何如鋼，周青松

(1.重慶市開縣人民醫(yī)院泌尿外科 405400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

目前，前列腺特異性抗原(PSA)和前列腺特異性抗原密度(PSAD)在前列腺癌(Pca)診斷中的地位已得到肯定[1-2]，但在判斷腫瘤惡性程度方面卻鮮有報(bào)道。本研究通過外科手術(shù)切緣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和精囊浸潤相關(guān)數(shù)據(jù)分析來探討PSAD、PSA和Gleason在評估Pca惡性程度及判斷根治術(shù)效果中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2002～2012年本院85例確診為Pca并進(jìn)行Pca根治術(shù)后的患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為Pca患者病例記錄齊全、術(shù)前未接受內(nèi)分泌治療和放療、患者手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師主刀，患者均有病理學(xué)和組織學(xué)檢測，其中必須包括手術(shù)切緣是否有浸潤、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移和精囊是否有浸潤。

1.2方法 分析參數(shù)包括：術(shù)前PSA、PSAD和Gleason評分。術(shù)前PSA及PSAD必須在肛門指檢、經(jīng)直腸超聲檢查之前測定。應(yīng)用羅氏cobas411電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測及由羅氏公司提供的試劑盒測定血中PSA水平(正常PSA值0～4 ng/mL,PSAD<0.15 ng/mL)；PSAD計(jì)算：在膀胱充盈狀態(tài)下經(jīng)腹部使用MHz探頭(日本東芝550A型超聲診斷儀)測量前列腺，測出前列腺長、寬、高值,前列腺體積(V)=長(cm)×寬(cm)×高(cm)×0.52,PSAD=PSA(ng/mL)/V(cm3)；全部手術(shù)標(biāo)本用4％甲醛固定，石蠟包埋后連續(xù)切片行蘇木精-伊紅(HE)染色，由有經(jīng)驗(yàn)的高年資病理醫(yī)師讀片。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況 入組前列腺癌患者85例，年齡55～87歲，平均(65.5±6.2)歲，術(shù)前PSA中位值8.5 ng/mL，平均值為(11.5±8.3)ng/mL，PSAD中位值為0.25 ng/mL，平均值為(0.41±0.43)ng/mL。Gleason評分情況為：2分2例、3分3例、4分5例、5分8例、6分29例、7分30例、8分6例、9分2例。手術(shù)切緣陽性患者有36例(42.4％)，精囊浸潤患者有13例(15.3％)，32例患者未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，53例行清掃術(shù)患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有7例(8.2％)。

2.2PSA、PSAD和Gleason評分與手術(shù)切緣是否有浸潤(PSM)的關(guān)系 PSM陽性者36例，PSA平均值為(12.2±11.6)ng/mL、PSAD平均值為(0.36±0.34)ng/mL、Gleason評分平均值為6.73±0.89；PSM陰性者49例，PSA平均值為(11.5±10.7)ng/mL、PSAD平均值為(0.34±0.40)ng/mL、Gleason評分平均值為6.14±1.51，PSM陽性組的PSAD值明顯高于PSM陰性組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間PSA及Gleason評分平均值雖有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明PSAD對預(yù)測手術(shù)切緣是否有浸潤有重要意義。

2.3PSA、PSAD和Gleason評分與精囊是否有浸潤(SVI)的關(guān)系 SVI陽性組13例，PSA平均值為(19.1±22.8)ng/mL、PSAD平均值為(0.54±0.59)ng/mL、Gleason評分平均值為6.39±0.98；SVI陰性組72例，PSA平均值為(10.8±6.6)ng/mL、PSAD平均值為(0.32±0.32)ng/mL、Gleason評分平均值為6.27±1.32，SVI陽性組的PSA值和PSAD值明顯高于SVI陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明PSA值和PSAD值對預(yù)測精囊是否有浸潤有重要意義，前列腺癌患者PSA值和PSAD值越高，越容易發(fā)生精囊浸潤。

2.4PSA、PSAD和Gleason評分與LNI的關(guān)系 LNI陽性組7例，PSA平均值為(18.5±17.7)ng/mL、PSAD平均值為(0.55±0.67)ng/mL、Gleason評分平均值為6.92±0.98；LNI陰性組46例，PSA平均值為(17.4±10.3)ng/mL、PSAD平均值為(0.33±0.31)ng/mL、Gleason評分平均值為6.71±1.28。LNI陽性組的PSAD值明顯高于LNI陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.5PSA、PSAD和Gleason評分預(yù)測前列腺癌根治術(shù)預(yù)后的曲線下面積 盡管認(rèn)為PSA、PSAD和Gleason評分與前列腺癌手術(shù)切緣陽性、精囊浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，但結(jié)果提示PSA和PSAD對于SVI都有顯著的預(yù)測性、PSA對于PSM及LNI沒有顯著預(yù)測性、Gleason評分對于PSM、SVI及LNI均沒有顯著預(yù)測性，見表1。

表1 PSA、PSAD和Gleason評分預(yù)測前列腺癌根治術(shù)預(yù)后的曲線下面積

GS：Gleason評分。

2.6預(yù)測前列腺癌的惡性程度(PSM、SVI、LNI)PSAD的最優(yōu)截?cái)嘀?PSAD的截?cái)嘀禐?.15 ng/mL時(shí)，針對PSM、SVI、LNI敏感性、特異性、陽性及陰性預(yù)測值，PSAD均高于PSA、GS，見表2。

表2 PSA、PSAD和Gleason評分預(yù)測值(％)

3 討 論

Pca是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)一種常見的惡性腫瘤。國內(nèi)外報(bào)道的發(fā)病率有很大差別，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家。在歐美Pca是位于第2位的腫瘤，病死率僅次于肺癌。但近年來，中國Pca的發(fā)病率也逐年上升，已高居泌尿系腫瘤的第3位，并且發(fā)病年齡也日趨年輕化，臨床上已將其作為老年男性常見惡性腫瘤之一。

目前，臨床上常用于Pca病理特征預(yù)測的量表是Partin表格，主要是通過術(shù)前PSA值、腫瘤臨床分期和Gleason評分來預(yù)測手術(shù)切緣是否有浸潤。很少有報(bào)道PSAD與PSM、SVI、LNI是否具有相關(guān)性,大宗病例研究發(fā)現(xiàn)Pca惡性程度與PSAD呈正相關(guān)[3]。Freedland等[4]研究顯示對于PSM、LNI的預(yù)測，PSAD比PSA更有價(jià)值，若PSAD聯(lián)合Gleason評分比PSA聯(lián)合Gleason評分則更有優(yōu)越性。Sfoungaristos等[5]報(bào)道，在接受Pca根治術(shù)的患者中，PSAD是病理惡化程度預(yù)測指標(biāo)。PSAD有利于確定Pca的侵襲性，也可用于輔助預(yù)測手術(shù)后的療效。江濤和錢孝綱[6]研究了37例Pca患者和107例良性前列腺增生癥患者cPSA/tPSA、PSAD及結(jié)合前列腺特異性抗原密度(cPSAD)，應(yīng)用PSAD能夠在保持較高敏感性的條件下顯著提高對Pca診斷的特異性并可減少不必要的活檢。葉萍等[7]探討前列腺被膜支動脈阻力指數(shù)(RI)與PSAD在Pca診斷中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)前列腺被膜支動脈RI≥0.80時(shí)，診斷Pca的敏感性為82.54％,特異性為72.31％,準(zhǔn)確性77.34％；PSAD>0.30 ng/(mL·cm3)診斷Pca的敏感性為88.89％,特異性為70.77％,準(zhǔn)確性為79.69％。因此，研究者認(rèn)為前列腺被膜支動脈RI 與PSAD 均為診斷Pca的可靠篩查指標(biāo)。鄧曉俊等[2]研究顯示，PSAD的陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值均高于PSA和f/tPSA，PSAD作為診斷指標(biāo)，其診斷的正確性要高于PSA或f/tPSA。對于PSA值介于4～10 ng/mL的中國患者，PSAD是一項(xiàng)優(yōu)于PSA或f/tPSA的預(yù)測Pca的指標(biāo)。

本研究將PSA、Gleason評分與PSAD就預(yù)測潛能做了比較，結(jié)果顯示PSAD對于PSM、SVI及LNI均有顯著預(yù)測性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PSAD能夠用于預(yù)測指導(dǎo)有局部轉(zhuǎn)移的Pca患者能否接受根治性手術(shù)治療。而PSA對部分指標(biāo)顯示出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能是因?yàn)榍傲邢倌[瘤細(xì)胞浸潤生長可增大前列腺體積并影響PSA值,而PSAD可排除前列腺大小對其的影響,所以能較客觀地反映前列腺疾病的性質(zhì)和破壞程度。同時(shí)本研究顯示，PSAD是三者中能較準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤是否已有浸潤轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)指標(biāo)，其具有高靈敏性、高特異性的特點(diǎn)。但臨床中不能用單一指標(biāo)預(yù)測預(yù)后，特別是腫瘤。所以，聯(lián)合應(yīng)用PSA、PSAD和Gleason評分能顯著提高預(yù)測患者Pca病理特征的準(zhǔn)確性，并指導(dǎo)醫(yī)師選擇合理的治療方案，比如保留神經(jīng)的手術(shù)，主要用于低?；蚓植坑薪櫟幕颊?，就需要有高靈敏性且高特異性的指標(biāo)來預(yù)測腫瘤的惡性程度、浸潤范圍，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)決策的制定，因此要發(fā)揮PSAD最大的預(yù)測作用有必要聯(lián)合其他因子，比如PSA、Gleason評分等。

Corcoran等[8]報(bào)道，PSAD對在初始前列腺穿刺活檢和Pca間Gleason評分升級的預(yù)測能力，隨著腫瘤分級的增加而減小，腫瘤分級的增加是由于單位腫瘤體積分泌PSA降低引起的。Chang 等[9]報(bào)道，PSAD與囊外擴(kuò)展(加MRI表現(xiàn))和PSM(加上PSA)有關(guān)，PSAD可能在PSA水平小于10 ng/mL，且經(jīng)歷Pca根治術(shù)的患者術(shù)前的囊外擴(kuò)展和PSM的預(yù)測有價(jià)值。

本研究認(rèn)為，PSAD相比于PSA或Gleason評分對于預(yù)測術(shù)后PSM、SVI、LNI更有優(yōu)越性，同時(shí)也證實(shí)PSAD能夠較準(zhǔn)確地預(yù)測腫瘤惡性程度，并與術(shù)后病理結(jié)果有更高的一致性，另外PSAD也可以指導(dǎo)治療方式的制定和預(yù)測患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率等。

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