張 昕，何 佳，毛世華，王 健，何 敏，吳慶蓉，張瑞濤，張 煉

(重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院超聲醫(yī)學(xué)研究所 400016)

子宮腺肌癥是育齡期女性的常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)的治療方式主要為子宮切除或藥物治療[1]。手術(shù)切除創(chuàng)傷大，而藥物治療僅能暫時(shí)控制癥狀，且需長(zhǎng)期服藥，不良反應(yīng)較大。因此，探索新的治療方法是十分必要的。

超聲消融，即高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的非侵入性腫瘤治療技術(shù)，目前已用于子宮腺肌癥的治療[2-3]。超聲消融通過(guò)熱效應(yīng)、空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)使靶區(qū)組織發(fā)生凝固性壞死，從而使異位內(nèi)膜失去生長(zhǎng)和出血功能，達(dá)到治療目的[4]。但在臨床上常遇到治療時(shí)間長(zhǎng)，患者耐受差等問(wèn)題。如何安全地提高治療效率，縮短治療時(shí)間是目前面臨的問(wèn)題。已有研究表明，縮宮素能提高HIFU治療子宮肌瘤的效率[5]。本研究擬通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究探討縮宮素在HIFU治療子宮腺肌癥中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年11月至2012年6月，86例于四川省遂寧市中心醫(yī)院、重慶市涪陵中心醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院經(jīng)臨床及磁共振成像(MRI)檢查確診的子宮腺肌癥患者納入本研究。其中四川省遂寧市中心醫(yī)院58例，重慶三峽中心醫(yī)院18例，重慶市涪陵中心醫(yī)院10例。所有患者均自愿接受超聲消融治療，治療前簽署知情同意書(shū)并隨機(jī)分為縮宮素組和對(duì)照組?；颊吣挲g26～52歲，平均(41.1±4.7)歲。兩組患者各基本指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1設(shè)備 采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC200 型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)。

1.2.2治療前準(zhǔn)備 入選病例隨機(jī)進(jìn)入縮宮素組和對(duì)照組。完成相關(guān)術(shù)前常規(guī)檢查，包括盆腔MRI，除外盆腔內(nèi)其他病變。治療前行腸道清潔，常規(guī)備皮、導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管。

1.2.3超聲消融治療 縮宮素組治療前20 min靜脈滴注縮宮素(500 mL 葡萄糖溶液聯(lián)合80 U縮宮素，以40～50滴/分鐘靜脈滴注，即0.32 U/min)；對(duì)照組僅靜脈滴注葡萄糖溶液。治療在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式下進(jìn)行，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼加咪達(dá)唑侖，根據(jù)患者質(zhì)量計(jì)算藥物用量。治療在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行。采用分層治療，從病灶中心以點(diǎn)輻照方式開(kāi)始治療，輻照功率350～400 W，根據(jù)病灶內(nèi)部超聲灰度變化及患者耐受情況調(diào)整治療區(qū)域、治療強(qiáng)度及治療劑量。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)記錄患者生命體征及治療相關(guān)不良反應(yīng)。

1.2.4超聲消融療效評(píng)價(jià) 術(shù)后第2天行增強(qiáng)MRI檢查評(píng)價(jià)消融效果，測(cè)定肌瘤及非灌注區(qū)長(zhǎng)徑(D1)、左右徑(D2)、前后徑(D3)。肌瘤及非灌注區(qū)體積即病灶消融體積采用公式：V=0.523 3×D1×D2×D3。能效因子(EEF)為消融單位體積病灶組織所需的超聲能量，EEF=ηPt/V(J/mm3)，η表示HIFU換能器聚焦系數(shù)，它反映HIFU換能器對(duì)超聲能量匯聚的能力，取η=0.7，P為聲功率(W)，t為輻照總時(shí)間，V為非灌注體積(mm3)。

2 結(jié) 果

2.1縮宮素組和對(duì)照組治療結(jié)果比較 縮宮素組與對(duì)照組比較，治療時(shí)所用輻照功率、治療總劑量、治療時(shí)間、輻照時(shí)間及治療強(qiáng)度(每小時(shí)超聲輻照的時(shí)間)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第2天增強(qiáng)MRI顯示縮宮素組病灶體積消融率為(80.7±11.6)％，對(duì)照組病灶體積消融率為(70.8±16.6)％，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。治療前后MRI對(duì)比(圖1)?？s宮素組EEF為(8.1±9.8)J/mm3，對(duì)照組EEF為(15.7±19.5)J/mm3，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)?？s宮素組消融單位體積所需時(shí)間為(30.0±36.0)s/cm3，對(duì)照組消融單位體積所需時(shí)間為(58.1±72.7)s/cm3，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。

A：治療前MRI T2WI圖像顯示子宮后壁腺肌病灶；B：治療前增強(qiáng)MRI顯示病灶強(qiáng)化明顯；C：治療后MRI T2WI顯示消融范圍，周邊信號(hào)增高；D：治療后增強(qiáng)MRI顯示后壁腺肌病灶無(wú)灌注，消融范圍達(dá)95％。

圖1子宮腺肌病超聲消融治療前、后MRI對(duì)比

2.2縮宮素組與對(duì)照組不良反應(yīng)比較

2.2.1縮宮素相關(guān)不良反應(yīng) 縮宮素組所有患者均未出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、胸悶、胃部不適、顏面潮紅、頭暈、頭痛、焦慮等可能與縮宮素有關(guān)的不良反應(yīng)。

2.2.2縮宮素組與對(duì)照組治療中及治療后相關(guān)不良反應(yīng)比較 兩組間超聲消融治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中及術(shù)后治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(％)]

3 討 論

3.1縮宮素對(duì)超聲消融治療子宮腺肌癥的影響 縮宮素為多肽類(lèi)激素，主要作用是刺激子宮平滑肌收縮，臨床主要用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、控制子宮出血[6]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為縮宮素主要對(duì)孕時(shí)子宮有收縮作用，足月妊娠子宮內(nèi)縮宮素受體含量為正常的幾千倍。Richer等[7]證實(shí)縮宮素受體亦存在于非妊娠子宮，縮宮素在非妊娠時(shí)期也得到了運(yùn)用。孫立群等[8]研究發(fā)現(xiàn)縮宮素使子宮肌瘤和局限性子宮腺肌病病灶內(nèi)出現(xiàn)異型頻譜，表明縮宮素作用于非妊娠子宮肌層使滋養(yǎng)血管發(fā)生了狹窄或痙攣。縮宮素受體在子宮腺肌病灶中明顯高于正常子宮內(nèi)膜[10]?？s宮素與縮宮素受體結(jié)合，可能使子宮肌層收縮[11]，壓迫血管，減少靶區(qū)血流灌注，從而達(dá)到改善聲環(huán)境的目的，使超聲能量更容易沉積，以提高治療效率。本研究結(jié)果表明，兩組患者基本情況、治療功率、治療時(shí)間、輻照時(shí)間、治療劑量及治療強(qiáng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但縮宮素組消融單位體積所需能量和消融單位體積所需時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，病灶體積消融率顯著高于對(duì)照組。HIFU是一種安全有效的治療子宮腺肌癥的方式，治療后癥狀緩解率達(dá)89％[12]。早期研究發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥患者癥狀緩解率及癥狀緩解持續(xù)時(shí)間與病灶消融體積呈線性相關(guān)。因此，縮宮素的使用不僅降低了治療時(shí)間長(zhǎng)及治療劑量大所致皮膚燙傷及靶區(qū)周?chē)Y(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還可以增加病灶體積消融率，從而取得更高癥狀緩解率及更長(zhǎng)癥狀緩解時(shí)間。

3.2縮宮素對(duì)子宮肌瘤與子宮腺肌癥的作用 孫立群等[8]研究已表明縮宮素可使子宮肌瘤和子宮腺肌病灶均出現(xiàn)異型頻譜，而劉政等[13]對(duì)擬行超聲消融治療的118例子宮肌瘤患者，通過(guò)彩色多普勒超聲觀察比較使用縮宮素前后肌瘤血供的差異，發(fā)現(xiàn)非常規(guī)劑量縮宮素可以安全且有效地減少肌瘤的血供。Viero等[5]研究表明，縮宮素能明顯降低超聲消融子宮肌瘤所需的能量，縮短治療時(shí)間。而本研究也表明縮宮素可減少超聲消融治療子宮腺肌癥所需能量?？梢?jiàn)由于縮宮素作用于子宮平滑肌，在超聲消融治療中，對(duì)于子宮肌瘤和子宮腺肌癥的治療效率均有一定的影響。而縮宮素對(duì)于子宮肌瘤和子宮腺肌癥的作用差異有待進(jìn)一步研究。

3.3縮宮素組與對(duì)照組超聲消融治療不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 此前不少學(xué)者研究認(rèn)為靜脈滴注使用縮宮素是比較安全的[14]。非孕子宮的縮宮素受體和雌激素較妊娠子宮少，較大劑量使用縮宮素產(chǎn)生子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。本研究中未出現(xiàn)與縮宮素相關(guān)的嚴(yán)重的不良反應(yīng)。治療時(shí)出現(xiàn)的與超聲消融相關(guān)的不良反應(yīng)經(jīng)調(diào)整輻照時(shí)間、輻照功率、控制治療強(qiáng)度、改變治療區(qū)域后消失或緩解，停止治療后以上反應(yīng)消失；部分患者術(shù)后出現(xiàn)陰道排液，大部分患者7 d內(nèi)陰道排液消失，少部分至治療后第1次月經(jīng)后消失。兩組間比較，以上不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異。表明縮宮素的使用既無(wú)縮宮素本身所致不良反應(yīng)，也未增加超聲消融本身的不良反應(yīng)。

研究表明縮宮素能安全有效提高子宮腺肌癥的消融效率，降低超聲消融子宮腺肌癥病灶所需的超聲能量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

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