陜西正和醫(yī)院外一科（西安710054） 侯東峰

目前認(rèn)為內(nèi)固定手術(shù)和早期活動是股骨近端骨折（PFF）標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。本組探討DHS、股骨近端解剖鋼板治療股骨近端骨折的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 我院自2009年1月至2011年10月收治的股骨近端骨折患者61例，其中股骨頸基底骨折21例，股骨粗隆間骨折40例。61例患者中，男39例，女22例，年齡31～70歲，平均年齡50．6±19．3歲；根據(jù)Tronzo Evans分類，其中I型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ 型22例，Ⅳ 型21例，逆轉(zhuǎn)子間型6例。受傷原因交通事故傷32例，墜落傷11例，跌傷8例；砸傷10例；其中左側(cè)13例，右側(cè)15例；患者合并有高血壓25例，有糖尿病19例，骨質(zhì)疏松39例，骨量減少19例。對患者的合并癥均已在術(shù)前處理妥當(dāng)。61例患者均于1～7d內(nèi)就診，平均就診時間4±2．3d。所有患者無嚴(yán)重的心、肝、腎等不良反應(yīng)，無手術(shù)禁忌癥。

2 方 法

2．1 DHS組：術(shù)前前后各應(yīng)一致進(jìn)行牽引，采用硬膜外麻醉，患者患肢呈外展20°～30°，取仰臥位，固定于骨科牽引床上。予C臂X線機(jī)監(jiān)視下骨折復(fù)位，達(dá)到解剖復(fù)位。髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，從后緣剝離股外側(cè)肌，將近端、股骨轉(zhuǎn)子充分暴露，置人DHS鋼板，C臂X線機(jī)透視證實位置合適，擰入螺釘固定，不再需要外固定。切口置管負(fù)壓引流。

2．2 股骨近端鎖定鋼板組：牽引與麻醉方式以及體位同DHS組，患者固定于骨科牽引床上。予C臂X線機(jī)下復(fù)位。自大轉(zhuǎn)子頂點順著大腿外側(cè)向下，行縱行切口鈍性分離，切口長約10cm，充分暴露股骨近段．置入解剖型鋼板，先以克氏針將近端固定，在C形臂下透視檢查無誤后擰入螺釘固定。股骨頸頭部與鋼板上端，應(yīng)用拉力螺釘固定，骨折遠(yuǎn)端用皮質(zhì)骨螺釘固定，無需外固定。切口置管負(fù)壓引流。

3 術(shù)后處理

3．1 DHS組：術(shù)后于48h內(nèi)撥除引流管，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。進(jìn)行皮牽引（3～5kg）1周左右，開始小腿肌肉和股四頭肌的鍛煉，防止下肢靜脈形成血栓，與術(shù)后1周開始做髖關(guān)節(jié)活動，4周后開始下床做非負(fù)重運動，等X線片顯示骨愈合時方可負(fù)重運動。

3．2 股骨近端鎖定鋼板組：術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，撥除引流管，X線檢查顯示螺絲釘未進(jìn)入或偏出髖關(guān)節(jié)，骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意。手術(shù)疼痛反應(yīng)減輕后，行主動股四頭肌及腿部肌肉鍛煉，1個月后行膝、髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，3～4個月后扶拐下地，開始負(fù)重訓(xùn)練。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris評分評定術(shù)后療效：優(yōu)：90～100分，臨床癥狀消失，步態(tài)正常；良：80～90分，臨床癥狀基本消失，輕度跛行；可：70～80分，臨床癥狀表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)不明疼痛，無法自已行走，需持拐；＜差：70分，髖關(guān)節(jié)疼痛顯著持續(xù)，無法行走。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，組間應(yīng)用卡方（χ2）檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較：如表1所示，鎖定鋼板組優(yōu)良率為68．8%，DHS組優(yōu)良率為72．4%，兩組總體療效比較，無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組臨床療效比較

2 兩組手術(shù)指征比較：鎖定鋼板組在平均手術(shù)時間、出血量、輸血量方面均少于DHS組，有顯著性差異（P＜0．05）。

表2 兩組手術(shù)時間、出血量、輸血量情況比較

討 論

研究表明［1］，發(fā)生PFF與股骨轉(zhuǎn)子間骨密度、股骨頸直徑及股骨頭直徑有密切相關(guān)性。股骨近段骨密度股骨頸最大，轉(zhuǎn)子區(qū)居于次位，因此股骨頸處的應(yīng)力和應(yīng)變能力最大，股骨頸處和大轉(zhuǎn)子與股骨干相互連接部位發(fā)生骨折的機(jī)率最大，最易被破壞［2］。從客觀原因上考慮，骨質(zhì)疏松癥與患者合并多種心腦血管疾病，均會引發(fā)PFF，因為患者并發(fā)癥較多，年齡較大，免疫力低下，一般均提倡內(nèi)固定治療。近年隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)內(nèi)固定材料的不斷提高，手術(shù)能夠降低病死率，減少畸形愈合及并發(fā)癥的發(fā)生，使內(nèi)固定治療成為可能。

股骨近端解剖鋼板具有操作簡單，療效顯著的特點，其機(jī)動性大可固定點多，對嚴(yán)重粉碎性骨折亦能進(jìn)行早期復(fù)位并達(dá)到良效果，近年已廣泛應(yīng)用于臨床，得到部分醫(yī)生的青睞［3］。股骨近端解剖鋼板有效地防止了髖內(nèi)豁的傾向，固定不易松動十分牢固，并可控制骨折近端的旋轉(zhuǎn)。并且3枚松質(zhì)骨螺釘間有一定的間隙，使股骨頭壞死的可能性降為最小。通過鋼板可堅強(qiáng)固定股骨小轉(zhuǎn)子，將小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)骨塊牢固固定，有效減輕髖內(nèi)翻的發(fā)生［4］。

DHS又稱Richards釘，是治療股骨近端骨折內(nèi)固定方式的常用方法。其作用特點與髖部生物力學(xué)的要求一致，內(nèi)固定牢固。生物力學(xué)研究和臨床應(yīng)用表明該釘具有靜力及動力加壓作用，是目前治療PFF最好的內(nèi)固定物［5］。拉力螺釘可在套筒內(nèi)向外下方滑移，骨折斷端在筒內(nèi)相互作用，將靜力加壓、張力帶和動力加壓三種作用方式結(jié)合起來，促進(jìn)斷端相互靠攏、嵌插，在外力的幫助下促進(jìn)骨折的愈合。DHS置入的鋼板處于負(fù)重線外側(cè)的位置，如果內(nèi)側(cè)缺損會導(dǎo)致加重外側(cè)鋼板的壓力，導(dǎo)致術(shù)后會出現(xiàn)鋼板斷裂、肢體短縮、螺釘切割股骨頭、螺釘松動等并發(fā)癥，因此應(yīng)用手術(shù)致畸率及死亡率均較高［6］。

臨床上對于股骨近端鋼板骨折患者，需要考慮患者的具體骨折部位，以及合并癥情況，本組研究表明鎖定鋼板與DHS組的優(yōu)良率相比較，無顯著性差異（P＞0．05）?？墒菍τ谑中g(shù)指征改善方面，鎖定鋼板組在平均手術(shù)時間、出血量、輸血量方面均少于DHS組（P＜0．05），認(rèn)為鎖定鋼板組用于PFF效果還是優(yōu)于DHS組的。

［1］ 張 揚，雷 偉，吳子祥，等．老年股骨上段標(biāo)本幾何參數(shù)及骨密度與生物力學(xué)性能的相關(guān)性分析［J］．中國骨質(zhì)疏松雜志，2009，15（1）：32－35．

［2］ 朱文藝，王坤正，曾 紅，等．股骨上段骨折風(fēng)險的生物力學(xué)相關(guān)性研究［J］．中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2007，2（1）：20－23．

［3］ 白志強(qiáng)．解剖鋼板與動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（3）：358－359．

［4］ 胡佳美，段宜強(qiáng)，劉日光．解剖鋼板與動力髖螺釘置人治療轉(zhuǎn)子部骨折的比較［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（30）：5875－5880．

［5］ 徐生根，王 馳，徐正發(fā)，等．動力髁螺釘治療股骨粗隆間骨折生物力學(xué)的研究［J］．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，31（1）：67－68．

［6］ 于德富，王 棟，許東偉．股骨粗隆間骨折手術(shù)治療比較（附173例報告）［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（6）：514－515．