殷乾清，陳麗萍，劉 峰，鄒安榮，章其鑫，周鴻益，巫 琪

(江西省萍礦總醫(yī)院泌尿外科，江西萍鄉(xiāng) 337000)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石在中國南方地區(qū)發(fā)病率較高，其中輸尿管上段的結(jié)石較為多見，患者常常由于未能及時得到治療而導(dǎo)致重度的腎積水及尿毒癥[1]。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，90％以上的結(jié)石患者采用微創(chuàng)治療取得了良好的結(jié)果，腹腔鏡和經(jīng)皮腎鏡具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，但他們的具體差別國內(nèi)外研究并不多見[2]。本研究對本院收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者分別采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLUL)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺鈥激光碎石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年1月至2010年6月，本院收入的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者57例，其中男42例，女15例。年齡23～67歲，平均(42.3±10.7)歲?；颊呔?jīng)術(shù)前B超、IVU、KUB、CT或者逆行造影等證明為單側(cè)的嵌頓性輸尿管上段的結(jié)石，均為不透X線的結(jié)石，其中左側(cè)38例，右側(cè)19例。兩組患者年齡、性別、側(cè)別、嵌頓時間以及腎積水程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)石大小為1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm ～2.5 cm×1.5 cm×1.2 cm；患者結(jié)石嵌頓的時間為4～16個月，平均8個月?；颊呔橛心I積水，按照B超腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)的分離度將患者分為輕度19例，中度24例，重度14例。其中7例患者術(shù)前曾經(jīng)于外院接受過ESWL的治療，所有入選患者中排除：(1)患側(cè)腎功能受損嚴(yán)重者，腎小球濾過率小于或等于10.0 mL/min，或者血肌酐大于或等于178 μmol/L;(2)輸尿管結(jié)石合并有腎結(jié)石;(3)患者伴隨有未能控制的尿路感染;(4)嚴(yán)重心肺功能不全者;(5)不配合手術(shù)者?；颊吒鶕?jù)手術(shù)方式不同分為RLUL組29例及MPCNL組28例。

1.2方法 (1)MPCNL組：患者全麻下截石位，常規(guī)消毒后經(jīng)膀胱鏡于患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，隨后患者取俯臥位，于12肋下至11肋間的腋后線到肩胛線間的區(qū)域，彩超下穿刺針經(jīng)腎后組中盞進(jìn)入，確定穿刺通道后采用筋膜擴(kuò)張器從F8逐漸擴(kuò)張至F18，輸尿管鏡直視下將輸尿管內(nèi)的結(jié)石行鈥激光碎石，患者術(shù)后常規(guī)留置F7雙J管及相應(yīng)大小腎造瘺管。(2)RLUL組：患者行氣管插管全麻，患側(cè)向上90 °側(cè)臥位，腰部抬高腰橋。于腋后線12肋緣下行約2 cm的一個切口(A點)，用血管鉗鈍性分開肌層，達(dá)腰背筋膜，撐開此筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，右手食指伸入此間隙擴(kuò)張并推開腹膜，并在手指引導(dǎo)下分別在腋前線十二肋下穿刺置入5 mm Trocar(B點)，于腋中線髂嵴上2 cm處穿刺置入10 mm Trocar，(C點)，經(jīng)腋中線Trocar放入監(jiān)視鏡，灌注CO2氣體，維持氣壓在20 cm H2O，其余兩套管置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。依次打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，游離輸尿管上段并找到結(jié)石，固定結(jié)石上方輸尿管，用電凝鉤切開輸尿管，取出結(jié)石。合并息肉及肉芽增生組織可一并切除。置入F7雙J管，縫合輸尿管切口的黏膜肌層，從C點Trocar引入引流管并置于輸尿管切口旁，縫合皮膚。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期兩組患者各項資料對比 圍手術(shù)期兩組患者各項資料對比中顯示，RLUL組手術(shù)時間(71.5±11.6)min與MPCNL組時間(44.2±8.7) min比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RLUL組結(jié)石清除率(93.1％)高于MPCNL組(85.3％)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RLUL組血紅蛋白下降0.43 g/L，MPCNL組下降0.78 g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 圍手術(shù)期兩組患者各項資料對比

2.2術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 術(shù)后對兩組患者術(shù)后高熱、肉眼血尿、輸尿管狹窄以及術(shù)后尿漏對比，并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n)

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石為泌尿外科常見疾病之一，目前輸尿管上段結(jié)石主要治療方法包括ESWL、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石等[3-4]。臨床上多采用ESWL治療，具有安全、有效、損傷較小、非侵入性、無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點，但對一些輸尿管上段體積較大的、停留時間較長的、嵌頓性的結(jié)石治療效果并不理想，即使碎石了也難以排除或者排凈，而且容易形成尿路感染和石階。胡衛(wèi)列等[5]研究認(rèn)為，如若為復(fù)發(fā)的輸尿管上段結(jié)石并不應(yīng)該首選ESWL。因此，對于嵌頓性的輸尿管上段結(jié)石患者需采用其他更為有效的辦法。

嵌頓性結(jié)石指的是在同一部位停留8周以上的結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石指停留于輸尿管的第一狹窄處的結(jié)石，結(jié)石的橫徑一般大于輸尿管的內(nèi)徑，由于嵌頓性結(jié)石的停留時間較長，結(jié)石的慢性刺激容易導(dǎo)致附近管壁形成增生的肉芽組織或者息肉，從而更加不利于結(jié)石的取出[6]。主要癥狀為血尿、腰痛及尿路感染，患者若不及時治療可導(dǎo)致巨大腎積水或腎功能衰竭等病癥[7-8]。本研究采用RLUL和MPCNL對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行治療，探討兩種治療方法的優(yōu)缺點。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡為通過經(jīng)皮腎盂通道對腎盂、腎盞以及輸尿管上段疾病進(jìn)行診治的技術(shù)，MPCNL以其微創(chuàng)、成功率高以及死亡率低逐漸取代開放性手術(shù)而成為輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石的主要治療方法[9]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，MPCNL術(shù)有著極高的結(jié)石清除率且并發(fā)癥產(chǎn)生較低[10]，本研究中在對上段嵌頓性輸尿管結(jié)石的治療中，MPCNL的結(jié)石清除率為85.3％，而且手術(shù)時間較短(44.2±8.7)min，遠(yuǎn)低于RLUL組的(71.5±11.6)min。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡能夠很好地處理嵌頓并伴有炎性息肉的上段輸尿管結(jié)石，由于嵌頓性結(jié)石下常常伴有炎性息肉，使視野受限，而結(jié)石上方顯著擴(kuò)張，如果采用經(jīng)膀胱輸尿管鏡碎石，在進(jìn)鏡以及碎石的過程中稍微沖水使結(jié)石整體或碎的石塊進(jìn)入腎盂或腎盞，就會導(dǎo)致整個手術(shù)的失敗，但如若選擇經(jīng)皮腎入路，上述問題既能完全避免，且建立經(jīng)皮腎入路后鏡體在腎盂內(nèi)操作空間較大，從而使手術(shù)時間顯著降低，而降低了手術(shù)對患者的二次打擊[11]。本研究認(rèn)為，MPCNL具有以下優(yōu)勢：(1)由于腎積水，MPCNL穿刺以及建立通道較為容易，只要從腎臟中上盞進(jìn)針既能進(jìn)入輸尿管上段碎石。(2)結(jié)石取出率較高且能較好地處理同側(cè)腎結(jié)石。(3)MPCNL對腎功能影響小。有學(xué)者認(rèn)為MPCNL手術(shù)不利點在于術(shù)后并發(fā)癥較多，本研究中發(fā)現(xiàn)MPCNL術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后的高熱3例以及肉眼血尿17例，而RLUL組患者中2例術(shù)后高熱、13例肉眼血尿，研究顯示MPCNL術(shù)后并發(fā)癥相對偏高，但與RLUL組對比兩組術(shù)后并發(fā)癥差異并不顯著。此外，由于解剖結(jié)構(gòu)的限制，MPCNL只能對第4腰椎上緣水平上的輸尿管結(jié)石進(jìn)行處理，而對水平以下的結(jié)石并不能窺見。且當(dāng)結(jié)石過大，碎石耗時過長，會造成較大的損失而不利于恢復(fù)。RLUL優(yōu)點在于結(jié)石能夠完整取出，結(jié)石的清除率較高，研究結(jié)果顯示RLUL組的結(jié)石清除率為93.1％，高于MPCNL組的結(jié)石清除率。且RLUL組血紅蛋白下降0.43 g/L，MPCNL組下降0.78 g/L，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此術(shù)式處理較大的結(jié)石時手術(shù)時間并不增加，而且容易發(fā)現(xiàn)結(jié)石病灶，能夠處理輸尿管的中上段結(jié)石，相對適應(yīng)證要廣于MPCNL。雖其結(jié)石清除率高并具有微創(chuàng)的特點，但由于操作空間較小，術(shù)中腹膜、腔血管等有可能造成損傷，本研究認(rèn)為結(jié)石直徑大于1.2 cm的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石為RLUL的最佳治療適應(yīng)證。

總之，對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療，MPCNL和RLUL都具有結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，在復(fù)雜性上輸尿管結(jié)石治療中均有較高的結(jié)石清除率，術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點。兩種術(shù)式

也各有不同，臨床治療時可根據(jù)醫(yī)療條件或者患者的病情作出適當(dāng)?shù)倪x擇。

[1]Nerli RB,Patil SM,Guntaka AK,et al.Flexible ureteroscopy for upper ureteral calculi in children[J].J Endourol，2011，25(4):579-582.

[2]Kumar A,Mohanty NK,Jain M,et al.A prospective randomized comparison between early(<48 hours of onset of colicky pain) versus delayed shockwave lithotripsy for symptomatic upper ureteral calculi:a single center experience[J].J Endourol，2010，24(12):2059-2066.

[3]Singh SK,Pawar DS,Griwan MS,et al.Role of tamsulosin in clearance of upper ureteral calculi after extracorporeal shock wave lithotripsy:a randomized controlled trial[J].Urol J，2011,8(1):14-20.

[4]Skolarikos A,Mitsogiannis H,Deliveliotis C,et al.Indications,prediction of success and methods to improve outcome of shock wave lithotripsy of renal and upper ureteral calculi[J].Arch Ital Urol Androl，2010,82(1):56-63.

[5]胡衛(wèi)列，曹啟友，羅積慎，等.輸尿管結(jié)石ESWL治療失敗后輸尿管鏡下治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(3):219-220.

[6]Skolarikos A,Mitsogiannis H,Deliveliotis C.et al.Indications,prediction of success and methods to improve outcome of shock wave lithotripsy of renal and upper ureteral calculi [J].Arch Ital Urol Androl,2010,82(1):56-63.

[7]Fan T,Xian P,Yang L,et al.Experience and learning curve of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculi[J].J Endourol,2009,23(11):1867-1870.

[8]解忠,于躍平,汪健平,等.孤立腎腎結(jié)石致急性腎功能衰竭16例的處理[J].云南醫(yī)藥,2010,31(3):316.

[9]Ray K.PCNL and staghorn kidney stones[J].Nat Rev Urol,2011,8(3):116.

[10]Chen Y,Zhou Z,Sun W,et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under peritubal local infiltration anesthesia[J].World J Urol,2011,29(6):773-777.

[11]Ferruti M,Paparella S,Cozzi G,et al.Single session cystolitholapaxy and PCNL for encrusted DJ stent with large associated stone burden[J].Urologia,2010,77(4):267-270.