河北省滄州市人民醫(yī)院消化科（滄州061000） 王春梅 穆秀芝

本研究采用生長(zhǎng)抑素與奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用治療肝硬化導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal varices bleeding，EVB），取得確切療效，現(xiàn)將治療分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 我院自2003年10月到2011年10月收治，因肝硬化而導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血的患者150例，經(jīng)胃鏡或食管吞鋇造影證實(shí)均有不同程度食管胃底靜脈曲張。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組78例，其中男56例，女22例，年齡41～68歲，平均（53．4±15．8）歲，嘔血量為700～900ml，根據(jù)食道靜脈曲張程度分級(jí)如下，中度靜脈曲張53例，重度靜脈曲張25例；根據(jù)Child－Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)24例，B級(jí)27例，C級(jí)27例；對(duì)照組72例，其中男57例，女15例，年齡42～69歲，平均（55．8±17．2）歲，嘔血量為800～1000ml，根據(jù)食道靜脈曲張程度分級(jí)如下，中度靜脈曲張45例，重度靜脈曲張27例；根據(jù)Child－Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)10例，B級(jí)32例，C級(jí)30例；兩組患者在出血量、病情、性別、年齡等方面比較，無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

2 方 法 兩組患者均給予常規(guī)治療。兩組患者于入院后。均采取支持療法，包括禁食、補(bǔ)充有效血容量，保護(hù)胃粘膜抑制胃酸分泌，保肝、預(yù)防肝性腦病、止血，若出血嚴(yán)重予以輸血。在此基礎(chǔ)上治療組給予奧美拉唑靜脈注射40mg／次，2次／d，給藥3d。生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）以0．025mg／h微泵持續(xù)靜注，靜注時(shí)間為48～72h；對(duì)照組僅給予奧美拉唑。比較兩組總體療效、止血有效率、止血時(shí)間、再出血發(fā)生率及不良反應(yīng)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

4．1 總體療效：顯效：臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，腸鳴音、脈搏、血壓均恢復(fù)正常；胃管引流液無(wú)咖啡色液體，胃鏡證實(shí)12h內(nèi)停止出血。有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，胃管引流液顏色變輕，12～48h內(nèi)停止出血；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，超過(guò)48h出血不停止。總有效率＝顯效＋有效／總例數(shù)×100%。

4．2 血停止判斷標(biāo)準(zhǔn)：胃管抽吸出的胃液從鮮紅色變化為清亮色，或者雖然仍然有血凝塊，但以清亮色為主，生命體征平穩(wěn)，無(wú)繼續(xù)出血的征象，即可判斷出血停止。

結(jié) 果

1 總體療效比較：治療組總有效率為91．5%，對(duì)照組總有效率為74．4%，兩組總體療效比較，有顯著性差異（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者總體療效比較（%）

2 止血有效率、止血時(shí)間、再出血發(fā)生率比較：兩組患者在止血有效率、止血時(shí)間方面比較，有顯著性差異（P＜0．05），在再出血發(fā)生率方面比較，有極顯著性差異（P＜0．01），見(jiàn)表2。

3 兩組不良反應(yīng)及死亡情況：兩組患者主要不良反應(yīng)為輕度胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，個(gè)別患者有大便增多情況，均未經(jīng)特殊處理，自行消失。兩組比較，無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。病死率比較，有顯著性差異（P＜0．05），見(jiàn)表3。

表2 兩組止血有效率、止血時(shí)間、再出血發(fā)生率（%）

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生及死亡情況比較（%）

討 論

肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病原因是由于肝臟的長(zhǎng)期病變過(guò)程，導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)彌漫性結(jié)締組織增生，肝細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)改變，脾臟充血腫大，導(dǎo)致肝內(nèi)和肝外門(mén)靜脈壓力升高血流受阻，食管、胃底等部位出現(xiàn)靜脈曲張。如果在外界刺激下如腹內(nèi)壓增高、進(jìn)食不當(dāng)、情緒波動(dòng)或化學(xué)物質(zhì)等因素刺激時(shí)，曲張部位就會(huì)出現(xiàn)破裂出血，而中、重度靜脈曲張則極易發(fā)生大量出血，病情兇險(xiǎn)，出血量大，病死率高［1］，其治療目標(biāo)是預(yù)防食管胃靜脈曲張出血首次出血、控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血，以降低病死率，快速、有效的止血是搶救成功的關(guān)鍵。因肝硬化患者無(wú)法耐受手術(shù)，內(nèi)鏡下治療的臨床療效已經(jīng)得到臨床廣泛的肯定，但其治療后一方面是會(huì)增加早期再出血發(fā)生率，另一方面患者會(huì)合并并發(fā)癥，且并發(fā)癥比較嚴(yán)重，影響患者的預(yù)后，其治療過(guò)程也會(huì)增加病人痛苦，使患者無(wú)法耐受。因此針對(duì)患者的情況，藥物治療已逐步成為臨床治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法。

近年質(zhì)子泵抑制劑和生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物的應(yīng)用，使藥物治療肝硬化靜脈曲張破裂出血取得了一定的效果［2，3］。生長(zhǎng)抑素能有效降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及門(mén)脈高壓患者曲張靜脈內(nèi)壓及奇靜脈血流量［4］，其作用機(jī)理可能為收縮內(nèi)臟血管，有效降低內(nèi)臟血供，降低肝內(nèi)血管阻力與門(mén)脈高壓，使側(cè)支循環(huán)血流量明顯減少，而同時(shí)對(duì)于循環(huán)動(dòng)脈血壓也無(wú)顯著影響；生長(zhǎng)抑素的另一功效為增加食管下段括約肌的壓力，使食管下端靜脈叢收縮，減少曲張靜脈中的血流，防止胃酸反流入食管，抑制促胃液素、胃酸和胃蛋白酶原的分泌，消除胃酸、胃蛋白酶對(duì)血凝塊的溶解作用，對(duì)止血有協(xié)同作用。從而使生長(zhǎng)抑素既能有效止血，又能防止出血。有研究表明，單獨(dú)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，可以有效地降低出血時(shí)間和出血率，同時(shí)無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生［5］。

奧美拉唑在肝硬化食道靜脈曲張破裂出血時(shí)，可以降低胃內(nèi)胃酸的濃度，抑制胃壁細(xì)胞分泌H＋K＋ATP酶，胃酸無(wú)法反流至食管，其通過(guò)使胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)受阻，可使胃內(nèi)完全達(dá)到無(wú)酸狀態(tài)，作用強(qiáng)且持久，有助于血凝，使血小板凝集后不能溶解，起到止血作用，阻止了氫離子向胃黏膜內(nèi)逆擴(kuò)散造成的胃黏膜進(jìn)一步損害，降低胃酸對(duì)曲張靜脈出血部位的刺激，防止凝血塊脫落，為凝血過(guò)程創(chuàng)造了條件，又使體液與血小板誘導(dǎo)的止血作用得以發(fā)揮。奧美拉唑能明顯抑制胃酸分泌，同時(shí)也減少了胃蛋白酶活性，從而有利于胃黏膜屏障的重建和控制出血。

本組研究表明，奧美拉唑和生長(zhǎng)抑素在減少食道靜脈曲張破裂出血方面，有聯(lián)合協(xié)同作同的止血效果，與單獨(dú)應(yīng)用比較，能夠顯著縮短止血時(shí)間，減少再出血率，同時(shí)減少病死率的發(fā)生，因而聯(lián)合用藥對(duì)肝硬化并上消化道出血患者，明顯減少患者禁食時(shí)間，減少出血和禁食對(duì)胃腸道功能的損害，糾正負(fù)氮平衡并能減少大量上消化道出血誘發(fā)的肝性腦病的發(fā)生率，效果顯著［6，7］。對(duì)于沒(méi)有能夠應(yīng)用胃鏡檢查排除其它原因引發(fā)的出血時(shí)，如胃十二指腸球部出血，奧美拉唑與生長(zhǎng)抑素聯(lián)合應(yīng)用，更能有效地升高胃內(nèi)pH值，實(shí)現(xiàn)止血目的，縮短住院天數(shù)，提高了治療依從性。

［1］ 謝渭芬，曾 欣．食管胃底靜脈曲張出血的防治［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)．消化系疾病分冊(cè)，2004，24（3）：131－134．

［2］ 李 宏．生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療食道靜脈曲張破裂出血的療效［J］．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（16）：137－138．

［3］ 董 輝，陳 武，陳 賀．肝硬化門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)鏡下止血治療新進(jìn)展［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（19）：82－84．

［4］ D Amico C，De Franchis R，Cooperative Study Group．Upper digestive bleeding in cirrhosis［J］．Post－therapeutie outcome and prognostic indicators［J］．Hepatology，2003，38（3）：599－612．

［5］ 欒雙梅，汪望月，張小軍，等．生長(zhǎng)抑素和奧美拉唑聯(lián)合治療肝硬化靜脈曲張破裂出血的效果分析［J］．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2007，16（2）：176－177．

［6］ 葉應(yīng)春．生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的臨床觀(guān)察［J］．中外醫(yī)療，2011，18：10－11．

［7］ 王玉文，趙文會(huì)，高香翠，等．生長(zhǎng)抑素聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血的療效觀(guān)察及護(hù)理［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（15）：1913－1914．