陜西省扶風(fēng)縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科（扶風(fēng)722200） 權(quán)海俠 王 瓊 張 文 管麗娟

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（甲減）因起病緩慢，早期缺乏特異性癥狀，易誤診和漏診［1］。特別是對于妊娠婦女，早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。文獻報道，妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率約為2．3%，其中發(fā)展為臨床甲減的風(fēng)險率為2%～5%［2］。甲減孕婦易發(fā)生妊娠期高血壓疾病、糖尿病、貧血、胎盤早剝等并發(fā)癥［2，3］。母親甲減會影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，造成后代神經(jīng)發(fā)育缺陷、智力水平降低，胎兒畸形、死胎［3］。妊娠期間甲減病情很容易加重，對于妊娠合并甲減的孕婦需要增加甲狀腺激素治療的劑量。左旋甲狀腺素片（L－T4）半衰期長，是目前治療妊娠甲減的首選推薦用藥。本研究收集了36例妊娠合并甲減的孕婦，分別觀察了妊娠前、妊娠12周、妊娠24周、妊娠36周及分娩后服用L－T4的劑量變化，從而指導(dǎo)臨床治療。

對象和方法

1 研究對象 我們收集了36例自2008年6月～2011年12月就診于我院內(nèi)分泌科門診，進行L－T4替代治療的妊娠合并甲狀腺功能減退患者。入選患者妊娠前即有甲狀腺疾病史，均經(jīng)L－T4替代治療，且甲狀腺功能維持正常至少半年后懷孕。年齡平均為28．33±2．24歲。病初診斷為臨床甲減的病人占27例，亞臨床甲減者有9例；初產(chǎn)婦有32例，經(jīng)產(chǎn)婦有4例。甲狀腺功能減退的診斷標準是：①甲減：促甲狀腺激素（TSH）升高，血清總 T4（TT4）、游離 T4（FT4）降低。T3和FT3降低。②亞臨床甲減：TSH升高，TT4、FT4正常，T3和FT3正常。排除碘攝入不足及有嚴重心腎疾病的患者。

2 研究方法 本研究回顧性的分析了上述患者妊娠前、妊娠早期（選取孕第12周）、妊娠中期（選取孕第24周）、妊娠晚期（選取孕第36周）及分娩后3個月服用L－T4的劑量變化。留取患者空腹靜脈非抗凝血分離血清，測定TSH、TT4、FT4、TT3、FT3。采用放免分析法。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理分析。對于符合正態(tài)分布的變量用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩兩比較應(yīng)用獨立樣本的t檢驗。以P＜0．05為有統(tǒng)計學(xué)差異 。

結(jié) 果

根據(jù)2007年美國內(nèi)分泌學(xué)會頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺功能異常處理的臨床指南》［4］，妊娠合并甲減的治療目標是控制T1期（妊娠第1～12周）血清TSH＜2．5mIU／L，T2期（妊娠第13～24周）和T3期妊娠第25～40周）血清TSH＜3．0mIU／L。

附表 患者妊娠前和孕期、分娩后每日服用L－T4劑量的變化（±s，μg）

附表 患者妊娠前和孕期、分娩后每日服用L－T4劑量的變化（±s，μg）

妊娠時間分期 L－T4劑量藥物劑量增加百分比（與妊娠前比較，%）P（與妊娠前比較）61．26±20．70孕12周 71．28±21．36 16．36 ＜0．05孕24周 80．33±23．90 31．13 ＜0．05孕36周 91．17±20．24 48．82 ＜0．05分娩后3月 62．38±16．90 1．83 ＞0．05妊娠前

在妊娠4～6周應(yīng)該根據(jù)血清TSH水平及時調(diào)整L－T4的治療劑量。調(diào)整L－T4劑量期間，4周內(nèi)監(jiān)測1次甲功，待甲功調(diào)至穩(wěn)定后，可酌情4～6周復(fù)查1次甲功。服用L－T4應(yīng)與鐵劑、鈣劑等間隔2h以上服用，以免它們形成復(fù)合物影響L－T4的吸收。

如附表示，與妊娠前相比，孕12周、孕24周、孕36周、分娩后3月L－T4劑量增加的百分比分別為16．36%，31．13%，48．82%，1．83%。妊娠各期（T1期、T2期、T3期）L－T4劑量與妊娠前L－T4劑量比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05），分娩后3月與妊娠前L－T4劑量相比較未見明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。至妊娠末期L－T4用量較孕前平均增加了32．10%。

討 論

甲狀腺激素幾乎作用于機體的所有器官和組織，對生長、發(fā)育、代謝、生殖和組織分化等均有影響。妊娠第11周以前，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育主要依賴母體的甲狀腺激素。自11周起，胎兒的下丘腦和垂體開始分泌TSH釋放激素和TSH，甲狀腺開始攝碘。自妊娠12周起，胎兒甲狀腺開始分泌甲狀腺激素，但至妊娠26周，甲狀腺功能才能完全建立。胎兒體內(nèi)的甲狀腺素水平自妊娠18～20周起逐漸增加，至35～37周達到高峰，母體內(nèi)結(jié)合型的T3、T4及TSH不能通過胎盤，在胎兒甲狀腺功能完善前，母體FT4通過胎盤向胎兒的轉(zhuǎn)運對胎兒的發(fā)育很重要。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，甲減孕婦在妊娠早中晚各期服用L－T4的劑量較妊娠前明顯增加，有統(tǒng)計學(xué)差異，這與國內(nèi)某些研究結(jié)果是相符的［6］。但也有些研究報道孕早期與孕前比較，L－T4的劑量無明顯差異，孕中期及孕晚期與孕前比較，L－T4計量的增加有統(tǒng)計學(xué)意義［5，6］。

綜上所述，甲狀腺激素不僅能促進物質(zhì)和能量代謝，還影響機體生長發(fā)育，尤其是對胎兒腦的發(fā)育至關(guān)重要。甲減婦女妊娠期由于機體本身的甲狀腺激素代謝變化及胎兒生長所需，對甲狀腺激素的需要量增加，若不及時補充L－T4，將會對孕婦和胎兒造成不良后果。為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，甲減孕婦妊娠時期需要補充足量的L－T4，隨著妊娠周數(shù)的增加，L－T4的補充劑量隨著增加。

［1］ 王軍林，王長英，李紅釗．原發(fā)性甲狀腺功能減退癥17例誤診分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（7）：933．

［2］ Casey BM，Dashe JS，Wells CE，et al．Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes［J］．Obstet Gynecol，2005，105（2）：239－245．

［3］ Blazer S，Moreh WY，Zccv HRM，et al．Maternal hypothyroidism may affect fetal growth and neonatal thyroid function［J］．Obstet Gynecol，2003，102：232－241．

［4］ 山秀杰，孫中華，韓 晶．甲狀腺功能減退患者妊娠期間甲狀腺激素治療劑量的變化研究［J］．中國婦幼保健，2010，25（27）：3884．

［5］ 王允峰，楊慧霞．妊娠合并甲狀腺功能減低患者的臨床分析 ［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（3）：157．

［6］ 魯 揚．妊娠合并甲狀腺功能減退癥的臨床治療［J］．中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（1）：32．