劉鵬，周振宇，陳宏林

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后自我效能訓(xùn)練與康復(fù)的效果研究

劉鵬，周振宇，陳宏林

目的探討自我效能理論在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。方法選擇接受全膝關(guān)節(jié)置換的患者共81例，93膝，采用歷史對照設(shè)計(jì)，2009年收治的患者36例、41膝(對照組)未予自我效能提升訓(xùn)練，2010年45例、52膝(觀察組)采用自我效能提升訓(xùn)練。采用一般自我效能感量表(GSES)進(jìn)行自我效能評估，采用特殊外科醫(yī)院的膝關(guān)節(jié)評分(HSS)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)評分，采用視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛評分?；颊咧委熐凹靶g(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行GSES和HSS評定，于治療前及術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行VAS評定。結(jié)果兩組患者GSES得分的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=20.2，P＜0.05)，在時(shí)間序列上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1.4，P＞0.05)，兩組患者組間和時(shí)間序列的交互效應(yīng)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=1.1，P＞0.05)。兩組患者VAS得分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=11.2，P＜0.05)，在時(shí)間序列上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=5.3，P＜0.01)，兩組患者組間和時(shí)間序列的交互效應(yīng)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=1.7，P＜0.05)。兩組患者HISS評分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=13.5，P＜0.05)，在時(shí)間序列上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=6.4，P＜0.01)，兩組患者組間和時(shí)間序列的交互效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=1.3，P＞0.05)。結(jié)論提升自我效能的訓(xùn)練對于全膝關(guān)節(jié)置換患者緩解術(shù)后疼痛、改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能有一定作用。

膝置換，全;自我效能;康復(fù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的療效顯著，近年來臨床開展得越來越多［1］。但TKA術(shù)后多存在疼痛，從而延長了住院時(shí)間，影響了手術(shù)效果;出院后患者必須繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，否則易延誤關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。自我效能(self－efficacy)是康復(fù)促進(jìn)領(lǐng)域的重要概念，是指患者在特定情境中對自己的某種行為能力的自信程度，即自己在面臨某一具體的活動任務(wù)時(shí)，是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動任務(wù)［2］。本研究對TKA患者進(jìn)行提升自我效能的訓(xùn)練，結(jié)果顯示在緩解患者術(shù)后疼痛、改善術(shù)后的關(guān)節(jié)功能上起到了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):(1)因嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行TKA治療的患者;(2)術(shù)前肌力依據(jù)美國紐約特殊外科醫(yī)院的膝關(guān)節(jié)評分(the hospital for special surgery，HSS)評為10分，穩(wěn)定性≥8分;(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛評價(jià)的情況，包括術(shù)后感染、術(shù)后患肢深靜脈血栓形成等;(2)失訪，無法收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析者。

1.2 臨床資料選擇2009—2010年入住我院骨科行TKA治療的患者為研究對象，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，共81例，93膝。

1.3 臨床分組2009年收治的患者設(shè)為對照組，未采用自我效能提升訓(xùn)練。2010年收治的患者設(shè)為觀察組，采用自我效能提升訓(xùn)練。對照組患者36例，41膝;其中男8例，女28例;平均年齡(62.1±6.7)歲;41膝中骨性關(guān)節(jié)炎36膝、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5膝;保留后交叉韌帶膝關(guān)節(jié)表面置換19膝、后穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)表面置換22膝。術(shù)前HSS評分(39.1±4.6)分。觀察組患者45例，52膝;其中男11例，女34例;平均年齡(63.8±6.9)歲;52膝中骨性關(guān)節(jié)炎39膝、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13膝;保留后交叉韌帶膝關(guān)節(jié)表面置換23膝、后穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)表面置換29膝。術(shù)前HSS評分(39.3±4.8)分。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病的種類、手術(shù)的方式及術(shù)前HSS評分間具有均衡性。

1.4 干預(yù)方法對照組采用常規(guī)的治療、護(hù)理和康復(fù)措施:入院后和術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的健康宣教，術(shù)后進(jìn)行引流管的護(hù)理，加壓包扎、抬高患肢、鎮(zhèn)痛，對并發(fā)癥進(jìn)行處理，并給予康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。

觀察組在此基礎(chǔ)上采用標(biāo)準(zhǔn)的自我效能訓(xùn)練5步模式進(jìn)行自我效能提升的訓(xùn)練:(1)以印刷教育材料或其他形式進(jìn)行小組或個(gè)人教育，提高自我管理知識與技能的掌握;(2)支持和授權(quán)患者開展自我管理;(3)提供榜樣，讓患者觀察或與其他自我管理做得好的患者進(jìn)行交流，獲取替代性效能信息;(4)加強(qiáng)對家庭成員的教育使其意識到良好的社會支持對患者提高自我效能和自我管理行為的重要性，減少家庭因素對患者自我管理行為和身心的不良影響;(5)引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者制定恰當(dāng)?shù)淖晕夜芾砟繕?biāo)，比如合理的術(shù)后早期關(guān)節(jié)被動活動的訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，并定期進(jìn)行自我評價(jià)、自我強(qiáng)化、自我調(diào)節(jié)等。

1.5 效果評價(jià)采用一般自我效能感量表(general self－efficacy scale，GSES)［3］進(jìn)行自我效能評估。此量表共有10個(gè)條目，采用4級評分，總分10～40分。根據(jù)得分指標(biāo)(得分指標(biāo)=量表實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%)將自我效能分為高、中、低3個(gè)水平:＞80%為高水平，60%～80%為中等水平，＜60%為低水平。膝關(guān)節(jié)疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定:在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。膝關(guān)節(jié)功能采用HSS進(jìn)行評定［4］:疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分及8個(gè)減分項(xiàng)目。HSS滿分100分，總分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差?；颊咧委熐凹靶g(shù)后1、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行GSES和HSS評估，患者治療前及術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行VAS評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(±s)表示，不同時(shí)間點(diǎn)得分的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GSES得分比較兩組患者GSES得分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=20.2，P＜0.05)，在時(shí)間序列上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1.4，P＞0.05)，兩組患者組間和時(shí)間序列的交互效應(yīng)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=1.1，P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者GSES得分比較(±s，分)Table 1 Comparison of GSES scores between two groups at different time points

表1 兩組患者GSES得分比較(±s，分)Table 1 Comparison of GSES scores between two groups at different time points

對照組3627.6±7.427.9±6.328.1±6.4觀察組4527.1±6.134.7±7.934.9±7.9

2.2 兩組患者VAS得分的比較兩組患者VAS得分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=11.2，P＜0.05)，在時(shí)間序列上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=5.3，P＜0.01)，兩組患者組間和時(shí)間序列的交互效應(yīng)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=1.7，P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者VAS得分比較±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points

表2 兩組患者VAS得分比較±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores between two groups at different time points

對照組362.6±0.45.2±2.32.5±0.61.2±0.5觀察組452.7±0.44.0±2.02.1±0.71.1±0.6

2.3 兩組患者HISS評分的比較兩組患者HISS評分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=13.5，P＜0.05)，在時(shí)間序列上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=6.4，P＜0.01)，兩組患者組間和時(shí)間序列的交互效應(yīng)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=1.3，P＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者HISS評分比較±s，分)Table 3 Comparison of HISS scores between two groups at different time points

表3 兩組患者HISS評分比較±s，分)Table 3 Comparison of HISS scores between two groups at different time points

對照組3639.1±4.670.3±5.975.3±5.7觀察組4539.3±4.876.4±6.180.6±6.3

3 討論

自我效能最初由美國著名心理學(xué)家Bandura于20世紀(jì)70年代提出，是個(gè)體對自身能否成功完成某項(xiàng)具體任務(wù)的能力評價(jià)，可預(yù)測個(gè)體行為。其后的學(xué)者將其應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)患者自我效能的提升對疾病的恢復(fù)有很好的幫助，尤其對于一些慢性病，在患者的自我康復(fù)、生活質(zhì)量改善、疼痛減輕等方面有較好的效果［5－6］。TKA是近幾年剛剛開始興起的膝關(guān)節(jié)術(shù)，圍術(shù)期的疼痛是一個(gè)不容忽視的問題，且術(shù)后需要系統(tǒng)地康復(fù)訓(xùn)練。本研究的目的即是觀察自我效能訓(xùn)練對TKA患者術(shù)后康復(fù)的影響。

經(jīng)典的自我效能理論中，自我效能的形成與發(fā)展主要受到4種信息源的影響:直接經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語勸說以及身心狀態(tài)。直接經(jīng)驗(yàn)來自個(gè)體的親身體驗(yàn)，對自我效能的影響最大;替代經(jīng)驗(yàn)是通過觀察他人的示范行為和結(jié)果而獲得的間接經(jīng)驗(yàn)，如看到與自己相近的人獲得成功，則可提高自我效能感;言語勸說是指憑借說服性的建議勸告解釋以及自我規(guī)勸，通過改變?nèi)藗兊闹R與態(tài)度來改變自我效能的一種方法。在直接經(jīng)驗(yàn)或替代經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行勸說、暗示或鼓勵(lì)的效果最大。身心狀態(tài)變化，如高度的情緒喚起或緊張的生理狀態(tài)會降低個(gè)體對自我效能。根據(jù)這些經(jīng)典的理論，本研究為觀察組患者設(shè)計(jì)了5步模式的提升自我效能的訓(xùn)練方法，并分別在訓(xùn)練前、訓(xùn)練后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)采用GSES進(jìn)行測定。GSES在不同文化(國家)測定中Cronbach－alpha系數(shù)為0.75～0.91［7］，具有良好的內(nèi)部一致性，是自我效能評定較好的工具。本研究結(jié)果提示兩組患者GSES得分組間有明顯差異，提示5步模式自我效能訓(xùn)練相對于常規(guī)護(hù)理、康復(fù)模式在提高自我效能方面是有效的。

在觀察自我效能訓(xùn)練對術(shù)后疼痛的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組患者VAS得分組間有明顯差異，在時(shí)間序列上有明顯差異，說明自我效能訓(xùn)練對術(shù)后圍術(shù)期的急性疼痛改善有明顯幫助，在錢綺紅［8］的研究中發(fā)現(xiàn)自我效能干預(yù)能明顯減輕分娩疼痛，提示通過提高自我效能能充分調(diào)動患者的潛能，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，使大腦皮質(zhì)始終處于正常活動狀態(tài)，增加皮質(zhì)醇的分泌，提高耐痛閾，從而減輕疼痛。

本研究兩組患者HISS評分組間和在時(shí)間序列上均有明顯差異，說明自我效能的提高促進(jìn)了術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這與賀建華等［9］、劉延錦等［10］的研究結(jié)果相似。分析其機(jī)制可能為:一方面自我效能的提高調(diào)動了患者的自身潛能，充分發(fā)揮了自身能動作用，促進(jìn)了康復(fù);另一方面可能也與術(shù)后疼痛的減輕使患者更愿意進(jìn)行康復(fù)鍛煉，更容易完成康復(fù)計(jì)劃有關(guān)。說明TKA是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)疾患患者運(yùn)動功能的一種行之有效的方法［11］。

總之，對TKA患者進(jìn)行提升自我效能的訓(xùn)練，在緩解患者術(shù)后疼痛、改善術(shù)后的關(guān)節(jié)功能有很好的作用，提升自我效能的訓(xùn)練代價(jià)小、效果好，臨床也容易實(shí)現(xiàn)，因此建議臨床對TKA患者常規(guī)術(shù)后采取提升自我效能的訓(xùn)練措施。

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2 楊輝，寧卓慧.自我效能理論在護(hù)理領(lǐng)域的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2008，22(9):2260．

3 Zhang JX，Schwarzer R．Measuring optimistic self－beliefs:a Chinese adaptation of the general self－efficacy scale［J］．Psychologis，1995，38(3):174－181．

4 Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al．A comparison of four models of total knee replacement prostheses［J］．J Bone Joint Surg Am，1976，58(6):754．

5 Denison E，Asenlof P，Lindberg P．Self－efficacy，fear avoidance，and pain intensity as predictors of disability in subacute and chronic musculoskeletal pain patients in primary health care［J］．Pain，2004，111(3):245－252．

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7 翟一飛，季瀏.中學(xué)生體育鍛煉自我妨礙行為調(diào)研［J］.體育學(xué)刊，2008，15(11):79－83．

8 錢綺紅.自我效能干預(yù)對減輕分娩疼痛的效果觀察［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，21(12):633－636．

9 賀建華，岳春生，趙雅輝，等.自我效能理論在老年人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2009，9(9):45－46．

10 劉延錦，徐慧萍，趙輝.膝關(guān)節(jié)置換者的自我管理模式［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(17):3057－3061．

11 賴桂蘭.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前康復(fù)教育對術(shù)后康復(fù)效果的研究［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(1):334－336．

Self－efficacy Training in Rehabilitation after Total Knee Replacement

LIU Peng，ZHOU Zhen－yu，CHEN Hong－lin．Nantong University Nursing School，Nantong 226001，China

ObjectiveTo evaluate the effects of self－efficacy theory on rehabilitation of patients with total knee replacement(TKR)．MethodsA total of 81 patients(93 knees)

TKR．Historical control design was used．36(41 knees)admitted from January to December 2009 were not given self－efficacy training(control group)，45(52 knees)given self－efficacy training(observation group)．General self－efficacy scale(GSES)was used to evaluate its self－efficacy，Hospital for Special Surgery knee score(HSS)to score knee joint，visual analogue scale(VAS)to assess knee joint pains．Before treatment，months 1，3 after operation，patients were evaluated by GSES and HSS，and before treatment，24 h，months 1，3 after operation by VAS.ResultsThere was significant difference in GSES between two groups(F=20.2，P＜0.05)，but not in time series(F=1.4，P＞0.05)，not in interaction of time series(F=1.1，P＞0.05)．There was significant difference in VAS between two groups(F=11.2，P＜0.05)，in time series(F=5.3，P＜0.01)and interaction of time series(F=1.7，P＜0.05)．There was significant difference in HISS(F=13.5，P＜0.05)，in time series(F=6.4，P＜0.01)，but not in interaction of time series(F=1.3，P＞0.05)．ConclusionSelf－efficacy training is of some use for releasing postoperative pains and improving joint function in TKR patients．

Knee replacement，total;Self－efficacy;Rehablitation

R 684.76

B

1007－9572(2012)12－4128－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.064

南通大學(xué)自然科學(xué)類科研基金(09Z045)

226001江蘇省南通市，南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院(劉鵬，陳宏林);南通大學(xué)附屬醫(yī)院(周振宇)

陳宏林，226001江蘇省南通市，南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院;E－mail:pphss@ntu.edu.cn

2012－06－28;

2012－11－05)

(本文編輯:趙躍翠)