徐靈莉,鄧本敏,唐 玲,李真華

(重慶市腫瘤研究所內科 400030)

風險管理指對現有和潛在風險的識別、評價和處理，有組織、有系統(tǒng)地以減少風險事件的發(fā)生，使風險事件對患者和醫(yī)院的危害及經濟，以最低成本實現最大安全保護的科學管理方法[1]。隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，惡性腫瘤及糖尿病(DM)的發(fā)病率逐年升高[2]，DM合并惡性腫瘤的患者也日漸增多，二者并存時，互相作用，加重病情，嚴重影響患者生活質量[3]。化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，但化療藥物對胰腺的損傷，造成胰島素分泌減少，加重糖代謝紊亂，增加了并發(fā)癥發(fā)生的風險，嚴重者甚至可引起患者死亡。有報道化療期間并發(fā)DM酮癥酸中毒的病死率可達5％[4]。為保障患者的治療、護理工作的順利進行，2011年2月起本所對此類患者化療期間各個護理環(huán)節(jié)的進行風險評估，對高危風險因素進行多方位的控制和管理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年2月至2011年1月本院收治的87例患者設為對照組(護理風險管理前)；2011年2月至2012年2月收治的109例患者設為觀察組(護理風險管理組)，實施規(guī)范的風險管理策略。兩組DM病程1.0～21.5年，化療方案均根據病情制定，分別為1～6個周期，平均2～5個周期，DM的治療化療前后均使用降糖藥物和飲食控制，其中對照組27例、觀察組32例使用胰島素治療。兩組患者在年齡、性別、病情、血糖控制達標等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 對照組按常規(guī)實施化療方案、進行化療和DM知識宣教，出現化療風險時予以對癥處理；觀察組在原有常規(guī)工作的基礎上，進行化療期間的護理風險管理策略，方法如下。

1.2.1管理環(huán)節(jié)風險控制

1.2.1.1提高管理者的風險意識 作為管理者能夠識別此類患者化療期間的風險，能對其進行分析，判斷出不同患者在不同時期，所面臨的不同風險，有的放矢地進行風險控制與管理，最大限度地降低或避免護理風險的發(fā)生[5-6]。

1.2.1.2建立風險管理流程 組織科室人員討論和制定DM合并惡性腫瘤的化療風險管理流程，即風險識別 → 風險評估→ 風險分析 → 策略實施 → 效果評價，以形成規(guī)范，提高管理效率。

1.2.1.3實行分層風險管理模式 采取“護士長-責任組長-責任護士”的三級分層管理模式，以保障患者的安全。責任護士正確評估患者惡性腫瘤的種類、目前血糖控制情況、化療方案，以及患者掌握化療、DM及腫瘤疾病知識情況等，對存在的風險因素進行分析，采取相應的管理策略。責任組長對責任護士的工作進行檢查指導，督促措施的落實，參加高危患者的護理。護士長進行全面的質量控制與風險管理。

1.2.2護理人員環(huán)節(jié)的風險教育 不但加強腫瘤化療?？浦R培訓，讓護士掌握化療基本知識，正確使用化療藥物，知曉靜脈化療可能出現藥物滲漏、靜脈置管可能出現感染和血栓等風險；還加強了DM專科知識的培訓，讓護士掌握DM的飲食指導、運動注意事項、藥物相關知識、胰島素的正確使用等方法和重要性，學會識別與處理DM的急性并發(fā)癥；更重要的是要加強DM合并惡性腫瘤時化療期間的風險識別、分析處理能力的培訓，鼓勵全員參與管理。

1.2.3患者環(huán)節(jié)的風險管理

1.2.3.1鼓勵患者參與風險管理 國際DM聯盟(IDF)提出了DM綜合治療法，以DM教育為核心[7]。DM教育在DM合并惡性腫瘤患者化療前后則更顯得重要，醫(yī)護人員應告訴患者及家屬注意飲食的規(guī)律、合理的進食時間、品種及數量；胰島素使用的注意事項；血糖監(jiān)測的重要性；如何預防并發(fā)癥及感染等。教會患者識別發(fā)生低血糖反應、DM并發(fā)癥風險時可能出現癥狀和體征，及時通知醫(yī)護人員。條件允許可參加本院的DM健康俱樂部，定期學習DM相關知識，并提供患者之間交流平臺。為患者提供優(yōu)質服務的同時，讓患者與家屬共同承擔護理風險嚴格履行患者/家屬告知與簽約制度。

1.2.3.2加強高危患者的風險控制與管理 (1)易患DM患者：對高齡、葡萄糖耐量異常、原化療方案血糖異常升高、腫瘤肝腎轉移或肝腎功能異常、使用糖皮質激素等的高危患者，化療期間應注意監(jiān)測血糖變化，出現異常時，能及時采取干預措施；(2)已合并DM患者：對血糖控制不佳、治療依從性差、使用影響血糖的化療及非化療藥物、消化道反應明顯、使用胰島素、飲食規(guī)律紊亂等高?；颊?，警惕化療期間出現低血糖、高血糖及DM急癥等，加強患者DM知識的宣教及措施的落實；(3)使用高危藥物患者：化療方案中含有影響血糖代謝的高危藥物，需要重點監(jiān)測患者血糖的變化；使用引起周圍神經病變的化療藥物，重點觀察患者肢端的感覺有無異常，避免接觸過冷、過熱及尖銳的物品，保持皮膚清潔，避免受傷，注意保暖(避免使用熱水袋)，穿寬松柔軟的鞋襪等；鼓勵患者適度活動，預防DM足的發(fā)生；(4)使用強刺激性藥物患者：建立靜脈化療管理規(guī)范，選擇合適的靜脈血管及通路器材，切實落實鋼針零容忍、非刺激性藥物使用套管針且當日穿刺當日拔針、刺激性藥物使用深靜脈通路輸注，加強巡視和觀察，預防藥物外滲。行深靜脈置管患者注意預防、觀察有無導管相關性感染或血栓形成。

1.2.3.3重視患者的心理干預 護理人員正確識別和阻斷負性情緒，避免負性情緒對疾病康復及治療效果的影響。本院成立了心理指導小組：由專業(yè)心理醫(yī)師、社會工作者和醫(yī)護人員構成，從各自專業(yè)角度對患者進行評估和干預，心理評估表按照美國霍普金斯大學James Zabora領導小組制定的心理痛苦溫度計(DT)進行評估。心理、病情變化時隨時評估，并記錄在心理狀態(tài)動態(tài)評估表上，把心理因素風險降至最低。

1.2.3.4科學實施飲食管理 化療期間營養(yǎng)支持和對癥治療是必不可少的，積極進行止吐治療，使患者盡可能地經口攝入營養(yǎng)。食品應多樣化、均衡飲食，如患者進食明顯受影響，可給予靜脈營養(yǎng)，遵醫(yī)囑調整葡萄糖與胰島素比例。根據各項生化檢查指標和患者原有的飲食習慣,制訂出切實可行的個體化飲食方案以盡量避免因飲食誘發(fā)DM及其嚴重并發(fā)癥的可能。

1.2.4化療環(huán)節(jié)的風險評估和處理

1.2.4.1化療前 評估患者血糖控制情況、以往化療方案對血糖的影響及采取的治療方法；患者對化療知識、DM及腫瘤相關宣教知識掌握的程度；制定風險管理策略、積極有效控制血糖是化療順利進行的重要保證。

1.2.4.2化療中 加強巡視，觀察化療藥物對血糖的影響；注意患者消化道反應的情況，評估患者進食情況。嚴密監(jiān)測血糖波動情況，遵醫(yī)囑調整控制血糖的方案，避免發(fā)生較大血糖波動等。

1.2.4.3化療后 監(jiān)測血糖、血常規(guī)及肝腎功能。出現白細胞減少時，加強感染防護措施；貧血患者注意安全宣教、避免跌倒；血小板減少的患者，預防出血，重點囑患者保持情緒穩(wěn)定、保持大便通暢，避免引起顱內壓驟然升高，引起腦血管出血的危險。肝腎功能異常時注意預防低血糖反應?；熀? d內，尤其是化療后即刻最易發(fā)生糖代謝紊亂，應注意監(jiān)測血糖，以防發(fā)生酮癥酸中毒等嚴重并發(fā)癥。對嚴重骨髓抑制、需要防消極行為的患者，在病員一覽表上作好顯著的標記,使全科護士能夠一目了然，有重點地進行預見性的觀察與護理。

1.3觀察指標 以兩組化療期間DM急性并發(fā)癥、化療藥物外滲和患者滿意度作為評價指標。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

實施護理風險管理后，DM合并惡性腫瘤化療患者的DM急性并發(fā)癥發(fā)生情況、化療藥物外滲明顯低于未實施風險護理管理的患者；患者滿意度明顯高于未實施風險護理管理的患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 實驗組與對照組效果評價

3 討 論

據統(tǒng)計，DM合并惡性腫瘤患者的5年生存率僅為30％，而非DM惡性腫瘤患者可達50％以上[8]。因此，良好的血糖控制是提高DM合并惡性腫瘤患者生存率、減少化療期間并發(fā)癥的重要手段之一，由此可見，加強此類患者的護理風險管理尤為重要。

本研究通過從管理環(huán)節(jié)、護理人員環(huán)節(jié)、患者環(huán)節(jié)、化療前中后環(huán)節(jié)、飲食控制和心理評估等多方面加強風險管理和風險控制，對照組DM急性并發(fā)癥發(fā)生13例，其中：低血糖10例，酮癥酸中毒2例、高滲性非酮癥酸中毒1例；3例患者因DM急性并發(fā)癥而中斷或推遲化療方案；觀察組的血糖控制良好，化療期間DM的急性并發(fā)癥發(fā)生率由14.94％下降到4.58％，且并發(fā)癥的病情嚴重程度明顯降低，觀察組5例均為2.1～3.9mmol/L的低血糖反應，因及時發(fā)現，及時得到糾正處理，沒有患者因DM急性并發(fā)癥而中斷或推遲化療方案；通過加強化療前的評估、化療中的巡視、化療后的監(jiān)管，以及認真落實靜脈化療管理規(guī)范，觀察組患者無1例藥物外滲和意外事件發(fā)生，而對照組發(fā)生3例；通過提高管理人員的風險意識、加強護理人員的風險教育、建立風險管理流程及改進管理模式等，為患者提供了安全、優(yōu)質的護理，得到了患者及家屬的好評，患者滿意度由93.7％上升到99.1％。故加強DM合并惡性腫瘤患者的各環(huán)節(jié)的風險管理不僅可以提高護理質量，保障護理安全，還可調動患者的主觀能動性，積極參與風險管理，促進護理關系，具有較好的臨床意義和應用價值，值得推廣使用。但護理風險管理要以護理質量持續(xù)改進做保障，需要全科護士的參與，應做到善于分析、識別、處理DM合并惡性腫瘤患者化療期間可能出現的各類風險問題、發(fā)揮每位護理人員的積極性及聰明才智，不斷完善、改進各項工作制度及流程；還必須對護士進行層級培訓，不斷提高護士?？浦R水平及

操作技能，以提高護理?？谱o理質量來防范護理風險才是關鍵。

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