河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院 （衡水053000）

李 勇 鄭 群 楊紅梅 張穎軒 張慧晶 張俊嶺 李擁軍△

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）成為治療冠心病的重要手段。研究發(fā)現(xiàn)部分患者即使及時(shí)開通梗死相關(guān)血管，心外膜血流恢復(fù)理想的情況下，還是會(huì)出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，導(dǎo)致心肌灌注不足，這些直接與患者左室功能惡化及預(yù)后不良事件相關(guān)。本研究主要觀察阿托伐他汀對(duì)急性心肌梗死患者擇期PCI術(shù)后心肌灌注的影響，為臨床早期預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生提供理論依據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

資料與方法

1 一般資料 選擇2009年11月至2010年12月在我院行擇期PCI治療的急性心肌梗死患者120例，年齡18～75歲，平均45．6±6．4歲，所有患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有一支或一支以上主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥75% ，并首次接受介入治療（PTCA和支架植入）。隨機(jī)分為對(duì)照組（60例）和阿托伐他汀治療組（60例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：有下列情況之一者：①既往曾行PCI者；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40% ；③嚴(yán)重肝功能不全；④存在感染性疾病；⑤近期創(chuàng)傷或手術(shù)；⑥結(jié)締組織疾病和血液系統(tǒng)疾病。兩組患者的一般臨床資料及介入?yún)?shù)比較無顯著差異（P＞0．05），見表1。

2 方 法

2．1 給藥方法：對(duì)照組給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療，阿托伐他汀組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于術(shù)前7d加用阿托伐他汀20mg／次，1次／d。

2．2 校正的TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)（CTFC）：采用Philips H 3000造影機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，采集影像速度為15幀／s，TIMI幀數(shù)方法采用Gibson描述的方法，TIMI幀數(shù)均以30幀／s校正即實(shí)測(cè)幀數(shù)×30／15轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)TIMI計(jì)幀（30s／幀），前降支的幀數(shù)除以1．7得到校正幀數(shù)。冠狀動(dòng)脈病變由2位介入醫(yī)師確定。校正的TIMI幀數(shù)（Corrected TIM Iframecount，CTFC）是一種定量、客觀、簡(jiǎn)單、重復(fù)性好的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流的指標(biāo)，可間接反映心肌組織灌注水平。CTFC的獲得首先計(jì)數(shù)冠脈血管從造影劑開始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)，即TIMI幀數(shù)。在該方法中，著色即計(jì)數(shù)TIMI幀數(shù)的第一幀，應(yīng)符合以下條件：① 造影劑接觸冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁兩側(cè)；② 造影劑以著染血管直徑70%以上的狀態(tài)穩(wěn)定前進(jìn)。最后一幀即造影劑進(jìn)入到遠(yuǎn)端分支血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影，前降支標(biāo)志為其遠(yuǎn)端心尖“八”字胡樣分叉；回旋支為包括病變部位在內(nèi)的最遠(yuǎn)端鈍緣支分支；右冠解剖變異較大，一般選取左室后側(cè)支的第一個(gè)分支。

2．3 冠狀動(dòng)脈血流速度測(cè)定：利用PCI導(dǎo)絲測(cè)定血管實(shí)際長(zhǎng)度（血管遠(yuǎn)端測(cè)量點(diǎn)與CTFC方法中的分支標(biāo)記處相同），結(jié)合TIMI幀數(shù)，通過下列公式計(jì)算冠狀動(dòng)脈血流速度：血流速度（mm／s）＝血管長(zhǎng)度（mm）÷幀數(shù)／30，冠狀動(dòng)脈造影采集速度30幀／s。

2．4 心肌核素顯像分析：采用門控靜息心肌斷層顯像法。兩組均于IRA再通2周時(shí)注射Tc－99行SPECT，由2位以上核醫(yī)學(xué)醫(yī)師閱片，采用雙盲法進(jìn)行半定量分析。對(duì)左室心肌以9個(gè)節(jié)段（心尖部前壁、基底部前壁、前間壁、后間壁、下壁、后壁、后側(cè)壁、前側(cè)壁及心尖）攝取Tc－99的程度進(jìn)行計(jì)分（0分：攝取正常，1分：攝取輕度稀疏，2分：攝取明顯稀疏，3分：無攝?。?jì)算IRA再通后心肌灌注顯像總積分。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用兩組獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般臨床資料及PCI資料比較

結(jié) 果

1 兩組CTFC、冠狀動(dòng)脈血流速度及心肌核素顯像比較，見表2。

阿托伐他汀組校正的TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)、心肌灌注顯像積分明顯低于對(duì)照組，而冠狀動(dòng)脈血流速度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表2 兩組TIMI幀數(shù)、TIMI心肌灌注分級(jí)及心肌核素顯像比較（±s）

表2 兩組TIMI幀數(shù)、TIMI心肌灌注分級(jí)及心肌核素顯像比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，△P＜0．05

心肌灌注顯像積分阿托伐他汀組 60 26．28±5．71△ 151．23±36．7△ 2．0±0．5組 別 n CTFC（幀數(shù)）冠狀動(dòng)脈血流速度（mm／s）△對(duì)照組 60 35．12±6．18 130．82±40．2 3．5±0．6

2 兩組心功能指標(biāo)比較：見表3。阿托伐他汀組的LVEF較對(duì)照組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），左室收縮末期容積（LVEDV），左室舒張末期容積（LVESV）較對(duì)照組明顯減小，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0．05）。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，★P＜0．05

組 別 n LVEF LVEDV（mm）LVESV（mm阿托伐他汀組 60 0．58±0．05★ 56．6±1．4★ 44．7±1．4） ★60 0．41±0．08 63．0±0．8 52．8±2．5對(duì)照組

討 論

PCI成為急性心肌梗死患者開通梗死相關(guān)血管的重要方法。大量研究［1，2］發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者即使及時(shí)開通梗死相關(guān)血管，心外膜血流達(dá)到TIMI3級(jí)，部分患者還是會(huì)出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，導(dǎo)致心肌灌注不足，這些與患者的左心室功能不全及不良事件發(fā)生密切相關(guān)。積極改善心肌灌注成為近年來研究的熱點(diǎn)，尤其對(duì)尚不具備急診PCI條件的醫(yī)院，這些急性心肌梗死者大多接受擇期PCI治療，因此如何改善這些患者的心肌灌注水平顯的尤為重要。

研究［3］認(rèn)為PCI治療過程中，球囊擠壓，斑塊碎片所致的微栓塞、強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)以及斑塊負(fù)荷過重或斑塊不穩(wěn)定等都可導(dǎo)致心肌灌注不足。Costantino等［4］研究發(fā)現(xiàn)心肌灌注不足與微循環(huán)障礙有關(guān)，而微循環(huán)障礙與多種因素有關(guān)包括微栓塞、血管收縮、間質(zhì)水腫及再灌注損傷。國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)，他汀類藥物除具有調(diào)脂作用外，還有諸多有益于心血管疾病的其他作用如松弛血管平滑肌、抗氧化應(yīng)激、抑制血管炎性反應(yīng)及炎性細(xì)胞和血小板粘附于血管內(nèi)皮、抑制血小板聚集及血栓形成、穩(wěn)定斑塊等［5，6］。

本研究中，與對(duì)照組相比，阿托伐他汀組術(shù)后15min其校正的TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，而冠狀動(dòng)脈血流速度顯著高于對(duì)照組，這些結(jié)果證實(shí)阿托伐他汀對(duì)改善心肌灌注水平有一定作用。宮鑫等［7］研究認(rèn)為心肌無復(fù)流現(xiàn)象有隨時(shí)間自身改善的趨勢(shì)，個(gè)體之間存在差異，2周左右趨于穩(wěn)定，因此我們測(cè)定術(shù)后2周心肌灌注顯像積分，結(jié)果表明，阿托伐他汀組心肌灌注顯像積分明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)阿托伐他汀可改善心肌灌注水平。術(shù)后2周阿托伐他汀組LVEF較對(duì)照組顯著增高，LVEDV，LVESV明顯減小，表明阿托伐他汀可通過改善心肌微循環(huán)灌注，抑制心肌重塑，從而改善心功能。

對(duì)于急診PCI，有研究［8～10］表明術(shù)前應(yīng)用他汀類能改善急性心肌梗死患者再灌注后的無復(fù)流，但也有研究［11］認(rèn)為術(shù)前短期應(yīng)用他汀類藥物改善再灌注后的無復(fù)流作用不大。Kim等［9］研究認(rèn)為急診PCI術(shù)前給予大劑量阿托伐他?。?0mg）可改善心肌灌注，但降低心血管事件的發(fā)生不明顯。而對(duì)于擇期PCI患者，術(shù)前他汀類藥物應(yīng)用時(shí)間及不同的劑量對(duì)心肌微循環(huán)灌注、心功能的影響以及是否可降低心血管事件的發(fā)生尚待進(jìn)一步研究。

考參文獻(xiàn)

［1］ Iwakura K，Ito H，Kawano S，et al．Chronic pre－treatment of statins is associated with the reduction of the no－reflow phenomenon in the patients with reperfused acute myocardial infarction［J］．Eur Heart J，2006，27（5）：534－539．

［2］Angeja BG，Gunda M，Murphy SA，et al．TIMI myocardial perfusion grade and ST－segment resolution：association with infarct size as assessed by single photon emission computed tomography imaging［J］．Circulation，2002，105：282–285．

［3］ 陳良俠，崔守信，劉維全．急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后無再流現(xiàn)象的防治［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10（24）：2094．

［4］ Gregg WS，Michael AP，Alexandra JL，et al．Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction［J］．Journal of the A－merican College of Cardiology，2002，39（4）：591－597．

［5］ Wassmann S，F(xiàn)aul A，Hennen B，et al．Rapid effect of 3－h(huán)ydroxy－3－methylglutaryl coenzyme a reductase inhibition on coronary endothelial function［J］．Circ Res，2003，93：e98–103．

［6］ Hinoi T，Matsuo S，Tadehara F，et al．Acute effect of atorvastatin on coronary circulation measured by transthoracic Doppler echocardiography in patients without coronary artery disease by angiography［J］．Am J Cardiol，2005，96：89–91．

［7］ 宮 鑫，楊 軍，方毅民，等．急性心肌梗死急診介入治療后患者心肌灌注的動(dòng)態(tài)演變［J］．中國(guó)循環(huán)雜志，2006，21（4）：257－261．

［8］ 董炳慶，侯 健，方毅民，等．早期應(yīng)用阿托伐他汀對(duì)急性心肌梗死再灌注的影響［J］．臨床心血管病雜志，2006，22（4）：198－200．

［9］ Kim JS，Kim J，Choi D，et al．Efficacy of High－Dose Atorvastatin Loading Before Primary Percutaneous Coronary Intervention in ST－Segment Elevation Myocardial Infarction［J］．J Am Coll Cardiol Intv，2010，3：332–339．

［10］ Feola M，Biggi A，Rolfo F，et al．Atorvastatin improves myocardial perfusion in a patient with hypercholesterolemia and single－vessel coronary disease．Clin［J］．Nucl Med，2006，31：166–167．

［11］ 陳 淼，李虹偉，王永亮，等．阿托伐他汀對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者再灌注后氧自由基的影響［J］．中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2009，17（5）：259－262．