哈爾滿·阿吉汗，阿依古麗·哈里米西，王護(hù)國

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心血管甲狀腺外科，烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院干部保健辦公室，烏魯木齊 830011)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)是由于甲狀旁腺組織本身異常引起甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)自主性分泌過多，血清PTH增高導(dǎo)致腎臟過量地重吸收鈣、排泄磷及合成1,25(OH)2D3,并使骨吸收增加而導(dǎo)致鈣、磷和骨代謝紊亂的一種全身性疾病[1]。本研究旨在提高對該病的認(rèn)識，達(dá)到早期診斷和治療的目的，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 收集2002～2009年新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科診斷為PHPT患者43例。其中男19例，女24例，男、女比例1.00∶1.26；年齡5～76歲，年齡中位數(shù)46歲。均隨訪4～48個月。

1．2方法 回顧性分析43例PHPT患者臨床資料，進(jìn)行描述性統(tǒng)計。

1．3診斷標(biāo)準(zhǔn) 收集患者清晨空腹12 h靜脈血檢測血鈣、血磷、堿性磷酸酶、PTH。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)[2]:血鈣大于3.0 mmol/L,血磷小于0.97 mmol/L,堿性磷酸酶增高；排除風(fēng)濕、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等骨關(guān)節(jié)疾病及因腎功能不全引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、散發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及合并多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的PHPT患者，即擬診為甲狀旁腺功能亢進(jìn)。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為：骨型包含骨痛、病理性骨折、活動受限、身材縮短等表現(xiàn)。腎型包含尿路結(jié)石、尿路感染、血尿、腎功能不全等。腎骨混合型為兼有骨型及腎型表現(xiàn)。高鈣型為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的記憶力下降、失眠;神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的疲乏、四肢酸脹;消化系統(tǒng)的惡心嘔吐、胃納欠佳;循環(huán)系統(tǒng)的心悸、胸悶等。無癥狀型為無任何以上表現(xiàn)[3]。

2 結(jié) 果

2．1病程及類型 43例患者病程為5 d至33年，病程中位數(shù)為4.9年。本資料骨型25例，腎型8例，腎骨混合型8例，高鈣型2例。

2．2實(shí)驗(yàn)室檢查 均行血鈣、磷、PTH、堿性磷酸酶(ALP)等生化檢查。術(shù)前全部病例血鈣值至少一次高于參考值范圍，28例血清磷平均值低于參考值范圍。43例患者確診時的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，見表1。

2．3影像學(xué)檢查

2．3．1骨骼系統(tǒng)檢查 43例患者均行至少一個部位X線片檢查，有明顯骨質(zhì)疏松者8例；單發(fā)或多發(fā)骨折(含陳舊性)9例；7例X線片檢查無明顯骨質(zhì)疏松者行骨密度檢查示骨密度減低、骨礦物質(zhì)含量減少表現(xiàn)。

2．3．2泌尿系統(tǒng)檢查以超聲和立位腹部平片檢出為依據(jù)，43例患者中泌尿系結(jié)石16例，其中5例既往行手術(shù)治療。

表1 43例患者確診時的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2．3．3甲狀旁腺影像學(xué)檢查 43例患者均行B超及甲狀旁腺99mTc-MIBI檢查，B超陰性16例進(jìn)一步行CT檢查，影像學(xué)定位檢查結(jié)果及準(zhǔn)確性比較，見表2。

表2 43例PHPT患者影像學(xué)定位檢查準(zhǔn)確性比較

2．4術(shù)中及術(shù)后情況 43例患者均采用頸部低位弧形切口，其中36例行單純單側(cè)甲狀旁腺瘤切除術(shù)、2例行雙側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)、2例行甲狀旁腺腺癌切除術(shù)聯(lián)合甲狀腺腺體切除術(shù)、3例行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)聯(lián)合甲狀腺次全切除術(shù)。病變腺體分布：左下26例，右下10例，左上5例，右上4例。腺瘤最小0．9 cm×0．8 cm×0．5 cm，最大為6．0 cm×4．5 cm×5．0 cm。術(shù)后病理示：甲狀旁腺腺瘤27例；甲狀旁腺腺瘤并甲狀旁腺瘤樣增生3例；甲狀旁腺瘤樣增生8例；甲狀旁腺腺瘤合并非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例；甲狀腺癌2例。術(shù)后無喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)麻痹病例。術(shù)后血鈣及PTH值水平較術(shù)前有顯著降低。18例出現(xiàn)不同程度低鈣癥狀，給予補(bǔ)充鈣劑治療7 d后低鈣癥狀逐漸消失，血鈣值恢復(fù)正常范圍。術(shù)后第2天測PTH值與術(shù)前PTH比較明顯降低，下降均超過術(shù)前水平的50％。

3 討 論

PHPT在歐美等國家白種人中是常見病,在內(nèi)分泌疾病中居第3位[4]。0.2％～0.5％的歐洲成年人患有此病，女性發(fā)病率為男性的2～3倍[5]。近20年來，中國PHPT發(fā)病率較以前增加了4～5倍，女性發(fā)病率為男性的2～3 倍，原因?yàn)橹袊鴻z查血鈣人群增加，發(fā)現(xiàn)高血鈣診斷PHPT的增多[4]，本資料中男、女比例為1.00∶1.26。

自1925年認(rèn)識PHPT以來,悲嘆、呻吟、結(jié)石、骨病(4S)是本病的典型癥狀[6]。而Rao等[7]報道,歐洲國家從20世紀(jì)40 年代起PHPT出現(xiàn)了兩個趨勢:發(fā)病率顯上升的勢頭；臨床癥狀不明顯或無癥狀者占50％以上或絕大多數(shù)。這與國內(nèi)報道的癥狀型PHPT多見有很大差異。本組骨型58.14％ (25/43)、腎骨型18.60％(8/43)和腎型18.60％(8/43)，表現(xiàn)為癥狀明顯的經(jīng)典的PHPT。

由于PHPT臨床表現(xiàn)多樣性易誤診。周建平等[8]薈萃分析中國1994～2004年文獻(xiàn)報道231例PHPT,被誤診的疾病達(dá)34種，誤診率達(dá)40％～100％ 。本資料患者有1～4家外院就診史,且涉及骨科、泌尿科、內(nèi)分泌科、普外科、腫瘤科、呼吸科、心內(nèi)科、胸外科、中醫(yī)科，誤診率93.02％(40/43)。

PHPT的診斷包括定性和定位診斷。定性診斷依據(jù)血鈣、磷、ALP、PTH 檢查，其中血鈣是主要指標(biāo)，歐美PHPT患病率也是通過血鈣篩查[1]。本組以血鈣和PTH 檢測作為定性診斷。術(shù)前血鈣平均值為(2.95±0.63)mmol/L，范圍為(2.70～4.30)mmol/L，全部病例中血鈣至少一次高于參考值范圍；血PTH平均值(587．30±76．80)pg/mL，范圍87.00～2 700.00 pg/mL。故血鈣升高者應(yīng)進(jìn)一步行PTH檢測排除PHPT。常用的定位診斷方法有B超、99mTc-MIBI及CT。B超作為常規(guī)檢查手段陽性率可達(dá)89％、預(yù)測值可達(dá)98％，但對異位甲狀旁腺診斷不佳。99mTc-MIBI利于發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺，敏感性為94.1％，聯(lián)合B 超檢查可使敏感性提高到98.9％[9]。CT不作為常規(guī)檢查，但利于明確病變與甲狀腺及周圍組織的關(guān)系，并對縱膈的異位甲狀旁腺診斷有獨(dú)特優(yōu)勢。本組病例定性診斷后行定位檢查：B超準(zhǔn)確率62.9％(27/43)；99mTc-MIBI準(zhǔn)確率97.67％(42/43)；CT準(zhǔn)確率93.75％(15/16)。B超、CT和99mTc-MIBI聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率100％。

PHPT的治療包括手術(shù)和藥物治療，切除病變的甲狀旁腺是惟一有效的治療方法,可取得95％～98％的治愈率和較少的并發(fā)癥[10]。無手術(shù)禁忌證者均宜盡早手術(shù)治療。PHPT的術(shù)式與術(shù)前的定位檢查及病理類型相關(guān)。甲狀旁腺腺瘤行單純腺瘤切除；甲狀旁腺增生應(yīng)探查全部腺體行甲狀旁腺次全切除術(shù)；甲狀旁腺癌行甲狀旁腺切除及同側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；定位不明確者行全面探查。由于80％～85％PHPT是單發(fā)甲狀旁腺腺瘤,在準(zhǔn)確的術(shù)前定位下,目前學(xué)者多主張行單側(cè)頸部探查術(shù)。而經(jīng)典的手術(shù)方法雙側(cè)頸部探查術(shù),因手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，僅用于術(shù)前定位不清、旁腺增生、疑有惡變或合并其他頸部疾病者。本研究均采用頸部低位弧形切口，術(shù)中、術(shù)后行病理檢查。27例腺瘤、9例瘤樣增生行單純單側(cè)甲狀旁腺瘤切除術(shù)；2例多發(fā)甲狀旁腺瘤并甲狀旁腺增生行雙側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)；2例甲狀旁腺癌行甲狀旁腺腺癌切除術(shù)聯(lián)合甲狀腺腺體切除術(shù)；3例甲狀旁腺腺瘤合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)聯(lián)合甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)后無喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)麻痹病例。隨訪4～48個月以上,無一例復(fù)發(fā)。故手術(shù)可取得較高的治愈率和較少的并發(fā)癥。

PHPT患者術(shù)后通常會出現(xiàn)暫時性低鈣血癥，如口唇麻木、手足抽搐等；有時血鈣濃度迅速下降造成意外，因而監(jiān)測血鈣變化是圍手術(shù)期的重要內(nèi)容。本組術(shù)后18例出現(xiàn)不同程度低鈣癥狀，給予鈣劑治療7 d后癥狀逐漸消失。長期PHT升高可導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換加速,骨吸收大于骨形成,引起骨丟失增加；可出現(xiàn)骨痛、骨骼畸形和骨折,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本科術(shù)后第2天測定PTH與術(shù)前比較，下降均超過術(shù)前水平的50％。若術(shù)后PHPT的癥狀不緩解,未發(fā)生低鈣血癥,甚至維持高鈣血癥,則提示手術(shù)失敗。術(shù)后復(fù)發(fā)通常因?yàn)楫愇患谞钆韵倩蚨喟l(fā)甲狀旁腺病變未切除所致。另外，手術(shù)時要處理好甲狀旁腺疾病與甲狀腺疾病的關(guān)系、術(shù)后要重視合并的甲狀腺疾病治療。

PHPT臨床表現(xiàn)多樣，易誤診，提高對PHPT早期診斷尤為重要。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，對血鈣異常者應(yīng)進(jìn)一步行血PTH、B超、99mTc-MIBI、CT檢查，提高首診正確性，使PHPT患者得到及時治療，提高其生存質(zhì)量。

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