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血糖及血脂水平。

通過(guò)測(cè)定結(jié)果，不難看出云南省8個(gè)地區(qū)的蒼耳子皆符合《藥用植物及制劑進(jìn)出口綠色行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》和2015年版《中華人民共和國(guó)藥典》，供樣品中的4種重金屬As、Hg、Pb、Cd都低于限定值，所以云南省8個(gè)地區(qū)的蒼耳子皆為安全藥用中藥材。同時(shí)也為滇產(chǎn)蒼耳子的優(yōu)質(zhì)分級(jí)管理提供基礎(chǔ)性依據(jù)，進(jìn)而完善現(xiàn)代方法評(píng)價(jià)內(nèi)容。

8 后效評(píng)價(jià)

門(mén)診隨訪半年患者堅(jiān)持按時(shí)服藥，未復(fù)發(fā)，無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生?；颊呒凹覍賹?duì)治療效果滿意，遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)作用仍在進(jìn)一步觀察中。

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(本文編輯:邢煜)