宋 揚(yáng)，劉 華，盧滿存

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山市工人醫(yī)院耳鼻喉科 063000)

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma,PTL)是起源于甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤，臨床較為罕見，占所有甲狀腺惡性腫瘤的0.6％～5.0％，占所有淋巴瘤的1.0％左右[1]。臨床上PTL患者常先就診于外科，因此對(duì)于外科醫(yī)生來說，如何正確認(rèn)識(shí)外科手術(shù)在PTL診治中的地位是一個(gè)很重要的問題。筆者回顧性分析了本院收治的13例PTL患者，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)這方面的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院1990年1月至2010年12月病理證實(shí)的PTL患者13例。其中男4例，女9例，年齡40～77歲，平均65歲，中位68歲。所有患者均因迅速增大的頸前包塊就診，其中伴有吞咽不暢5例，憋氣感4例，聲音嘶啞4例，腫物疼痛4例，飲水嗆咳1例，另有4名患者除頸部腫物外，無任何不適。按照Ann Arbor分期，其中ⅠE期5例，ⅡE期8例。按照2008年WHO淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，其中彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤9例，黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤3例，Burkitt淋巴瘤1例。除1例為外院活檢后來本院行放化療外，其余12例均為本院初治患者。術(shù)前行頸部B超檢查9例次，行頸部CT檢查8例，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)均有結(jié)節(jié)者6例，右側(cè)結(jié)節(jié)6例，左側(cè)結(jié)節(jié)1例，平均腫瘤最大徑6 cm(2～9 cm)。行甲狀腺同位素掃描(ECT)2例，1例描述為“冷結(jié)節(jié)”，另1例僅發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大，形態(tài)失常，未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)。行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查5例，其中2例考慮為淋巴瘤(1例行穿刺物免疫組化檢查后確診)，另外3例穿刺無法診斷或發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞(1例行穿刺物免疫組化檢查后仍無法確診)。10例患者術(shù)前行甲狀腺功能測(cè)定，其中3例患者提示甲狀腺功能減退(T3、T4降低，TSH升高)，2例患者TSH不同程度升高，其余5例患者甲狀腺功能檢查均正常。這10例患者中，6例還行甲狀腺相關(guān)抗體檢查，3例發(fā)現(xiàn)抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)明顯升高。

1.2方法 所有患者均行手術(shù)，有12例患者進(jìn)一步行全身化療，其中CHOP方案(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松聯(lián)合治療)7例，R-CHOP方案(CHOP聯(lián)合利妥昔單克隆抗體)5例?；熁颊咧杏?例接受放療，平均放療劑量47.1 Gy。另外1例患者僅手術(shù)切除腫瘤而不愿意接受進(jìn)一步治療。標(biāo)本術(shù)中送冰凍切片，術(shù)后石蠟切片聯(lián)合免疫組化進(jìn)行診斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以Kaplan-Meier法計(jì)算全部患者的整體生存率及無瘤生存率，對(duì)于因其他疾病死亡的患者計(jì)入刪失病例。因病例數(shù)較少，其余資料僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 手術(shù)治療的12名患者均常規(guī)送術(shù)中冰凍檢查，其中4例為甲狀腺炎，4例為不除外淋巴瘤，2例為分化差的惡性腫瘤，2例考慮為淋巴瘤，均建議待術(shù)后免疫組化進(jìn)一步證實(shí)及分型。術(shù)后常規(guī)行病理檢查，均確診為淋巴瘤，其中5例患者還發(fā)現(xiàn)伴有橋本氏甲狀腺炎。所有患者均進(jìn)一步行免疫組化檢查進(jìn)行組織學(xué)分型，最終確診彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤9例，黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤3例，Burkitt淋巴瘤1例，見表1。

表1 13例PTL患者的臨床資料

-：表示無數(shù)據(jù)。

2.2生存率 所有患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為50個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為30個(gè)月(10～125個(gè)月)。隨訪期間5例死亡，1例單純手術(shù)治療的患者術(shù)后10個(gè)月死亡；接受手術(shù)聯(lián)合化療的患者中有2例隨訪期間死亡，1例死于淋巴瘤進(jìn)展，另1例死于肺第二原發(fā)癌，生存期分別為30、62個(gè)月；接受手術(shù)聯(lián)合化療及放療的患者中2例隨訪期間死亡，均死于淋巴瘤進(jìn)展，生存期分別為15、28個(gè)月。死亡患者中，包括彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤3例，黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤1例，Burkitt淋巴瘤1例。其余8例尚生存的患者中，3例患者出現(xiàn)縱膈或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直定期行化療，另外5名患者治療計(jì)劃完成后定期隨訪腫瘤無進(jìn)展。全部患者3年整體生存率為66.1％，3年無進(jìn)展生存率為58.7％。

3 討 論

PTL是指原發(fā)于甲狀腺的結(jié)外淋巴瘤，以該部位腫瘤為主要表現(xiàn)而就診，可有或無區(qū)域性淋巴結(jié)受累，一般僅包括Ann Arbor分期的ⅠE期或ⅡE期[2]。本病較罕見，其發(fā)病原因不明，可能與病毒感染或免疫缺陷有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)PTL常合并橋本氏甲狀腺炎，因此很多學(xué)者認(rèn)為其病因可能是由于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或橋本氏病激活B淋巴細(xì)胞分泌自身抗體，導(dǎo)致甲狀腺的淋巴組織增生，繼而發(fā)生惡變的結(jié)果[3-4]。Derringer等[4]報(bào)道PTL合并橋本氏甲狀腺炎的發(fā)生率可高達(dá)93％，而Watanabe等[3]發(fā)現(xiàn)橋本氏甲狀腺炎患者PTL的發(fā)病率是健康人群的近10倍。本組資料中，PTL患者中合并有橋本氏甲狀腺炎占38.5％(5/13)。PTL多見于中老年女性，發(fā)病年齡多為50～80歲，60～69歲為高發(fā)期[5]，本組資料性別及好發(fā)年齡與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符。

PTL是一種異質(zhì)性疾病，其病理類型絕大多數(shù)為B細(xì)胞來源的非霍奇金氏淋巴瘤。在組織學(xué)分型里，最常見的為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，其次為黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤(MALT)，其他組織學(xué)類型如Burkitt淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、霍奇金淋巴瘤均有報(bào)道，但相對(duì)少見[6]。各種組織學(xué)類型中，MALT惡性程度較低，而DLBCL惡性程度較高。

PTL典型臨床表現(xiàn)為短期內(nèi)迅速增大的頸部包塊，這對(duì)臨床診斷有很重要的提示作用，因?yàn)榧谞钕偃轭^狀癌或?yàn)V泡狀癌大多生長(zhǎng)緩慢。由于腫物較大，可壓迫氣管、食管及喉返、喉上神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

PTL術(shù)前確診困難，超聲、CT及同位素掃描均缺乏特異性表現(xiàn)，難以與甲狀腺其他惡性腫瘤尤其是甲狀腺未分化癌鑒別。有文獻(xiàn)認(rèn)為FNAC檢查對(duì)于PTL有較高的診斷價(jià)值[7]，本組病例中有5例術(shù)前曾行FNAC，僅2例提示發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，其余無法診斷或誤診為甲狀腺炎，準(zhǔn)確性為40％(2/5)。筆者認(rèn)為PTL常合并有甲狀腺炎，F(xiàn)NAC所能獲得的組織量較少，如穿刺部位不理想，容易誤診或漏診；即使FNAC成功穿刺到腫瘤主體，僅依靠細(xì)胞學(xué)檢查難以進(jìn)行組織學(xué)分型，對(duì)穿刺組織行免疫組化驗(yàn)查有助于組織學(xué)分型，但也常因?yàn)闃颖玖坎粔蛟斐稍\斷困難，因此FNAC檢查僅能對(duì)PTL的診斷起到提示作用。甲狀腺腫瘤常需要行術(shù)中快速冰凍檢查，但依靠冰凍診斷淋巴瘤常較為困難，本組中初治病例均常規(guī)行術(shù)中冰凍，僅4例診斷或懷疑為淋巴瘤，其他診斷為甲狀腺炎或分化差的癌，準(zhǔn)確性為33.3％(4/12)。因此，如懷疑PTL，手術(shù)活檢聯(lián)合術(shù)后常規(guī)病理及免疫組化檢查是明確診斷的最佳方法。

對(duì)PTL的治療需采用手術(shù)、化療、放療相結(jié)合的綜合治療，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)的作用主要是緩解壓迫及明確診斷[8-9]。對(duì)于伴有嚴(yán)重呼吸、吞咽困難癥狀的患者，可以手術(shù)切除大部分腫瘤以緩解壓迫；對(duì)于無明顯壓迫癥狀的患者，需要嚴(yán)格限制手術(shù)范圍。一味地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍并不能延長(zhǎng)患者生存期，只會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥。因此，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤質(zhì)地較脆，或切面實(shí)性灰白呈魚肉樣，或腫瘤侵犯廣泛而基本無正常的甲狀腺組織時(shí)，手術(shù)醫(yī)師需要結(jié)合術(shù)前檢查及術(shù)中冰凍報(bào)告考慮到甲狀腺淋巴瘤的可能，不應(yīng)盲目地?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍以求切盡腫瘤。

PTL主要為非霍奇金氏B細(xì)胞淋巴瘤，具有高度的放射敏感性和化療敏感性，因此放化療是PTL的主要治療手段。對(duì)于局限于頸部及縱隔的病變，可以采用放療，首次放療照射野主要包括全頸，甲狀腺區(qū)、雙側(cè)鎖骨上下區(qū)或上縱隔。CHOP是經(jīng)典的化療方案，平均周期為6個(gè)療程。對(duì)于CD20陽性的患者，還可以加用分子靶向藥物美羅華(利妥昔單克隆抗體)，該藥聯(lián)合CHOP方案對(duì)于初治、化療抵抗或復(fù)發(fā)的患者均可以獲得較好的療效[8]。長(zhǎng)期化療的患者，需要警惕第二原發(fā)癌的出現(xiàn)，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)淋巴瘤接受化療是導(dǎo)致上呼吸消化道第二原發(fā)癌的危險(xiǎn)因素[9]，本研究中有1例接受化療的患者死于肺第二原發(fā)癌。

PTL接受治療后總的生存率約35％～79％[4]，研究發(fā)現(xiàn)其預(yù)后受多因素影響，包括腫瘤的分期、病理類型、惡性程度、血管侵犯、病變超出甲狀腺與否、上縱隔是否受侵以及治療方式。

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