葉 琳，吳崇杰，胡 東，熊功友

(江西省九江市第一人民醫(yī)院普外科 332000)

胃癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其病死率占所有惡性腫瘤之首。全世界約有35％的胃癌病例發(fā)生在中國[1]。由于中國并未開展大規(guī)模胃癌篩查項目，胃癌患者確診時多已在進展期，早期胃癌僅為1.5％～4.7％[2]，患者5年生存率相對偏低。臨床實驗證明單獨手術(shù)并不能提高患者生存率，尸檢證實術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移和局控失敗在胃癌患者中較為常見。因此，本研究回顧性分析本院行根治術(shù)的進展期胃癌患者的相關(guān)資料，探討影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2006年1月至2008年12月收入行胃癌根治性切除術(shù)且經(jīng)病理學確診的進展期胃癌患者，共138例，其中男83例，女55例。年齡31～86歲，平均(64.3±9.7)歲。全部患者均經(jīng)過術(shù)后病理證實，全部病例按UICC 1997年胃癌分期標準分期。患者均為未經(jīng)過化療、放療等治療的初診者。患者癥狀時間少于1個月者45例，1～6個月者58例，多于6個月著35例。進展期胃癌按照Bommann分型中Ⅰ期36例、Ⅱ期45例、Ⅲ期27例、Ⅳ期30例。入選患者中排除胃淋巴瘤異己其他惡性腫瘤、非胃癌原因所導致的死亡病例。

1.2研究變量指標 所有患者術(shù)后3年內(nèi)給予隨訪，術(shù)后3年內(nèi)3個月復查1次，隨訪方式以復查、信訪及電話隨訪為主。將患者性別、年齡、腫瘤大小、Bommann分型、組織學分型、TMN分期、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃、血管侵犯、輔助化療等資料納入研究。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，危險因素采用Kaplan-Meier單因素分析法，繪制患者生存曲線圖，比較采用Log-rank檢驗，COX風險比例模型進行多因素預(yù)后分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后生存情況 所有患者術(shù)后均獲得隨訪，術(shù)后1年生存率為84.1％(116/138)，術(shù)后3年生存率為51.4％(71/138)。術(shù)后1年累及復發(fā)率為25.3％(35/138)，術(shù)后3年累及復發(fā)率為66.7％(92/138)。包括局部復發(fā)(吻合口、局部淋巴結(jié)、殘尾)31例，血源性復發(fā)(肝肺轉(zhuǎn)移、腹壁盆腔種植轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)20例，腹膜復發(fā)(盆腔、腹壁轉(zhuǎn)移)41例?；颊咧行g(shù)后并發(fā)膽囊壞疽1例,膽總管損傷膽瘺1例,腹腔感染出血1例,腹腔積液感染1例。

2.2影響術(shù)后生存率的單因素分析 影響術(shù)后生存率的單因素分析中顯示，腫瘤大小、Bommann分型、組織學分型、TMN分期、淋巴結(jié)清掃、血管侵犯、輔助化療等因素為影響患者預(yù)后的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響術(shù)后生存率的單因素分析

2.3影響胃癌根治術(shù)后的預(yù)后多因素COX回歸分析 將腫瘤大小、Bommann分型、組織學分型、TMN分期、淋巴結(jié)清掃、血管侵犯、輔助化療因素等7項指標納入COX回歸分析中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組織學分型、TNM分期、血管侵犯及腫瘤大小為影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

3 討 論

胃癌是中國最為常見的惡性腫瘤之一，在中國的發(fā)病率及死亡率均位列惡性腫瘤的前列。臨床研究認為，根治性手術(shù)治療仍是目前惟一可能完全治愈胃癌的方法[3-4]。然而大量研究表明，單純行根治性手術(shù)對進展期胃癌患者預(yù)后仍然不佳，根治性手術(shù)并非惟一的影響胃癌患者預(yù)后的因素[5]。報道顯示，胃癌患者腫瘤大小、年齡以及臨床分期等均能不同程度的影響胃癌患者的預(yù)后,尋找進展期胃癌根治術(shù)預(yù)后相關(guān)因素，能為臨床治療進展期胃癌提供重要信息，對改善胃癌患者的預(yù)后、預(yù)測手術(shù)療效及提高胃癌根治術(shù)患者生存率均有著重要的意義[6-7]。

本研究對本院收治的138例進展期胃癌患者行胃癌根治術(shù)治療，并于治療后行為期3年隨訪。所有患者均納入隨訪，研究結(jié)果顯示患者術(shù)后1年生存率為84.1％(116/138)，術(shù)后3年生存率為51.4％(71/138)。復發(fā)率方面，所有患者術(shù)后1年累及復發(fā)率為25.3％(35/138)，術(shù)后3年累及復發(fā)率為66.7％(92/138)，復發(fā)包括局部復發(fā)、血源性復發(fā)及腹膜復發(fā)3個方面。隨后對影響術(shù)后生存率的單因素分析中，本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、Bommann分型、組織學分型、TMN分期、淋巴結(jié)清掃、血管侵犯、輔助化療等因素為影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將上述指標導入COX回歸分析中最終發(fā)現(xiàn)組織學分型、TNM分期、血管侵犯及腫瘤大小為影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的獨立危險因素，本組研究結(jié)果表明組織學分型、TNM分期、血管侵犯及腫瘤大小對胃癌根治術(shù)患者的預(yù)后均有較大的影響。

胃癌國際TNM分期是對大量資料分析處理后所制定的，它是以腫瘤浸潤深度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍作為主要的指標，并結(jié)合遠處轉(zhuǎn)移情況，因而能在一定程度上反應(yīng)腫瘤生物學行為[8]。國內(nèi)外多項研究均顯示，TNM分期可決定胃癌患者的預(yù)后，郝世平等[9]對60例接受胃癌根治術(shù)患者術(shù)后相關(guān)因素研究中表明，根治程度、患者年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度及TMN分期是胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后的獨立因素。本研究也發(fā)現(xiàn)，TMN分期中Ⅰ～Ⅱ期患者1、3年生存率分別為93.7％、74.7％，而Ⅲ～Ⅳ期患者1、3年生存率分別為71.1％、20.3％，表明TNM分期可準備判斷進展期胃癌患者的預(yù)后。這可能是腫瘤分期較晚，已侵犯漿膜，從而即使采用根治性手術(shù)切除，癌細胞的擴散機會仍大大的增加。筆者研究認為TNM 分期可以從總體上反映腫瘤的生物學行為特性。分化程度方面，Tajima等[10]報道了低分化型的腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著要高于高分化腫瘤，低分化腫瘤患者預(yù)后相對較差，本組研究中顯示，高分化1、3年生存率分別為92.7％、85.4％，中分化為84.2％、43.9％，而低分化生存率僅為75.0％及27.5％。多因素COX分析結(jié)果顯示組織學分型(P=0.039，危險度=2.952)是術(shù)后的獨立危險因素[11-12]。此外，本研究中發(fā)現(xiàn)當腫瘤大于5 cm,患者術(shù)后生存率顯著下降(P=0.027，危險度=5.364)，腫瘤大小是術(shù)后的獨立危險因素。目前，國內(nèi)外文獻對血管侵犯與進展期胃癌根治術(shù)的預(yù)后相關(guān)性鮮有報道，本研究顯示，伴有血管侵犯的進展期胃癌患者預(yù)后顯著較差(P=0.031，危險度=4.216)，表明當腫瘤累及血管，患者的根治術(shù)后生存率顯著下降。其原因在于血液循環(huán)中的淋巴結(jié)、血行轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，血管侵犯的增加本身也增加了胃癌的術(shù)后轉(zhuǎn)移風險，從而降低患者的預(yù)后。

綜上所述，組織學分型、TNM分期、血管侵犯及腫瘤大小對胃癌根治術(shù)患者的預(yù)后均有較大的影響，建立早期的腫瘤篩查模式為提高患者預(yù)后顯得尤為重要。

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