周淑新，葛軍(編譯)

老年醫(yī)學(xué)輔助裝置

周淑新，葛軍(編譯)

輔助裝置;老年;手杖;拐杖;助行器

殘障和活動問題隨著年齡增長而增多。手杖、拐杖及助行器輔助裝置可增加病人支撐面、改善平衡、增加活動度和獨(dú)立性，但是他們并非沒有骨骼肌肉和代謝需求。大多數(shù)病人獲得輔助裝置時，從未得到過有關(guān)怎樣使用裝置的指導(dǎo)，所擁有的裝置不匹配、損壞或高度不合適。選擇匹配裝置要取決于病人的體力、耐受、平衡、認(rèn)知功能和環(huán)境需求。手杖使無力或疼痛下肢的重量再分布，通過增加支撐面改善穩(wěn)定性，通過提供地面觸知信息改善平衡性。拐杖有益于需手臂承重、前沖步態(tài)(前沖動作行走，又稱為慌張步態(tài))和平衡不良病人。助行器可改善下肢無力或平衡不良病人的穩(wěn)定性，經(jīng)增加支撐面和支撐病人體質(zhì)量從而改善活動度。與手杖相比，使用助行器需更多的注意力，樓梯上使用較困難。手杖或助行器的頂端，應(yīng)與病人呈站姿雙臂放松放于兩側(cè)時其腕摺痕平齊。手杖持于無力或疼痛下肢的對側(cè)，與對側(cè)腿同步前行。醫(yī)生需常規(guī)對病人的輔助裝置做評估以確保高度合適、匹配和維護(hù)得當(dāng)，就怎樣正確使用裝置給出指導(dǎo)［1］。

目前，美國社區(qū)約有610萬成人使用活動裝置，包括手杖、助行器和拐杖，年齡＞65歲者占2/3。隨著社會老年人及成人多發(fā)慢性病情況、殘障數(shù)目增加，活動問題變得很普遍。＞65歲的老年人中，用手杖者占10%，用助行器者占4.6%［1］。

臨床主要建議［1］

1 輔助裝置［1－2］

將輔助裝置描述為增加病人支撐面，改善平衡和穩(wěn)定性，或?qū)⑾轮亓吭俜植家跃徑怅P(guān)節(jié)疼痛或?qū)o力或損傷的補(bǔ)償。輔助裝置使用目的:改善獨(dú)立活動度，減少殘障;延緩功能減退;減少照顧負(fù)擔(dān)。用輔助裝置病人報告增強(qiáng)了信心和安全感，增加了活動水平和獨(dú)立性。用輔助裝置還有生理學(xué)獲益性，包括改善心肺功能，促進(jìn)循環(huán)和防止骨質(zhì)疏松。不過，有質(zhì)量不足的研究評價了輔助裝置對活動度結(jié)果影響和跌倒預(yù)防。

2 手杖［1］

手杖可將無力或疼痛下肢的重量重新分布，通過增加支撐面改善穩(wěn)定性，通過提供地面觸知信息改善平衡。有自我報告表明，手杖與增強(qiáng)功能性能力和信心相關(guān)。雖然有幾種手杖，不過，支持用某種手杖優(yōu)于另一種的證據(jù)很少。

2.1 標(biāo)準(zhǔn)手杖標(biāo)準(zhǔn)手杖(見圖1)或直手杖通常為木制或鋁制，便宜又輕便。鋁制手杖有可校正高度的優(yōu)點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)手杖有助于無需上肢承重的病人保持平衡。

2.2 鵝頸式手杖鵝頸式手杖(見圖2)將杖身上病人的重量分布。鵝頸式手杖適用于間斷需上肢承重的病人，如因膝蓋或髖部骨關(guān)節(jié)炎疼痛出現(xiàn)步態(tài)問題的病人。

2.3 四腳手杖四腳手杖(見圖3)，即四方手杖，四腿提供了較大的肢體支撐面。病人用手時，其可自由站立，對偏癱病人尤為適宜。不過，使用得當(dāng)需手杖四點(diǎn)同時著地。

2.4 把手標(biāo)準(zhǔn)手杖常有傘把式把手，因手掌受壓使患腕管綜合征的風(fēng)險增加。獵槍式把手指的是與獵槍把手相像，扁平把手常見于鵝頸式手杖。獵槍式把手致使源于魚際至小魚際肌肉群全手壓力分散，減小掌部壓力，使患腕管綜合征的風(fēng)險減少。也有手指或拇指凹槽特殊把手的手杖，需指導(dǎo)病人正確使用。

3 拐杖［1］

拐杖可用于需用手臂承重、前沖步態(tài)或有平衡問題的病人。單拐可提供80%的承重支持，雙拐可提供100%的承重支持。然而，用拐杖時需大量能量消耗，臂及肩膀力量，身體虛弱者及老年人不宜使用。

3.1 腋下拐腋下拐(見圖4)便宜，并有助于承重步行，但用起來較累贅和困難。若拐杖使用不合適，可致神經(jīng)或腋動脈受壓。

3.2 前臂拐(洛氏拐)前臂拐(見圖5)帶有環(huán)繞前臂的套，遠(yuǎn)端把手，利于上肢偶爾承重。病人雙手松開而拐不跌落，使用時不顯笨重，尤其適合在樓梯上使用。

3.3 平臺拐平臺拐為全前臂提供了一個水平臺，用其而非手承重?？捎糜谥鈹伩s、雙手或腕無力或疼痛病人。

4 助行器［1，3］

助行器可改善下肢無力或平衡不良病人的穩(wěn)定性，通過增加病人支撐面和支撐病人的重量以改善穩(wěn)定性。不過，助行器操作較困難，致背部姿勢不良，擺臂減少。與手杖相比，助行器需更多的注意力，難以在樓梯上使用。

4.1 標(biāo)準(zhǔn)助行器標(biāo)準(zhǔn)助行器(見圖6)是最具有穩(wěn)定性的助行器，但其致步態(tài)緩慢，因病人每步均需將其完全提離地面。可用于小腦性共濟(jì)失調(diào)病人，但用于下身體力下降虛弱的老年病人具有挑戰(zhàn)性。

4.2 前輪助行器前輪助行器(見圖7)，也稱兩輪助行器，沒有標(biāo)準(zhǔn)助行器穩(wěn)定性好，但可保持較正常步態(tài)，為不能提起標(biāo)準(zhǔn)助行器者的較好選擇。與標(biāo)準(zhǔn)助行器相比，前輪助行器可減少帕金森氏綜合征病人的凍結(jié)步態(tài)(注:凍結(jié)步態(tài)為一種失能癥狀，常發(fā)生于帕金森氏綜合征病人。神經(jīng)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)常與不同程度的姿勢不穩(wěn)相關(guān)。凍結(jié)步態(tài)程度從突然運(yùn)動受阻到完全失能［3］)。

4.3 四輪助行器四輪助行器(見圖8)，常稱助行車，適用于功能較好、無需助行器承重的病人。盡管四輪助行器容易推進(jìn)，但其可意外向前轉(zhuǎn)動致跌倒，為此有嚴(yán)重平衡問題及認(rèn)知受損的病人不宜使用。帶輪助行器常帶座或籃子，為此很受歡迎，不過使用時需小心。應(yīng)備手剎，在病人坐下前，將帶輪助行車靠墻或其他固定物品。常用于跛行、呼吸系統(tǒng)疾病或充血性心力衰竭病人，他們常需停止走動坐下休息。

5 選擇恰當(dāng)?shù)难b置［1］

表1列出了對不同裝置的贊同及反對意見，列舉了每種裝置適合哪些醫(yī)學(xué)情況的例子。選擇恰當(dāng)?shù)难b置取決于病人的體力、耐受性、前庭功能、認(rèn)知功能、視力和環(huán)境的需求。圖9提供了輔助裝置的選擇規(guī)則，根據(jù)病人是否需單或雙上肢維持平衡或承重及此需求頻次決定。若病人需長久承重，標(biāo)準(zhǔn)助行器為好，因其較穩(wěn)定。若病人需承重幫助，但非長久，前輪助行器可滿足此需求。有些病人不能再安全地行走或有嚴(yán)重下肢無力，輪椅為最好的選擇。

6 病人指導(dǎo)［1］

6.1 校正高度和適度手杖或助行器的合適高度位于病人腕褶痕水平，測量時，病人直立，雙臂放松放于兩側(cè)。在此高度握住裝置，病人肘部呈15～30度角自然屈曲。腋下拐杖合適高度為腋下1.6～2英寸(4～5 cm)至地面距離，外側(cè)2英寸，腳前5.9英寸(15 cm)。把手應(yīng)位于肘部呈30度角屈曲位置。

用前臂拐杖時，肘部呈15～30度屈曲，當(dāng)拐杖末端置于向外側(cè)2英寸、腳前6英寸時，前臂套位于鷹嘴下1～1.6英寸(2.5～4 cm)。平臺拐杖，病人站姿肘部呈90度角屈曲為合適高度，且測量前臂至地面的長度。

6.2 使用得當(dāng)手杖持于無力或疼痛下肢的對側(cè)，與對側(cè)腿同步前行。用助行器時，雙腳應(yīng)在后腿或輪之間。用手杖或助行器時，姿勢直立，不能向后或側(cè)傾斜。病人拐彎時要花時間，不能將助行器提離地面。在樓梯上使用，單側(cè)下肢受損病人上樓時先邁健側(cè)肢體，下樓時先邁受損肢體。病人需記住這句話，“上用好，下用壞”。視頻見:http://www.youtube.com/watch?v=fRn8ZZJMzno。

6.3 監(jiān)護(hù)關(guān)注所有使用裝置病人。醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)常規(guī)評估裝置是否適用，評價手杖和助行器維護(hù)情況，包括檢測合適高度及支架、輪子、接頭和把手情況。若病人屬于步態(tài)或平衡障礙、新殘障或用裝置困難者，應(yīng)將其轉(zhuǎn)至理療師為好。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)手杖

圖2 鵝頸式手杖，彎曲的把手有利于分散手杖上的重量

圖3 四腳手杖，手杖有四條腿以增強(qiáng)穩(wěn)固性

圖4 腋下拐，拐高度要求拐與腋窩之間有足夠空間

圖5 前臂拐，與其他類型拐杖相比，使用要容易

圖6 標(biāo)準(zhǔn)助行器，向前行走時需提起

圖7 前輪助行器

圖8 四輪助行器，雖然這類助行器比其他類型助行器容易使用，但可突然向前轉(zhuǎn)，致跌倒風(fēng)險增加

表1 輔助裝置的比較［1］

圖9 輔助裝置選擇規(guī)則［1］

后記:隨著社會老齡化，多發(fā)慢性病情況、殘障數(shù)目增加，老年醫(yī)學(xué)輔助裝置使用問題會更加凸顯。醫(yī)務(wù)人員特別是社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)病人的個體體力、耐受、認(rèn)知功能、不同醫(yī)學(xué)情況和環(huán)境幫助其選擇匹配的裝置，以改善平衡和穩(wěn)定性、增加獨(dú)立活動度;減少殘障、緩解癥狀;增強(qiáng)病人的信心，從而提高病人的生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解輔助裝置的市場供應(yīng)、材質(zhì)及價格;就如何選擇、安全使用、校正高度、維護(hù)裝置，如何減少并發(fā)癥風(fēng)險給出專業(yè)性指導(dǎo)。力求給出的信息準(zhǔn)確、適用、有可操作性，提高使用率。將病人功能獲益最大化是關(guān)鍵。

1 Sara M.Bradley，Cameron R.Hernandez.Geriatric assistive devices［J］．Amerian Family Physician，2011，84(4):405－411.published at http://www.aafp.org/afp/2011/0815/p405.html.

2 NINDS.Carpal tunnel syndrome fact sheet［Z］．published at http://www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail_carpal_tunnel.htm.

3 Achiron A，Ziv I，Goren M，et al.Primary progressive freezing gait［J］．Mov Disord，1993，8(3):293－297.published at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8341293.

R 592

B

1007－9572(2012)02－0359－03

065000河北省廊坊市，中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院

輔助裝置并非無注意力、神經(jīng)運(yùn)動和肌肉骨骼的要求，恰好與跌倒及損傷關(guān)聯(lián)。雖然用某輔助裝置僅是肌肉無力或平衡障礙的標(biāo)志，但輔助裝置本身也會增加跌倒風(fēng)險。提起或邁步動作可致生物機(jī)械力失穩(wěn)，控制裝置使注意力分散而致失衡。此外，恢復(fù)平衡中，裝置可干擾肢體運(yùn)動。輔助裝置對上肢關(guān)節(jié)重復(fù)加壓可引起肌腱病、骨關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征。

正中神經(jīng)從前臂發(fā)出入手掌，受到擠壓可發(fā)生腕管綜合征，引起一組癥狀和體征。手掌或手指尤其是拇指、食指及中指出現(xiàn)燒灼感、麻刺感或瘙癢麻木感。有些病人即便輕微腫脹或無腫脹也會說感覺手指無力或腫脹。握力減退、握拳不能、難以抓握小東西或做手工活、冷熱感覺缺失［2］。

大多數(shù)人未得到過怎樣使用手杖的指導(dǎo)，有70%的手杖存在缺點(diǎn)，損壞或高度不正確。有研究表明，獲得輔助裝置的大多數(shù)病人，只是從家庭或朋友那兒了解一些使用信息。僅1/3的病人獲得輔助裝置時得到了醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的指導(dǎo)，僅有20%接受了怎樣使用的教育。評估輔助裝置識別出的半數(shù)以上的問題為:高度不合適(太高)、維護(hù)不良(包括橡皮墊或把手松動)以及姿勢或使用不正確(包括不恰當(dāng)步態(tài)或裝置持于錯誤的一側(cè))。因輔助裝置使用不當(dāng)及訓(xùn)練不足，導(dǎo)致近30%～50%的病人接受裝置不久就停用了。適合裝置的選擇及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的教育，對有效地增加活動性、減少殘障是重要的［1］。

2012－01－12)

(本文編輯:閆行敏)