王健宇

(貴州電力職工醫(yī)院內(nèi)科，貴陽(yáng) 550002)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性肺部炎癥性疾病，主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。BODE指數(shù)是Celli等[1]提出的反映COPD嚴(yán)重程度的綜合性評(píng)分指標(biāo)，包含體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、氣流阻塞程度(airflow obstruction)、呼吸困難(dyspnea)和運(yùn)動(dòng)能力(exercise capacity)。這一評(píng)分方法全面反映了COPD的呼吸和系統(tǒng)性特征。BODE指數(shù)對(duì)COPD死亡危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性高于單純應(yīng)用FEV1[2]。應(yīng)用St George呼吸問(wèn)卷評(píng)價(jià)COPD患者生活質(zhì)量，可多方面反映COPD患者的臨床癥狀、社會(huì)活動(dòng)、日常生活和心理狀態(tài)(如焦慮、抑郁、驚恐)，能比較敏感地反映病情的變化。本研究旨在探討生活質(zhì)量和各種預(yù)測(cè)因素間的相關(guān)性，希望為COPD疾病的防治和評(píng)估提供新視角、新途徑。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2010年3月至2012年3月在貴州電力職工醫(yī)院就診的穩(wěn)定期COPD患者112例，其中，男90例，女22例；年齡48～87歲，平均(70.62±8.35)歲；病程8～43年，平均(21.35±14.68)年；輕度23例，中度65例，重度18例，極重度6例。根據(jù)其病史、查體、肺功能及胸片檢查，診斷、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均參照COPD全球倡議(GOLD)2006版診斷標(biāo)準(zhǔn)。COPD穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微維持4周以上?；颊呷脒x符合以下條件：(1)COPD穩(wěn)定期患者；(2) 能夠在沒(méi)有人幫助的前提下獨(dú)立完成6分鐘步行試驗(yàn)；(3)無(wú)認(rèn)知和精神障礙；(4)無(wú)支氣管擴(kuò)張、活動(dòng)性肺結(jié)核、塵肺、肺癌及其他肺限制性通氣功能障礙的疾??；(5)無(wú)心腦血管、內(nèi)分泌、血液、泌尿、肝腎功能障礙等其他系統(tǒng)的嚴(yán)重慢性疾??；(6)無(wú)合并惡性腫瘤。

1.2方法

1.2.1BODE指數(shù)(the BODE index)評(píng)分 按照Cell等[3]提出的方法計(jì)算，總分0～10。(1)BMI：用體質(zhì)量秤給每一位入選患者測(cè)量身高和體質(zhì)量，測(cè)量身高脫鞋，雙腳并攏，高度與頭水平，讀數(shù)精確到0.5 cm，體質(zhì)量測(cè)量時(shí)要除掉配飾，盡量少衣服，脫鞋，讀數(shù)精確到0.5 kg。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，根據(jù)BODE指數(shù)，BMI>21 kg/m2為0分；BMI≤21為1分。(2)肺功能測(cè)定：用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的Masterscreen IOS型肺功能儀進(jìn)行檢測(cè)，質(zhì)控達(dá)ATS標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)是在吸入沙丁胺醇400 μg，20 min后進(jìn)行，并按要求測(cè)定并記錄第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1％pred)、1秒率(FEV1/FVC)。FEV1≥65％的預(yù)計(jì)值為0分；50％～64％為1分；36％～49％為2分；≤35％為3分。(3)改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(MMRC Dyspnea Scale)[4]：評(píng)價(jià)患者呼吸困難程度，0～1級(jí)為0分，2級(jí)為1分，3級(jí)為2分，4級(jí)為3分。(4)6分鐘步行距離(6MWD) 檢測(cè)是通過(guò)沿著醫(yī)院一條平直長(zhǎng)50 m的道路進(jìn)行，操作規(guī)范符合6MWD試驗(yàn)(the six-minute walk test,6MWT)標(biāo)準(zhǔn)草案[5]。6MWD≥350 m為0分，250～349 m，為1分，150～249 m為2分，≤149 m為3分。

1.2.2圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ) SGRQ有50項(xiàng)，評(píng)分由3個(gè)部分(癥狀、活動(dòng)、影響)和總分組成。評(píng)分方法，(1)癥狀部分：為第一部分分?jǐn)?shù)總和，患者所選的項(xiàng)目為陽(yáng)性選項(xiàng)。(2)活動(dòng)部分：為第二部分3和7問(wèn)題分?jǐn)?shù)的總和?；颊咚x的項(xiàng)目為陽(yáng)性選項(xiàng)。(3)影響部分：為第二部分的1、2、4、5、6、8和10問(wèn)題分?jǐn)?shù)總和?；颊咚x的項(xiàng)目為陽(yáng)性選項(xiàng)。每道問(wèn)題的答案都有特定預(yù)先給出的分?jǐn)?shù)，每一部分的分值之和等于該部分陽(yáng)性選項(xiàng)的得分之和與該部分總預(yù)計(jì)比值的100倍；總分分值等于所有陽(yáng)性選項(xiàng)的得分之和與全部問(wèn)題預(yù)計(jì)比值的100倍。癥狀分、活動(dòng)分、影響分和總分=100×陽(yáng)性加權(quán)總和/總的加權(quán)總和。最大的總的加權(quán)總和為：癥狀分662.5，活動(dòng)分1 209.1，影響分2 117.8，總分3 989.4。分值范圍是從0～100，0代表最好的健康狀況，而100代表最差的健康狀況。采用人工計(jì)算方法。

1.2.3COPD急性加重 急性加重被定義為COPD癥狀加重，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，需要系統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素和(或)抗菌藥物治療，記錄急性加重次數(shù)是通過(guò)患者的自我報(bào)道和患者在兩年期間醫(yī)療記錄的回顧。這段時(shí)期包含了首次進(jìn)行這項(xiàng)研究的前一年和這項(xiàng)研究完成后一年的醫(yī)療記錄和患者自我報(bào)道急性加重的次數(shù)。急性加重的頻率計(jì)算是根據(jù)患者這2年期間急性加重的次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1原始數(shù)據(jù)特征 112例COPD患者的年齡是(70.62±8.35)年，就診的大部分患者是中度COPD患者。患者臨床參數(shù)指標(biāo)基本情況為：BODE總分2.86±2.53、FEV1％pred 62.66±17.08、呼吸困難2.01±0.92、6MWD 344.87±75.4、BMI 22.04±2.62、SGRQ總分47.49±18.32、癥狀49.28±18.46、疾病影響45.30±18.56、活動(dòng)能力48.31±21.03、急性加重頻率3.86±1.90。

2.2相關(guān)性分析 BODE指數(shù)與SGRQ總分、癥狀、活動(dòng)能力和疾病影響呈中等程度的相關(guān)性(P<0.001)。SGRQ問(wèn)卷總分與BODE指數(shù)構(gòu)成要素間除了與體重指數(shù)呈弱相關(guān)，與其余因素都呈中等程度的相關(guān)性(P<0.001)。BODE指數(shù)和SGRQ評(píng)分間的Pearson相關(guān)系數(shù)，見(jiàn)表1、2。

表1 BODE指數(shù)總分值與SGRQ問(wèn)卷的Pearson相關(guān)系數(shù)

表2 SGRQ問(wèn)卷總分值與BODE指數(shù)的Pearson相關(guān)系數(shù)

2.3BODE指數(shù)對(duì)生活質(zhì)量的回歸分析 回歸分析發(fā)現(xiàn)BODE指數(shù)有意義的預(yù)測(cè)了SGRQ總分46.1％的變化(P<0.001)，癥狀31.7％的變化(P<0.001)，疾病影響42.2％的變化(P<0.001)和活動(dòng)能力30.7％的變化(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 BODE指數(shù)對(duì)于SGRQ生活質(zhì)量評(píng)分的線性回歸

β：標(biāo)準(zhǔn)化的回歸系數(shù)值；r2：決定系數(shù)。

2.4BODE指數(shù)聯(lián)合SGRQ問(wèn)卷對(duì)COPD急性加重頻率的回歸分析 發(fā)現(xiàn)兩者與COPD急性加重頻率之間都呈線性關(guān)系且有臨床意義(P<0.001)，并都有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，SGRQ問(wèn)卷有意義的預(yù)測(cè)了COPD急性加重頻率33.2％的變化，而B(niǎo)ODE指數(shù)的決定系數(shù)r2達(dá)81.2％，顯示出較之生活質(zhì)量對(duì)COPD急性加重頻率更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)表4。

表4 BODE指數(shù)和SGRQ生活質(zhì)量對(duì)于COPD急性加重頻率的線性回歸

β：標(biāo)準(zhǔn)化的回歸系數(shù)值；r2：決定系數(shù)。

3 討 論

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo),FEV1％pred構(gòu)成了傳統(tǒng)分級(jí)評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)，并用來(lái)預(yù)測(cè)COPD患者的死亡率，然而FEV1％pred并不能完全反映出與生活質(zhì)量相關(guān)的臨床癥狀，如功能性的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限、情感心境障礙等[6-7]。肺康復(fù)方面的研究發(fā)現(xiàn)雖然干預(yù)治療提高了生活質(zhì)量評(píng)分和運(yùn)動(dòng)耐量，但是FEV1％pred并沒(méi)有改善或改進(jìn)幅度很小，因而FEV1％pred單一評(píng)價(jià)COPD嚴(yán)重性具有局限性[8-9]。Thomas等[10]的研究發(fā)現(xiàn)呼吸困難程度和健康狀況評(píng)分較之FEV1有更準(zhǔn)確的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，因此，雖然FEV1對(duì)COPD患者的各種分級(jí)方式都是重要的和必不可少的，但其他的變量可能提供有用的信息并改進(jìn)對(duì)COPD患者的綜合性評(píng)價(jià)，選取的其他變量應(yīng)當(dāng)單獨(dú)具備COPD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示價(jià)值且容易被測(cè)量[11]。

BODE指數(shù)已作為COPD新的評(píng)價(jià)指標(biāo)，該指數(shù)將反映氣流阻塞的指標(biāo)-FEV1，作為癥狀的指標(biāo)-呼吸困難，反映營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)-BMI,再加上作為運(yùn)動(dòng)耐力的指標(biāo)——6MWD，將這4方面綜合起來(lái)建立一個(gè)多因素分級(jí)系統(tǒng)(BODE)。BODE指數(shù)是一個(gè)綜合性評(píng)分工具，較全面地反映了COPD患者的生活現(xiàn)狀。目前認(rèn)為“BODE”可以比FEV1更好地反映COPD的預(yù)后[12]。

SGRQ問(wèn)卷是一項(xiàng)基于個(gè)人身體健康和生活滿意度的主觀測(cè)試。嚴(yán)重的肺部疾病、合并癥的存在，都會(huì)使患者的日?；顒?dòng)和個(gè)人能力方面受到影響。SGRQ問(wèn)卷的內(nèi)容幾乎涉及了COPD的所有方面，可以通過(guò)測(cè)量更多傳統(tǒng)參數(shù)以感知患者最有代表性的臨床變化。Reda等[13]研究報(bào)道，SGRQ總分能夠貢獻(xiàn)于患者的咳嗽、喘息、MMRC呼吸困難、6MWD以及抑郁、焦慮等合并癥，并發(fā)現(xiàn)健康狀況的測(cè)評(píng)值與疾病急性加重的頻率有較強(qiáng)的相關(guān)性，反映了急性加重對(duì)COPD患者日常生活的影響。通過(guò)綜合性呼吸調(diào)查問(wèn)卷所提供的信息量更為豐富，超過(guò)了BMI、MMRC和運(yùn)動(dòng)耐量所提供信息的總和[14]。

為了對(duì)COPD進(jìn)行更全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，筆者選取了對(duì)COPD患者有識(shí)別能力的BODE指數(shù)和SGRQ生活質(zhì)量問(wèn)卷聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估。研究顯示COPD的嚴(yán)重程度越重，觀察到這些患者的生活質(zhì)量受損也越嚴(yán)重。BODE指數(shù)在臨床上已被證實(shí)能夠提供有關(guān)生存率、肺康復(fù)和住院風(fēng)險(xiǎn)方面的預(yù)示信息[15]，但對(duì)于生活質(zhì)量的影響還不太清楚，因此筆者研究了BODE指數(shù)和生活質(zhì)量之間的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)包含了生理學(xué)參數(shù)和臨床變量的BODE指數(shù)是COPD患者生活質(zhì)量一個(gè)好的預(yù)測(cè)因素。用BODE指數(shù)來(lái)進(jìn)行COPD嚴(yán)重性的評(píng)估能夠更好的相關(guān)于患者自我報(bào)道的癥狀、日?；顒?dòng)能力的受損和反映慢性疾病對(duì)患者生活的影響程度[16]。

然而，反映患者生活質(zhì)量其他的一些方面，如睡眠、疼痛、社會(huì)孤立或情感障礙并不能在BODE指數(shù)對(duì)疾病嚴(yán)重性的劃分中有所體現(xiàn)[17]，因而從一定意義上講BODE指數(shù)也有其局限性，在對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估時(shí)需要聯(lián)合使用類似SGRQ這樣的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具。生活質(zhì)量作為疾病的衡量手段，增加了測(cè)試社會(huì)適應(yīng)能力和健康完好水平，因而是臨床對(duì)COPD患者進(jìn)行分級(jí)的擴(kuò)展和補(bǔ)充。因此臨床上對(duì)COPD患者聯(lián)合應(yīng)用BODE指數(shù)和SGRQ問(wèn)卷具有可行性。

綜上所述，BODE指數(shù)和SGRQ生活質(zhì)量問(wèn)卷之間存在內(nèi)在聯(lián)系，兩者表現(xiàn)出很好的相關(guān)性,BODE指數(shù)還是COPD患者生活質(zhì)量下降一個(gè)好的預(yù)測(cè)因素。BODE指數(shù)和SGRQ問(wèn)卷對(duì)于COPD急性加重都有預(yù)測(cè)價(jià)值，而B(niǎo)ODE指數(shù)較之SGRQ問(wèn)卷對(duì)于疾病急性加重有更好的預(yù)測(cè)性。評(píng)價(jià)COPD患者生理和心理變化，通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用BODE指數(shù)和SGRQ生活質(zhì)量問(wèn)卷，可能提供反映COPD系統(tǒng)性表現(xiàn)更為全面的信息。

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